針刀治療痛性跟骨骨刺不同入路的臨床療效研究*

沈世英,李昌劍,袁 偉,蕭秋平

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院：1.中醫(yī)科；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；3.骨一科 408400)

跟痛癥最常見的病因有跟骨骨刺、跟腱滑囊炎、跖筋膜炎等。跟骨骨刺是其常見的病因之一，其足側(cè)位X線片常見跟骨結(jié)節(jié)部有大小不等的骨刺[1]。但跟骨骨刺程度與跟痛程度并不呈正相關(guān)。痛性跟骨骨刺是臨床中的多發(fā)病和常見病，其在中老年人群中有著很高的發(fā)病率，屬于中醫(yī)“痹癥”“骨痹”范疇。其病理主要為跟骨周圍軟組織退變、跖腱膜牽拉力度過大、跟骨慢性骨關(guān)節(jié)炎等。目前該病常采用局部注射類固醇激素治療、針刀治療[2]、水針刀治療[3]、針刀配合封閉治療[4]、中藥熏洗配合針刀治療[5]、針刀配合手法治療[6]、透視下針刀治療[7]、關(guān)節(jié)鏡下骨刺切除術(shù)治療[8-10]、關(guān)節(jié)鏡下骨刺切除跟骨鉆孔減壓[11]等治療；其針刀治療痛性跟痛癥已有明確療效，方便實用，費(fèi)用相對較低，臨床多有采用；臨床中其進(jìn)針點多采用足底壓痛點[12]，即為足底跟骨結(jié)節(jié)前緣偏內(nèi)側(cè)處；亦有少數(shù)采用足跟內(nèi)側(cè)進(jìn)針[13]。經(jīng)臨床觀察，足底進(jìn)針點治療后，患者足底因皮膚角質(zhì)層、脂肪墊、滑囊受損，術(shù)后48 h內(nèi)足底疼痛感加重；結(jié)合骨外科跟骨骨刺手術(shù)入路[14]，本研究用內(nèi)踝下赤白肉際線跟骨結(jié)節(jié)前緣處進(jìn)針，術(shù)后觀察統(tǒng)計24 h、48 h和7 d的VAS疼痛評分及治療7 d后的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2020年2月在本院治療的跟骨骨刺患者，其中男34例，女39例；年齡37～66歲；久站立位工作人員24例，駕駛員9例，其他職業(yè)40例；病程7～36 d，平均(17.4±4.32)d；疼痛評分采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)[15]，術(shù)前疼痛評分在3～7分。采用隨機(jī)分組法將患者分為治療組(37例)和對照組(36例)；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實用骨科學(xué)第4版》中跟痛癥診斷者；(2)符合痛性跟骨骨刺引起的跟痛癥診斷者，而非跖筋膜炎或脂肪墊炎所導(dǎo)致的跟痛癥[1]；(3)臨床表現(xiàn)以足底跟部疼痛，壓痛明顯，休息后緩解；(4)X線片檢查可見：跟骨結(jié)節(jié)前緣骨刺形成；(5)近2個月內(nèi)無足踝部外傷史；(6)非糖尿病引起足部感覺異常；(7)非腰椎間盤突出癥所導(dǎo)致的足跟疼痛；(8)可積極配合研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)者；(9)簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦、肺、腎和內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并血液制品過敏史或針刀禁忌證者；(4)合并足部創(chuàng)傷、皮膚疾病、感染、潰瘍者；(5)患精神類疾病者。

1.2 治療方法

取患者俯臥位，足跟朝上，踝部墊枕。根據(jù)跟骨側(cè)位X線片，標(biāo)出骨刺的位置。兩組均采局部注射聯(lián)合跟骨結(jié)節(jié)處跖筋膜針刀松解術(shù)，48 h內(nèi)進(jìn)針處保持無菌干燥；囑患者近2周穿帶后跟軟底運(yùn)動鞋，其后跟高度約1 cm[16]。

1.2.1治療組

(1)局部注射：以內(nèi)踝尖向后下2～4 cm處，赤白肉交界線跟骨結(jié)節(jié)前緣處定點，局部皮膚常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，用曲安奈德10 mg和2%利多卡因2 mL在骨刺周圍進(jìn)行浸潤注射。(2)針刀治療：采用漢章Ⅰ型針刀(0.5 mm×60.0 mm)，刀口沿跖腱膜下方跟骨骨刺方向，刀體與皮膚呈 90°，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、脂肪層到達(dá)跖腱膜下方，于此刀口旋轉(zhuǎn)90°橫向松解 3～4 刀，再旋轉(zhuǎn)90°縱向松解1～3刀后出針。針眼用無菌紗布壓迫兩分鐘后包扎。(3)手法松解：操作者一手使患足背伸約40°，同時另一手拇指向足背方向推壓松解足弓部跖長韌帶和跖腱膜，充分松解 2～3 次。

