Nice結與皮膚牽張器用于中小型皮膚軟組織缺損治療的臨床研究

陳濤，劉莉茵，馬信龍，馬劍雄，余潤澤，喻德富

隨著社會的發(fā)展，高能量損傷越來越多，臨床上出現了大量皮膚軟組織壞死及缺損的病例。傳統的治療方法包括植皮、游離皮瓣、肌皮瓣、帶血管蒂島狀皮瓣等［1-2］，但這些方法治療周期長，并會給供區(qū)帶來功能和外形的損傷。長期以來，取皮區(qū)瘢痕增生、傷口長期不愈合、皮瓣壞死、皮瓣臃腫等問題一直困擾著臨床醫(yī)生［3-4］。近年來，皮膚牽張器、牽張帶的出現使得皮膚軟組織缺損的治療簡單化，減少了傳統治療方法的并發(fā)癥［5］。但是，由于其價格昂貴，手術條件要求高，在設備有限的基層醫(yī)院不易推廣，故臨床上需要一種操作更簡單，費用較低的治療方法。Nice 結最早由Pascal Boileau 教授報道，是法國Nice地區(qū)經常用來治療肱骨近端骨折時使用的一種線結［6］。Nice結是一種自鎖滑動結，可以越收越緊，并且防滑強度較高。本研究回顧性分析了采用Nice 結與皮膚牽張器進行軟組織修復的60 例患者的資料，探討Nice 結能否代替皮膚牽張器用于中小型皮膚軟組織缺損的治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年7 月—2020 年6 月安徽省第二人民醫(yī)院收治的各種中小型皮膚軟組織缺損患者。納入標準：外傷引起的皮膚軟組織缺損，皮膚軟組織缺損大小為7 cm×4 cm～12 cm×8 cm；創(chuàng)面無法直接縫合，創(chuàng)面周圍皮膚及軟組織正常，無瘢痕組織。排除標準：創(chuàng)面組織感染未控制；伴有血管神經損傷；患有高血壓、糖尿病等基礎疾病。最終納入60 例患者，其中男38 例，女22 例，年齡26～70 歲，平均（47.5±5.3）歲。根據患者所接受的治療方式分為 2 組，每組 30 例，A 組患者使用 Nice 結治療，創(chuàng)面兩側使用敷貼彈性固定。B 組患者使用皮膚牽張器治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 手術均在局部浸潤麻醉下進行，患者取仰臥位，患肢外展至清創(chuàng)車。使用雙氧水、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，徹底清除污染嚴重和無生機皮膚及軟組織，保留正常組織或血運豐富組織，使創(chuàng)面新鮮化。（1）A組患者創(chuàng)面周圍皮膚組織使用醫(yī)用75%乙醇消毒，選擇較粗的10 號絲線對折穿入三角針，以創(chuàng)面長徑作為縫合面，間斷穿過創(chuàng)面兩側皮膚待用，針距保持在1 cm 左右，進針及出針點距離皮緣1～1.5 cm，防止縫線切割，縫線使用Nice 結打結方法固定，調整雙側皮膚張力，需保持適當張力，但又要避免張力過大引起的皮膚壞死和縫線切割。Nice 結尾線保留在3 cm 左右。將縫合好的創(chuàng)面清洗干凈，缺損創(chuàng)面以凡士林紗布覆蓋，兩側皮膚使用75%乙醇再次消毒，擦干。乙醇除了消毒殺菌外還有利于增加敷貼黏性，彈性敷貼牽拉覆蓋在縫線兩側的皮膚上。術后每3 d換藥1次，將縫線尾部分開牽拉可收縮創(chuàng)面，保持雙側皮膚適當張力。彈性敷貼繼續(xù)輔助牽拉兩側皮膚［7］。（2）B 組患者使用75%乙醇消毒創(chuàng)面周圍皮膚組織后，2.0 mm 克氏針2 枚沿縱軸兩側皮緣間斷穿過皮膚及皮下。將2枚克氏針使用皮膚牽張器進行連接，旋緊螺帽，將兩側皮膚牽拉，保持一定張力，盡量縮小創(chuàng)面，但張力也不能太大。再次清洗創(chuàng)面，凡士林紗布覆蓋，紗布敷料包扎。術后每3 d換藥1次，每次將螺帽旋緊，縮小創(chuàng)面。2組患者每次換藥程序相同，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 療效評價 （1）記錄并比較2 組患者的手術時間、術中出血量、手術費用和愈合時間。（2）比較2組患者的創(chuàng)面愈合甲乙級率。甲級愈合：愈合良好，無不良反應；乙級愈合：愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合：切口化膿，需要做切開引流等處理［8］。（3）術后14 d創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%［9］。（4）參照溫哥華瘢痕量表（the vancouver scar scale，VSS）評分標準對瘢痕的色澤、血液循環(huán)、柔軟程度及厚度4 個方面進行評估，總分15 分，正常0分，0～3 分為優(yōu)，4～7 分為良，8～11 分為可，12～15 分為差［10］。（5）術后創(chuàng)面瘢痕優(yōu)良率。瘢痕優(yōu)良率=（VSS 評分＜8分的患者數）/該組患者總數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件包進行統計學處理。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療情況比較 2組患者手術時間、術中出血量、創(chuàng)面愈合時間比較差異無統計學意義，B組患者手術費用明顯高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。A 組有1 例患者出現縫線切割，牽拉失效，再次縫合后繼續(xù)牽拉。A組和B組各有1例患者創(chuàng)面出現感染，經換藥治療后感染控制，創(chuàng)面愈合。

