VATS聯(lián)合肺大皰內(nèi)OB膠固定治愈寬基底型巨大肺大皰并嚴(yán)重胸膜粘連1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

姜友軍，張培蓓，趙 麗，鄭夢凝，許 川,葉賢偉1，△

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴陽 550002；2.貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴陽 550002；3.貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴陽 550002)

肺大皰是直徑大于1 cm且壁厚小于1 mm的肺泡腔擴(kuò)張，是由不同病因?qū)е路闻荼谄茐牟⑾嗷ト诤纤纬傻暮瑲饽仪弧?937年由BURKE等提出巨型大皰性肺氣腫，以描述因巨型肺大皰占據(jù)胸腔導(dǎo)致胸片上肺紋理大范圍缺失的影像學(xué)表現(xiàn)，又名肺消失綜合征；1987年ROBERTS等把占據(jù)單側(cè)或雙側(cè)胸腔體積至少1/3且壓縮周圍肺實(shí)質(zhì)的上葉肺大皰定義為巨大肺大皰(GPB)，成為診斷GPB的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。GPB是慢性阻塞性肺疾病等細(xì)支氣管炎性病變常見并發(fā)癥[1]，其國內(nèi)發(fā)病率呈逐年升高趨勢[2]。貴州省人民醫(yī)院采用雙孔VATS聯(lián)合肺大皰內(nèi)α-氰基丙烯酸酯快速醫(yī)用膠(OB膠)固定，治愈1例寬基底型GPB并嚴(yán)重胸膜粘連患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，55歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶10+年，加重1個月”于2019年10月12日入院。近20年來發(fā)生3次“左側(cè)自發(fā)性氣胸”，前2次均予對癥治療后好轉(zhuǎn)，第3次予左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)并胸腔內(nèi)藥物注射行胸膜固定。曾每天吸煙30支，吸煙史20年，現(xiàn)已戒煙6年。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅳ級、陳舊性肺結(jié)核。入院查體可見口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，左肺呼吸音減低，右肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，余查體未見明顯異常。查肺部HRCT示雙肺散在炎性灶，多發(fā)肺大皰，左肺上葉較大者約136 mm×65 mm(圖1)。血?dú)夥治鍪?FIO2：33%)：pH 7.39，PaO2118 mm Hg，PaCO271 mm Hg，HCO3-43.0 mmol/L，BE 18.0 mmol/L，SO299%。心電圖示竇性心動過速，心臟超聲示心臟結(jié)構(gòu)及功能正常，冠狀動脈造影示左冠狀動脈前降支近段少許非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄(20%～30%)。因患者呼吸困難及存在自發(fā)性氣胸可能，未能完善術(shù)前肺功能檢查。診斷：(1)雙肺多發(fā)巨大肺大皰并胸膜粘連；(2)慢性阻塞性肺疾病急性加重期并高二氧化碳血癥；(3)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，NYHA心功能分級Ⅳ級；(4)陳舊性肺結(jié)核。

1.2 治療方法

入院后予氧療，布地奈德、沙丁胺醇霧化吸入、多索茶堿靜滴擴(kuò)張支氣管，洛貝林、尼可剎米興奮呼吸中樞等對癥治療；患者胸悶、氣促緩解不明顯，考慮左肺上葉巨大肺大皰，正常肺組織被大面積壓縮，肺功能下降。于2019年10月30日行手術(shù)治療：靜吸全身麻醉下雙腔氣管插管，取左側(cè)腋中線第7肋間做2 cm切口作觀察孔，腋前線偏前做3 cm切口作主操作孔，鏡下見左側(cè)胸膜腔廣泛膜狀粘連，予電凝鉤分離部分粘連帶暴露視野，左肺上葉肺大皰大小約10 cm×6 cm×12 cm，下葉見2個直徑約4 cm肺大皰，基底廣，難以行肺大泡切除。此3處肺大皰為靶肺大皰，定位并刺破肺大皰，并予萎陷的肺大皰內(nèi)注入適量OB膠并輕壓，使肺大皰內(nèi)側(cè)壁貼合，吸收性明膠海綿覆蓋肺大皰創(chuàng)口，膨肺復(fù)張良好，檢查創(chuàng)面未見明顯漏氣，同時胸腔內(nèi)1次性灌注50%葡萄糖注射液200 mL行胸膜固定。術(shù)后持續(xù)左側(cè)胸腔閉式引流，前3 d予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/d靜脈滴注，加強(qiáng)肺康復(fù)鍛煉，氨酚雙氫可待因?qū)ΠY止痛等治療。術(shù)后第3天水封瓶內(nèi)氣泡明顯減少，術(shù)后第7天未見氣泡產(chǎn)生，予夾閉閉式引流管1 d后拔出胸腔引流管。

