冠狀動脈內(nèi)逆向與正向溶栓在STEMI患者中的療效觀察*

林燕仔，張玉卓△，李天發(fā)，凌學(xué)斌，唐利龍，王折尊

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科；2.老年病內(nèi)科，?？?570100)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)近年來已成為世界各國中老年人主要的死亡原因之一[1]。急性STEMI患者的治療原則是及時行再灌注治療，重開梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)有效的心肌組織灌注，抑制梗死灶擴(kuò)大，挽救缺血心肌[2]。盡管心肌梗死再通后可將心外膜血流恢復(fù)至心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流分級(TIMI)3級，但需要迫切解決心肌微循環(huán)灌注恢復(fù)，這與預(yù)后及不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)[3]。在置管過程中，不適當(dāng)?shù)难ㄌ幚砗椭苯又踩胫Ъ芤驯蛔C實會導(dǎo)致遠(yuǎn)端殘余血栓栓塞，從而引起冠狀動脈微血管循環(huán)和心肌細(xì)胞第二次受損[4]。在臨床實踐中，冠狀動脈內(nèi)溶栓已被證明是應(yīng)對殘余血栓的有效方法,是經(jīng)指引導(dǎo)管向冠狀動脈內(nèi)注射溶栓劑而達(dá)到順血流方向溶解血栓的方式，即冠狀動脈內(nèi)正向溶栓[5]。近年來，冠狀動脈內(nèi)逆向精確溶栓已成為一種新的溶栓手段，其特點是經(jīng)微導(dǎo)管在血栓尾部開始注射溶栓劑，以形成逆血流方向(從血栓尾部至頭部)[6]。這兩種溶栓方式是處理冠狀動脈內(nèi)殘余血栓的兩種可能的方法，然而，它們對心肌灌注、無復(fù)流發(fā)生率及預(yù)后等的影響目前尚無定論。本研究評估了逆向精確溶栓和傳統(tǒng)冠狀動脈內(nèi)溶栓對急性STEMI患者行直接PCI術(shù)中應(yīng)用的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月至2020年2月本院診斷急性STEMI并行直接PCI治療的患者101例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=51)和對照組(n=50)。本研究為單中心的前瞻性隨機(jī)對照研究，并獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)(HYLL-2020-017)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性STEMI診斷符合2013年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)STEMI管理指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)急診冠狀動脈造影證實至少一支主要冠狀動脈為急性完全閉塞，靶血管直徑≥2.5 mm，且經(jīng)硝酸甘油處理排除痙攣所致的急性閉塞；(3)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤18歲或≥80歲者；(2)有嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)冠狀動脈造影提示，罪犯血管TIMI3級血流且無血栓影像表現(xiàn)著；(4)可疑主動脈夾層者；(5)已經(jīng)靜脈溶栓治療者；(5)存在溶栓禁忌證，如有活動性出血，近10 d內(nèi)做過手術(shù)、活檢、外傷或流產(chǎn)等，難以控制的高血壓，左室肥厚，糖尿病視網(wǎng)膜病變等。

