PNAM正畸聯(lián)合Tennison法在單側完全性唇腭裂治療中的應用及對患兒遠期預后的影響*

李方,王濤,蘇智勇△,蘇佳楠,劉劍英,隨麗娜,劉浩銘

1鄭州人民醫(yī)院口腔頜面外科(河南鄭州 450000)；2河南省人民醫(yī)院口腔頜面外科(河南鄭州 450003)

唇腭裂是一種先天性畸形，指上唇、鼻底、齒槽均有裂隙的情況，完全性唇腭裂為整個唇至鼻底全部裂開，不僅影響正常進食、吮吸及語言等生理功能，還影響頜骨的發(fā)育導致面部缺陷[1-2]。目前外科手術修復是治療唇腭裂的有效方式，Tennison法作為唇腭裂的經典修復方式，具有定點明確、易掌握與可恢復患側應有高度的優(yōu)勢[3]。但對于完全性唇腭裂患兒而言，多伴有下頜骨形態(tài)和鼻畸形，單純的外科修復效果不慎滿意[4]。術前鼻-牙槽塑型(preoperative nasoalveolar molding,PNAM)正畸可在調整下頜骨形態(tài)的同時促進面部形態(tài)的正常發(fā)育，其在唇腭裂正畸治療中的優(yōu)勢已得到臨床認可[5]。既往臨床對PNAM應用于單側完全性唇腭裂腭術前矯治的研究較多，但關于PNAM聯(lián)合Tennison法的遠期預后研究較少。故此本研究探討在單側完全性唇腭裂治療中應用PNAM正畸聯(lián)合Tennison法的作用及對遠期預后的影響，并與單純應用Tennison法作對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州人民醫(yī)院2013年4月至2017年5月收治的96例單側完全性唇腭裂患兒，根據(jù)治療方法的不同分為對照組和觀察組，其中54例患兒采用PNAM正畸聯(lián)合Tennison法唇裂修復術治療者為觀察組，單純予以Tennison法唇裂修復術治療者42例，為對照組。觀察組中男30例，女24例；患兒年齡0.4～6歲，平均(1.50±0.50)歲；左側29例，右側25例。對照組中男24例，女18例；患兒年齡0.4～5歲，平均(1.52±0.48)歲；左側25例，右側17例。兩組患兒的性別、年齡、唇腭裂位置資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究在實施前已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：(1)所有患兒均為單側Ⅲ°唇腭裂；(2)先天性唇腭裂；(3)患兒家屬對于本次研究內容均知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：(1)隱形唇腭裂；(2)同時伴有頜面部其他部位畸形或系統(tǒng)疾病；(3)有面部創(chuàng)傷史者。