A：胸部CT橫斷面；B：胸部CT冠狀面；C：胸部CT矢狀面。

2 結(jié) 果

術(shù)后第5 天復(fù)查肺部HRCT示左側(cè)健康肺組織復(fù)張良好，原肺大皰消失(圖2)。6 min步行距離從術(shù)前的20 m提升到125 m，血?dú)夥治鍪綪CO256 mm Hg，SO296%。于2019年11月10日治愈出院。

A：胸部CT橫斷面；B：胸部CT冠狀面；C：胸部CT矢狀面。

3 討 論

GPB根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)分為4型：Ⅰ型，狹頸肺大皰；Ⅱ型，寬基底部淺表肺大皰；Ⅲ型，寬基底部深位肺大皰；Ⅳ型，雙側(cè)GPB并氣胸。GPB主要壓迫周圍肺實(shí)質(zhì)、肺血管床及鄰近器官，引起通氣血流失衡、心肺功能下降等，導(dǎo)致呼吸困難、運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量下降，以及自發(fā)性氣胸[3-4]、急性呼吸衰竭[5]等。對于有呼吸困難、進(jìn)行性呼吸功能不全或相關(guān)并發(fā)癥的患者，應(yīng)選擇手術(shù)切除GPB[6-7]，以緩解其對周圍組織的壓迫，從而改善肺心功能、提高生活質(zhì)量[8]。目前，國內(nèi)外治療GPB的方法包括：經(jīng)皮肺大皰穿刺引流術(shù)、內(nèi)窺鏡介入手術(shù)、外科手術(shù)，相比藥物保守治療，不同手術(shù)方式均能帶給患者不同程度的獲益[9]。

局部麻醉下經(jīng)皮肺大皰穿刺置管引流術(shù)治療GPB起源久遠(yuǎn)，其對手術(shù)器械、技術(shù)要求較低，操作簡捷、經(jīng)濟(jì)微創(chuàng)，在GPB治療中具有重要地位[10]。臨床上常選擇在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺大皰穿刺置管，并予肺大皰內(nèi)注入生物膠+凝血酶+自體血[11]、生物膠[12]、抗菌藥類[13]、滑石粉[14]等，聯(lián)合肺大皰內(nèi)持續(xù)負(fù)壓吸引，利用肺大皰內(nèi)無菌性炎性反應(yīng)等，致使肺大皰粘連閉鎖。術(shù)前應(yīng)根據(jù)GPB分型選擇合適的患者，完善肺部HRCT等評估肺大皰體積以指導(dǎo)每次注射粘連劑劑量，綜合考量該手術(shù)給患者帶來的風(fēng)險及預(yù)期獲益。該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡捷、費(fèi)用較低、患者耐受性高等優(yōu)勢[11]，也存在術(shù)中肺大皰內(nèi)粘連劑注射過多溢出靶肺大皰引起周圍健康肺組織或胸膜粘連、疼痛[13]，術(shù)后肺大皰持續(xù)負(fù)壓引流過程中，肺大皰萎陷后導(dǎo)管脫落導(dǎo)致治療失敗、氣胸[10,14]，以及發(fā)熱、咯血、多次治療等風(fēng)險[11,13]。