Tab.1 Comparison of skin and soft tissue defect wound treatment between the two groups表1 2組皮膚軟組織缺損創(chuàng)面治療情況比較 （±s）

Tab.1 Comparison of skin and soft tissue defect wound treatment between the two groups表1 2組皮膚軟組織缺損創(chuàng)面治療情況比較 （±s）

＊＊P＜0.01

組別n手術時間 術中出血 手術費用 愈合時間（min） 量（mL） （元） （d）A組3041.27±4.9350.70±7.50180.63±20.9628.33±3.99 B組3044.33±6.0153.17±5.514 500.67±344.0829.17±3.88 t 2.1591.45 268.642＊＊0.821

2.2 2 組創(chuàng)面愈合情況比較 2 組患者在創(chuàng)面甲乙級愈合率、術后14 d創(chuàng)面愈合率、術后VSS評分和瘢痕優(yōu)良率方面差異無統計學意義，見表2。2組典型病例見圖1、2。

Tab.2 Comparison of wound healing of skin and soft tissue defect between the two groups表2 2組皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面愈合情況比較

3 討論

皮膚軟組織是機體的保護層，可以防止創(chuàng)面感染，避免引起菌血癥、膿毒血癥等。因此，皮膚軟組織缺損一般需要治療。皮膚軟組織缺損如果無法直接縫合，往往需要通過植皮、皮瓣等方法進行修復，但這些方法有供區(qū)二次損傷、植皮及皮瓣壞死的風險。皮膚軟組織在機械應力的作用下，由于受到緩慢、持續(xù)牽拉產生一定的張力，可刺激部分組織細胞的再生，這種通過外力刺激獲得“額外”組織的技術稱之為組織牽拉再生技術［11-13］。Nice結與皮膚牽張器類似，都是利用該原理進行皮膚軟組織缺損的修復，通過緩慢收縮皮膚，保持皮膚適當張力，促進組織的再生進而修復缺損的皮膚及軟組織［14］。Hill等［15］認為，Nice結不但在固定強度上高于其他線結，而且在防止滑動方面也優(yōu)于其他線結。Collin 等［16］通過對Nice 結的力學分析認為，Nice 結不但固定非常可靠，而且還能有效地降低術后線結的松動率。

3.1 Nice 結與皮膚牽張器的操作要點以及注意事項 （1）Nice結組患者使用10號線對折間斷縫合傷口，通過增加縫線的直徑可減少線結收縮時對皮膚軟組織的切割。為保持周圍皮膚均勻受力，在針距和進針出針位置方面有特殊要求，一般要求針距在1 cm左右，進針及出針點距離皮緣1～1.5 cm。（2）皮膚牽張器組患者需使用2.0 mm克氏針，過粗容易影響局部血運，過細容易導致牽拉無力。克氏針需間斷穿過皮膚及皮下組織全層，不能單純穿過皮膚，以免在牽拉過程中出現皮膚壞死。（3）2種方法在手術收緊過程中都要避免一次性張力過大，每3 d換藥時收縮1次，保持皮膚適當張力，避免收縮過快及張力過大，以免引起皮膚切割導致治療失敗。

Fig.2 Skin distractor treatment of a typical case圖2 皮膚牽張器治療方法的典型病例

3.2 Nice 結與皮膚牽張器治療皮膚軟組織缺損的比較 本研究中2組患者在手術時間、術中出血量、創(chuàng)面甲乙級愈合率、術后14 d創(chuàng)面愈合率、術后VSS評分和瘢痕優(yōu)良率方面均無差異，表明2 組患者在手術難度及療效方面基本相同。但是，Nice 結治療患者術中所需耗材更簡單，僅需要普通的縫線，故治療費用較低，無論是在清創(chuàng)室還是手術室都可使用，并且不受急慢診的限制；而皮膚牽張器屬于醫(yī)療器械，生產廠家較少，價格昂貴，使用時需提前備貨和無菌消毒，故不適用于急診。如在治療過程中出現創(chuàng)面感染，Nice結方法可在創(chuàng)面上覆蓋VSD敷料，在感染控制后可繼續(xù)使用Nice 結收縮創(chuàng)面，并且在更換VSD 敷料時也可同時收縮創(chuàng)面，將治療感染與收縮創(chuàng)面同時進行。皮膚牽張器由于體積較大，不易覆蓋VSD敷料，感染治療相對困難。

3.3 Nice 結與皮膚牽張器治療皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的不足及特點 2種治療方法均存在的不足是皮膚的切割導致創(chuàng)面收縮到一定面積后需二次手術。創(chuàng)面暴露時間長容易繼發(fā)創(chuàng)面的感染。本研究2組中均有1例患者出現創(chuàng)面感染。Nice結的治療方法不適用于缺損創(chuàng)面過大，僅適用于中小型皮膚軟組織缺損，并且創(chuàng)面周圍皮膚及軟組織正常的患者。由于縫線較克氏針細，與牽張器相比更容易出現切割、脫落，導致收縮失敗。為了減輕縫線的切割，筆者同時利用敷貼的彈性對創(chuàng)面周圍的皮膚進行牽拉，減少縫線切割，促進創(chuàng)面收縮；即使如此操作，本研究中仍出現1 例患者因縫線切割導致二次縫合。因此，提高牽拉效果，減少切割，縮短創(chuàng)面愈合時間是今后的研究方向。

綜上，Nice 結治療中小型皮膚軟組織缺損在療效方面與皮膚牽張器無明顯差異，但可明顯降低治療費用，并且對醫(yī)療條件要求低，可以代替皮膚牽張器修復中小型皮膚軟組織缺損，尤其適合于基層醫(yī)院的應用及推廣。