1.2 方法 觀察組采用PNAM正畸聯(lián)合Tennison法。PNAM正畸：分別在患兒初診、術前1個月及術后2個月時取印膜。使患兒保持側臥姿勢，以膠布進行非手術唇粘連，使用酸藻鹽印模材料取模并灌注石膏模型。模型制作后以三維激光掃描儀掃描合成模型的三維圖像，利用計算機軟件在三維圖像上對解剖標志點進行定點和測量。初診時獲得的石膏模型，以石膏充填裂隙使之形成規(guī)則的牙槽嵴，使用熱凝樹脂制作PNAM，打磨拋光后戴入患兒口腔，以防過敏膠布粘貼固定于上唇，保持裂隙兩側皮膚力量適中。期間每隔4個月復查牙槽骨對接情況，對腭托內側和裂隙進行適當調整。Tennison法：(1)定點：健側唇峰、人中切跡、健側裂隙的唇緣分別定點為1、2、3，使1-2與2-3距離相等。健側鼻底中點定點為4，4-1距離為健側的上唇高度。患側兩旁鼻底分別定點為5、6，使5至鼻小柱根部距離與6至鼻翼根部距離之和為健側鼻底寬度。從點3至人中方向畫一水平直線至點7，長度應在健側鼻中嵴以內，4-1距離與5-3距離差等于3-7的長度，5-3點連線與3-7點連線約為120°?；紓燃t唇緣紅唇最厚處定點為8，沿皮膚外緣畫弧形線連接6-8。6-8連線定點10，使8-10距離與3-7距離相等。點10外側緣皮膚定點9，使9-10與8-10距離相等，使用針頭蘸取亞甲藍刺入皮膚內標記，連接5、3、7、6、8、10、9，標記點3、8。(2)手術操作：患兒均實施經口氣管插管復合麻醉，常規(guī)備皮消毒后，于5-3-7及6-8-10-9點連線切開皮膚，保留正常的上唇組織，分離口輪匝肌、復位，折疊此處口輪匝肌，采用蚊式鉗止血，除上唇動脈外不做結扎。對患側鼻翼基底部行潛行游離，以減少縫合后上唇的張力并改善鼻翼坍塌畸形，修復唇紅緣?？p合后將鼻庭溝鼻翼基部內的鹽水紗布去除，吸凈鼻腔和口腔內分泌物，安息香酸酊溶液涂抹臉頰兩側，戴上事先準備好的唇弓，以膠布固定于兩側鼻翼外下部以減輕傷口張力。

1.3 觀察指標 (1)對比上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度。測量安靜狀態(tài)下患兒上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度。對照組患兒于術前測量，觀察組患兒于PNAM正畸前和術前測量，比較觀察組正畸前、術前及對照組術前的指標。(2)手術效果對比。術后1年對手術效果進行評價。優(yōu)：無明顯的唇部瘢痕，弓背部線恢復正常，唇峰高度接近一致，鼻底形態(tài)恢復，雙側鼻翼基線在同一水平面，鼻小柱、鼻尖居中，鼻孔基本對稱。良：殘存鼻翼輕度扁平或塌陷，紅唇欠對稱。差：唇部瘢痕明顯，紅唇不對稱，患側鼻翼基底低沉，鼻翼扁平塌陷。比較兩組的治療優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)遠期預后比較。術后2年隨訪，對比兩組患兒的發(fā)音功能。采用噪聲學分析法評價發(fā)音功能，將患兒置于<45 dB噪聲環(huán)境中，在距離麥克風15 cm左右，指導其發(fā)平穩(wěn)舒適元音i，選取1～2 s平穩(wěn)聲波，使用Voice assement 4.0軟件分析基頻、基頻微擾、標準化噪聲能量、諧噪比和最大發(fā)音時長。

2 結果

2.1 兩組上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度比較 觀察組正畸前與對照組術前的上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術后牙上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度比較均小于正畸前和對照組，鼻小柱寬度大于對照組(P<0.05)。見表1和圖1。

表1 兩組上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度比較

2.2 兩組手術效果比較 兩組的手術效果等級數(shù)據(jù)分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組的治療優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術效果比較 例(%)

2.3 兩組遠期預后比較 術后2年隨訪，觀察組的發(fā)音基頻、諧噪比、最大發(fā)音時長均大于對照組(P<0.05)，基頻微擾、標準化噪聲能量均小于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 術后隨訪兩組的發(fā)音功能比較

3 討論

單側完全性唇腭裂患兒因唇裂和腭裂同時存在，鼻小柱與唇人中被面部肌肉橫向拉向健側，裂側的鼻翼被拉向外側，出現(xiàn)裂側鼻翼長且不對稱的情況，影響患兒的語言、咀嚼等多種生理功能及面部外觀，對其日后的日常生活、學習、工作均帶來不利影響，需及時進行修復治療[6-7]。唇腭裂的手術治療目標是修復面部外觀，促進解剖結構的復位和重建，因此手術修復的同時，術前的正畸治療不容忽視。以往認為外科手術可損害軟骨，影響小兒鼻軟骨的發(fā)育，故不主張同期矯正[8]。近年來研究顯示[9-10]，嬰幼兒時期鼻軟骨的可塑性較大，且PNAM在修復下頜骨的同時，為鼻軟骨的發(fā)育提供了有利條件，為完全性唇腭裂的治療提供了更好的選擇。