1.2.2對照組

(1)局部注射：于足底壓痛最明顯處即跟骨骨刺的尖部或足底筋膜張力最大處定點，局部皮膚常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，用曲安奈德10 mg和2%利多卡因2 mL在骨刺頂端及周圍注射。(2)針刀治療:采用漢章Ⅰ型針刀(0.5 mm×60.0 mm)，針刀沿原針眼與足跟皮膚呈90°進(jìn)刀，刀口線和足縱軸平行，針刀緩慢進(jìn)入組織深部達(dá)骨刺尖部，先做縱行疏通2～3刀，再旋轉(zhuǎn)90°垂直足縱軸橫行切開松解，點狀切斷跖腱膜和跖長韌帶3～4刀即可；針眼用無菌紗布壓迫兩分鐘后包扎。(3)手法松解：操作者一手使患足過度背伸，同時另一手拇指向足背方向推壓足弓部高張力的跖長韌帶和跖腱膜，推壓 2～3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療7 d后有效率和治療后24 h、48 h及7 d治療后疼痛評分，采用VAS評分，比較治療前后VAS疼痛評分。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2012版國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編纂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評估。治愈：治療后足跟無疼痛，行走功能正常；顯效：治療后足跟輕度疼痛和壓痛，行走功能不受影響；好轉(zhuǎn)：治療后足跟壓痛和行走痛緩解，疼痛評分較前降低；無效：治療后足跟痛緩解不明顯，行走疼痛，疼痛評分無改善[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組治療后，疼痛評分均有顯著降低，治療后24 h和48 h治療組VAS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1；治療后7 d兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組治療后不同時間點的VAS比較分)

表2 兩組患者治療7 d后臨床療效對比[n(%)]

3 討 論

隨著現(xiàn)代化社會的建設(shè)，生活節(jié)奏的加快，跟痛癥的發(fā)病有逐漸年輕化趨勢，長期站立、頻繁行走等工作因素引起足負(fù)荷增加，再加現(xiàn)代人多穿不符合人體足部力學(xué)結(jié)構(gòu)的鞋子，導(dǎo)致足底跖筋膜勞損概率增加。另外，肥胖、長期久坐、體育鍛煉減少、生理退化等均可形成骨刺和導(dǎo)致跖筋膜慢性勞損，從而可導(dǎo)致足底跖筋膜張力和應(yīng)力線的異常[17]，足底跖筋膜彈性降低甚至骨化，局部無菌性炎癥滲出增加、局部增生、筋膜內(nèi)張力增高壓迫血管神經(jīng)束，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，足弓與跖筋膜形成人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)，當(dāng)行走或站立時，跖筋膜及足底長韌帶對跟骨骨膜的牽拉力量增大，當(dāng)足跟下筋膜、脂肪墊、滑囊因長時間勞損，出現(xiàn)充血水腫時，容易發(fā)生粘連、骨膜增生，加上跖筋膜對跟骨的牽拉，更易促進(jìn)跟骨骨刺形成，刺激神經(jīng)、血管產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。

臨床中治療跟骨骨刺廣泛運(yùn)用針刀松解跖筋膜聯(lián)合局部注射甾體類抗炎藥的方法；該方法治療痛性跟骨骨刺有明確療效。術(shù)后手法松解足底跖筋膜，配合后期軟底運(yùn)動鞋治療痛性跟骨骨刺；更能有效地舒緩足底筋膜的張力，調(diào)整筋膜活性和生物力學(xué)平衡性，有利于疼痛的治療和足底筋膜疾病的康復(fù)治療。針刀療法臨床療效顯著且持久，并且具有簡單易操作、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、易臨床推廣等優(yōu)點。

目前，針刀治療跟骨骨刺多采用足底跟骨結(jié)節(jié)前緣偏內(nèi)側(cè)進(jìn)針。本研究采用內(nèi)踝下跟骨骨刺骨科手術(shù)治療入路，即內(nèi)踝后下赤白肉際線跟骨結(jié)節(jié)前緣處進(jìn)針，治療后48 h內(nèi)的疼痛評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)進(jìn)針入路，主要考慮足底皮膚、脂肪墊和滑囊的特殊性。兩種進(jìn)針方式均與足底跖筋膜垂直，均能充分地松解足底跖筋膜，側(cè)方入路更能分層松解筋膜，部分復(fù)雜病例更能細(xì)致入微的操作。足底處皮膚相對于其他區(qū)域皮膚而言，其皮膚角質(zhì)層厚，直接穿刺會導(dǎo)致劇烈疼痛和局部恢復(fù)較慢，且容易損傷肌腱，病程修復(fù)時間較長。從而導(dǎo)致足底疼痛時間延長，增加了患者的痛苦，降低了其就醫(yī)體驗感。而采用內(nèi)側(cè)進(jìn)針恰能避開此缺點，松解的是肌腱下方，不損傷肌腱，其創(chuàng)傷更小，利于修復(fù)，不易感染，可有效地減輕患者的痛苦，提高醫(yī)療質(zhì)量安全。

本研究中，兩組均有2例患者療效較差，該類患者后續(xù)入住骨科住院，行關(guān)節(jié)鏡下骨刺切除和筋膜松解術(shù)后治愈。針刀治療痛性跟骨骨刺相對于關(guān)節(jié)鏡下治療，針刀治療更便捷、微創(chuàng)、費(fèi)用低、治療周期短，門診可行。關(guān)節(jié)鏡治療更徹底，療效更確切，但需住院治療，費(fèi)用相對較高，治療時間長。

綜上所述，針刀結(jié)合局部注射治療痛性跟骨骨刺是臨床中安全有效、費(fèi)用低且最便捷、最優(yōu)化的治療方式，目前多有報道[19-21]；其內(nèi)踝下赤白肉際線跟骨結(jié)節(jié)前緣處進(jìn)針更能及時有效減輕患者痛苦，縮短病程，提升患者就醫(yī)體驗，可于臨床工作中推廣運(yùn)用。