1.2 治療方法

兩組患者即刻給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg，送至導(dǎo)管室，經(jīng)橈動脈或股動脈途徑行冠狀動脈造影檢查，確定梗死相關(guān)動脈(IRA)。對照組PCI術(shù)中在球囊擴(kuò)張病變血管后，經(jīng)指引導(dǎo)管向梗死動脈內(nèi)注入注射用尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10920038，規(guī)格：25萬U/支)100萬U，之后重復(fù)造影，然后行常規(guī)PCI。觀察組將導(dǎo)絲經(jīng)過閉塞處至閉塞血管遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至閉塞段以遠(yuǎn)1～2 cm處，將重組人尿激酶(10萬IU)稀釋至0.9%生理鹽水15 mL+造影劑5 mL共計20 mL液體中，經(jīng)微導(dǎo)管注射至閉塞段以遠(yuǎn)1～2 cm，緩慢推注尿激酶并逐步后撤，同時經(jīng)指引導(dǎo)管注射造影劑觀察血栓溶解及血流恢復(fù)情況，直至微導(dǎo)管頭端離開閉塞部近端，撤出微導(dǎo)管，再行常規(guī)PCI。根據(jù)造影結(jié)果決定尿激酶具體用量，溶栓總時間不超過10 min。兩組患者治療后均應(yīng)用阿司匹林腸溶片100 mg/d，替格瑞洛180 mg /d或氯吡格雷75 mg/d，每12小時1次低分子肝素4 000 U應(yīng)用1周。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者術(shù)后即刻的靶血管灌注及心肌組織灌注水平，主要評價指標(biāo)為靶血管TIMI血流分級、TMPG分級、2 h ST段回降率(STR)。TIMI血流分級：0級為閉塞血管遠(yuǎn)端未見前向血流灌注，無造影劑充盈；1級為病變遠(yuǎn)端血管可見前向血流灌注，但造影劑僅部分充盈；2級為經(jīng)過3個以上心動周期后，病變血管遠(yuǎn)端可完全充盈，但充盈速度較慢、消散慢；3級為造影劑在3個心動周期內(nèi)科徹底充盈遠(yuǎn)端血管，充盈迅速，消散正常。TMPG分級：0級為梗死相關(guān)動脈支配區(qū)域無心肌水平灌注，無造影劑染色；1級為梗死相關(guān)動脈供血區(qū)域心肌造影劑充盈緩慢，出現(xiàn)輕度毛玻璃樣改變，但30 s后局部仍滯留有造影劑；2級為梗死相關(guān)動脈供血區(qū)域心肌造影劑緩慢充盈和清楚，出現(xiàn)典型的毛玻璃樣改變，但3個心動周期內(nèi)不被排空；3級為正常的心肌灌注，梗死相關(guān)動脈供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色，且在3個心動周期內(nèi)迅速排空。ST段回降率(STR)：PCI術(shù)前及術(shù)后2 h行12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析，STR=(介入治療前心電圖ST段抬高的總和-介入治療后2 h心電圖ST段抬高的總和)/介入治療前心電圖ST段抬高的總和×100%，STR≥50%判定為完全回落，<50%判定為部分或無回落。

對比兩組患者住院期間LVEDD、LVESD、LVEF、無復(fù)流發(fā)生率、再灌注心律失常、竇性心動過緩、心室顫動、嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率、住院時間。

隨訪30 d，比較兩組患者隨訪期間主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率，包括心源性死亡、非致死性再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運重建、嚴(yán)重心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病時間、高危因素(高血壓病史、糖尿病病史、高血脂、吸煙史、既往PCI/CABG)、Killip分級≥2級、罪犯血管構(gòu)成比、冠狀動脈病變特點構(gòu)成比等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者血管灌注及心肌灌注水平比較

觀察組TIMI血流3級比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但TIMI血流2級和血流0/1級兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后TMPG≥2級比例和2 h心電圖ST段回落≥50%比例顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血管灌注及心肌灌注水平比較[n(%)]

2.3 兩組患者住院期間其他觀察參數(shù)比較

觀察組LVEDD和LVESD顯著低于對照組，LVEF顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組無復(fù)流發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者再灌注心律失常、竇性心動過緩、室性早搏、室性心動過速、心室顫動及嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組住院時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院期間其他觀察參數(shù)比較

2.4 兩組患者30 d隨訪MACE發(fā)生率比較

隨訪30 d，所有患者均獲得隨訪。兩組患者均無發(fā)生心源性死亡、非致死性再發(fā)心肌梗死和靶血管再次血運重建。觀察組不穩(wěn)定心絞痛和嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者30 d隨訪MACE發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