注：病例1，患兒男，6個月，左側唇裂鼻畸形；病例2，患兒女，18個月，左側唇裂鼻畸形；病例3，患兒男，3個月，左側唇裂鼻畸形圖1 PNAM正畸聯(lián)合Tennison法唇裂修復術治療前后外觀比較

PNAM是目前認為最有效果的矯治器，包括腭護板和鼻撐兩部分，口腔內腭護板能縮窄唇部、牙槽、腭部的裂隙寬度，鼻撐為鼻軟骨提供可靠的支撐力量，可根據(jù)鼻軟骨的錯位情況調整矯正力的強弱和方向，減小鼻小柱的傾斜度，增加鼻小柱的寬度，保持患側鼻孔的高度，保證兩側鼻翼的對稱性[11-12]。在患兒唇腭裂修復術前進行PNAM正畸治療，通過矯治器的矯形力量促進健側頜骨向后、內方向移動，患側骨段向前、外旋轉移動，促進裂隙部分的對接，縮小裂隙。梅蔚雋等[13]研究顯示，唇腭裂患兒接受矯治后，唇腭裂的畸形程度明顯改善，齒槽裂隙減小，雙側牙槽組織體積增加，牙槽骨形態(tài)較治療前更為對稱。本研究結果中觀察組正畸前與對照組術前的上唇裂隙寬度、上前牙槽裂隙寬度、鼻底寬度、鼻小柱寬度差異不顯著，術前觀察組以上指標均變小，且小于對照組術前，證實PNAM正畸能縮短唇腭裂的裂隙寬度，促進鼻底寬度和鼻小柱寬度的恢復。

單側完全性唇裂患兒修復手術的難度在于患兒舌體深入腭部和牙槽骨的裂隙中，使腭部裂隙增寬，另因雙側上頜骨的錯位生長，扭曲變形，裂隙側骨段向后內側移位，健側向前外旋轉，導致術后因局部張力過大而創(chuàng)口裂開，并造成過多瘢痕，影響手術效果[14-15]。在PNAM正畸治療后，唇腭裂的縫隙變小，降低了齒槽突植骨的概率，縮小了Tennison法唇裂修復術的難度[16]。另外PNAM正畸可調整上頜骨的解剖結構，為術后上頜骨的正常發(fā)育提供條件，降低了術后局部張力，能減輕術后瘢痕，獲得更滿意的修復外觀[17]。本研究結果中兩組的手術效果等級數(shù)據(jù)分布差異有統(tǒng)計學意義，觀察組的治療優(yōu)良率高于對照組，提示PNAM正畸聯(lián)合Tennison法治療單側完全性唇腭裂的效果確切。另外本研究術后隨訪結果顯示觀察組的發(fā)音基頻、諧噪比、最大發(fā)音時長均大于對照組，基頻微擾、標準化噪聲能量均小于對照組，說明NAM正畸聯(lián)合Tennison法能改善患兒的發(fā)音功能。分析原因是由于PNAM正畸聯(lián)合Tennison法為患兒在語言發(fā)育的關鍵期提供了有利條件，利于腭咽關閉功能和語言功能的恢復[18]。

綜上所述，PNAM正畸治療單側完全性唇腭裂能縮小唇腭裂裂隙，促進鼻底寬度和鼻小柱寬度的正?；謴?，聯(lián)合Tennison法的療效確切，并能改善患兒的語音功能。因唇腭裂患兒的治療是一個連續(xù)長期的過程，術前的正畸治療應確保印模的清晰、準確，并按時復查調整，以獲得更好的治療效果。