隨著呼吸介入病學(xué)的發(fā)展，采用內(nèi)窺鏡肺減容術(shù)(BLVR)日漸增多[15]，主要包括經(jīng)支氣管鏡放置支氣管內(nèi)單向活瓣、線圈、熱蒸汽消融、肺泡內(nèi)注射粘連劑等[6,9]。單向閥系統(tǒng)通過單向排除靶肺大皰內(nèi)淤積的氣體與分泌物，以萎陷過度膨脹的肺大皰[16-17]；熱蒸汽消融是經(jīng)支氣管鏡予靶肺組織內(nèi)釋放熱蒸汽，以誘發(fā)其無菌性炎性反應(yīng)及纖維瘢痕修復(fù)等以閉鎖肺大皰[18]，最終達(dá)到肺減容目的。單向閥系統(tǒng)主要適用于不伴有旁路通氣且葉間裂完整的重度非均質(zhì)性肺氣腫患者[19]，應(yīng)根據(jù)GPB所在肺葉及分型選擇不同的手術(shù)方式[20]，術(shù)前應(yīng)完善Chartis系統(tǒng)檢測以評估靶肺大皰旁路通氣情況及肺部HRCT和心肺功能檢測等[8,20]；術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用三維導(dǎo)航技術(shù)精準(zhǔn)定位靶肺大皰，可能提高手術(shù)治療成功概率[21]。既往研究發(fā)現(xiàn)，BLVR不僅能改善呼吸困難、肺功能、活動耐量、生活質(zhì)量[19]，且有效改善心臟前后負(fù)荷、降低肺動脈壓力，以及避免肺血管床減少及肺臟彌散功能降低[8]，同時也存在并發(fā)氣胸、咯血、阻塞性肺炎、肉芽腫形成、活瓣移位等并發(fā)癥[9]。

1950年報(bào)道外科肺減容術(shù)(LVRS)以來，得益于手術(shù)技術(shù)與并發(fā)癥管理的改善，在1990年逐漸興起[22]。2003年美國肺氣腫治療實(shí)驗(yàn)(NETT)納入1 218例重度肺氣腫患者，進(jìn)行LVRS與藥物治療的隨機(jī)對照研究，共有580例接受手術(shù)治療，該組90 d病死率為7.9%(藥物治療組為1.3%)，其高危亞組30 d病死率為16%(藥物治療組為0%)，但截至第24個月時兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[23]。雖然LVRS組較藥物治療組有更高的早期病死率，但術(shù)后短期和長期的隨訪研究表明，對重度肺氣腫患者的呼吸困難、生活質(zhì)量、活動耐量及肺功能、呼吸肌等指標(biāo)有顯著的改善，非均質(zhì)性肺氣腫比均質(zhì)性肺氣腫更加獲益[24-26]；從經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)角度分析，LVRS組比藥物治療組具有優(yōu)勢[27]。LVRS包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)和VATS，開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、患者耐受差等因素逐漸被較少應(yīng)用，目前較多采用雙孔VATS進(jìn)行肺大皰切除術(shù)、肺葉切除術(shù)和肺減容術(shù)治療GPB[8]，或許達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)更令人期待[28]。聯(lián)合應(yīng)用個體化麻醉通氣策略[29-32]、胸腔閉式引流[33]、腔鏡切割縫合器[34]等，能有效減少并發(fā)癥和住院費(fèi)用，縮短住院時間等。在NETT研究中LVRS組約90%的患者在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生肺泡漏氣，而超過30 d的僅占12%；非高危亞組(511例)存在相應(yīng)的肺臟(30%)和心臟(20%)并發(fā)癥，以及肺部感染、缺氧等[22-23]。

綜上所述，3種手術(shù)方式均能使患者獲益。本研究中，肺大皰屬于Ⅲ型，且合并嚴(yán)重胸膜粘連，不宜選擇經(jīng)皮肺大皰穿刺引流術(shù)或ELVR[14,20]；因多發(fā)肺大皰，且基底廣，手術(shù)切除困難，縫合肺大皰頸后漏氣風(fēng)險高，所需手術(shù)時間長，遂擬行雙孔VATS[7,35]非切割方式去除肺大皰[36]。在排除手術(shù)絕對禁忌及在患者同意的前提下進(jìn)行手術(shù)。通過術(shù)中觀察得出，應(yīng)用OB膠固定萎陷的肺大皰，比既往手術(shù)過程采用的切割縫合器、慕斯線結(jié)扎等方式[37]，更能有效降低肺大皰發(fā)生嚴(yán)重漏氣的概率，且縮短手術(shù)時間，術(shù)后未再氣管插管及機(jī)械輔助通氣。在圍術(shù)期護(hù)理[38]及術(shù)后肺功能鍛煉[39]等協(xié)同作用下，患者短時間內(nèi)康復(fù)出院。本研究采取的VATS聯(lián)合非切割方式去除GPB，具有手術(shù)時間短、患者易耐受、療效確切、漏氣概率小等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。