急性冠狀動脈血栓形成繼發(fā)于不穩(wěn)定的內(nèi)皮斑塊破裂、潰瘍和侵蝕，是急性STEMI的關(guān)鍵病理生理過程。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料，冠狀動脈內(nèi)高血栓相當(dāng)常見，在PCI術(shù)前須對血栓負(fù)荷采取相應(yīng)的處理手段[8]。靜脈溶栓、血栓抽吸及冠狀動脈內(nèi)溶栓是目前行之有效的開通方法。但這些方法仍存在一些局限性，增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，血管開通率為50%～70%[9]。血栓抽吸易導(dǎo)致操作過程中的碎裂小斑塊或小血栓流入遠(yuǎn)端形成微栓塞，同時負(fù)壓抽吸會對血管內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂及功能失調(diào)[10]。傳統(tǒng)冠狀動脈內(nèi)溶栓(即冠狀動脈內(nèi)正向溶栓)是直接將溶栓劑注入梗死動脈內(nèi)，取得了較好的溶栓和改善血流灌注的效果[11]。近年來，田進(jìn)文等[6]報道了逆向精確溶栓治療策略。在直接PCI術(shù)中，采用冠狀動脈內(nèi)經(jīng)微導(dǎo)管注射溶栓劑，可顯著降低無復(fù)流的發(fā)生率[12]。但目前對于逆向精確溶栓和冠狀動脈內(nèi)溶栓對于血管灌注、心肌灌注及預(yù)后少有研究。

本研究中，患者均成功完成逆向精確溶栓或冠狀動脈內(nèi)溶栓治療，并成功進(jìn)行直接PCI術(shù)，觀察組患者在術(shù)后冠狀動脈血流達(dá)TIMI血流分級3級、心肌組織灌注恢復(fù)TMPG≥2級及術(shù)后2 h STR≥50%的患者百分比顯著高于對照組，提示逆向精確溶栓與冠狀動脈內(nèi)溶栓相比在改善血流灌注、心肌組織灌注上具有更好的效果。逆向精確溶栓患者術(shù)后TIMI血流分級3級所占百分比(98.04%)與農(nóng)京國等[12](98.30%)和郭自同等[13](97.80%)報道的比例接近；2 h STR≥50%的患者百分比(72.55%)高于農(nóng)京國等[12](65.00%)和郭自同等[13]報道的比例(65.20%)。住院期間觀察組LVEDD、LVESD、LVEF、無復(fù)流發(fā)生率和住院時間均顯著優(yōu)于對照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，提示逆向精確溶栓與冠狀動脈內(nèi)溶栓相比能更好地改善患者左心功能、減少無復(fù)流發(fā)生，且不增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。逆向精確溶栓患者術(shù)后LVEF(56.6±8.2)%略高于農(nóng)京國等[12]的報道[(50.7±8.6)%]和郭自同等[13]的報道[(54.1±8.6)%]；無復(fù)流和不良反應(yīng)發(fā)生率相似?？赡茉蛉缦拢耗嫦蚓_溶栓可以有效避開血流沖擊，減少未完全溶解的微小血栓順血流方向血管遠(yuǎn)端造成微循環(huán)栓塞[13]；在靶病變遠(yuǎn)端快速注入溶栓劑，藥物快速充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，其產(chǎn)生的流速與壓強(qiáng)的物理效應(yīng)可對血栓的遠(yuǎn)端機(jī)微循環(huán)內(nèi)的微血栓產(chǎn)生機(jī)械的高壓沖擊，造成一定的溶栓作用，血栓清楚更徹底，故減少了無復(fù)流的發(fā)生率[14]；逆向溶栓時可在微循環(huán)局部較高，可迅速高效溶解血栓，解除微循環(huán)內(nèi)的血管痙攣，可快速回復(fù)有效的局部心肌組織灌注,挽救缺血心肌細(xì)胞[15]。

隨訪30 d MACE發(fā)生率，兩組均無心源性死亡、非致死性再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運重建和不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生，盡管觀察組患者不穩(wěn)定性心絞痛和嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在農(nóng)京國等[16]隨訪1年的研究結(jié)果中，逆向溶栓組的嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率為4.3%，高于本研究結(jié)果。因此，該研究仍需增大樣本量、延長隨訪時間，以比較其對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述，冠狀動脈內(nèi)逆向精確溶栓較正向溶栓更能改善STEMI患者的血流灌注、心肌組織灌注及左心功能，減少無復(fù)流的發(fā)生，且不增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。但本研究為單中心研究、納入的病例樣本較少、隨訪時間短，仍需進(jìn)行大樣本量、多中心的研究，增加隨訪時間，進(jìn)一步觀察患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。