傳統(tǒng)弱視治療聯(lián)合調(diào)節(jié)訓(xùn)練對屈光異常弱視兒童的治療效果評價(jià)

馮鑫媛，南莉，田璐

弱視是一種由于視覺圖像處理異常導(dǎo)致外側(cè)膝狀體和枕葉皮質(zhì)解剖異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的疾?。?］。我國學(xué)齡前兒童弱視發(fā)病率約為1.47%［2］。2017 年美國眼科學(xué)會(huì)發(fā)布的最新弱視臨床指南（preferred practice pattern，PPT）將弱視分為屈光性弱視、形覺剝奪性弱視、斜視性弱視以及遮蓋性弱視［3］。弱視中單眼弱視伴斜視比例為19%～50%，屈光參差性弱視占46%～79%，存在屈光參差使弱視患病增加1.5～40 倍，斜視使弱視患病增加2.7～18 倍［1］。尤其對于斜視及屈光不正的弱視患兒，早期治療極為關(guān)鍵。近年來，在傳統(tǒng)遮蓋及屈光矯正治療的基礎(chǔ)上，視覺訓(xùn)練越來越受到國內(nèi)臨床醫(yī)生的重視。其不僅可以有效提高患兒視力，還對防止弱視復(fù)發(fā)、促進(jìn)雙眼視覺功能恢復(fù)有著重要的臨床意義。本研究回顧性分析我院弱視訓(xùn)練中心收治的弱視患兒資料，旨在分析不同年齡、屈光狀態(tài)、屈光類型及嚴(yán)重程度患兒的弱視治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2019年1月—12月于天津市眼科醫(yī)院弱視訓(xùn)練室就診的弱視患兒83例（112眼），年齡3～12歲，平均（6.31±1.97）歲，其中男39例，女44例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單眼或雙眼最佳矯正視力（best-corrected visual acuity，BCVA）低于相應(yīng)年齡的視力正常值下限；或雙眼視力相差≥2行的視力較低眼［4］。（2）既往未行斜視矯正等眼部手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心理、認(rèn)知、理解能力困難及不能堅(jiān)持完成治療的患兒。（2）患先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、先天性眼底病等眼部器質(zhì)性病變，且該病變是導(dǎo)致患兒視力不佳的最主要因素。

1.3 研究方法

1.3.1 檢查方法 患兒均用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，檢影驗(yàn)光，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表于5 m處檢查BCVA，用裂隙燈顯微鏡進(jìn)行屈光介質(zhì)檢查，直接檢眼鏡行眼底檢查。

1.3.2 分組方法 （1）根據(jù)不同年齡將患兒分為學(xué)齡前組（年齡＜6歲）和學(xué)齡組（年齡≥6歲），其中不同年齡兒童視力正常參考下限為：3～5歲兒童視力的正常值下限0.5；6歲及以上兒童視力下限0.7。（2）根據(jù)不同屈光類型分為屈光不正組和屈光參差組。屈光參差診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙眼球鏡相差≥1.50 DS或柱鏡相差≥1.00 DC。（3）根據(jù)不同屈光狀態(tài)分為遠(yuǎn)視散光組、近視散光組及單純遠(yuǎn)視組。（4）根據(jù)我國弱視程度分級標(biāo)準(zhǔn)［5］分為輕度組、中度組和重度組（輕度弱視：0.6≤BCVA＜0.8；中度弱視：0.2≤BCVA≤0.5；重度弱視：BCVA≤0.1）。

1.3.3 治療方法及評價(jià)指標(biāo) 患兒均戴鏡進(jìn)行屈光矯正，雙眼視力相差≥2行的患兒同時(shí)對視力較好眼進(jìn)行遮蓋，根據(jù)患兒年齡及兩眼BCVA 差異給與不同的遮蓋時(shí)間。在屈光矯正后于我院弱視訓(xùn)練室進(jìn)行視功能治療，訓(xùn)練每周1次，每次1 h，10次為一療程。訓(xùn)練內(nèi)容為：光柵、弱視訓(xùn)練儀（紅閃和光刷）、精細(xì)目力訓(xùn)練和翻轉(zhuǎn)拍。本研究對于輕、中度弱視在屈光矯正后給予光學(xué)視刺激聯(lián)合調(diào)節(jié)訓(xùn)練；對重度弱視患兒給予精細(xì)訓(xùn)練、光學(xué)視刺激，待視力達(dá)到LogMar 0.4后加以調(diào)節(jié)訓(xùn)練；其中存在近視患兒光學(xué)視刺激選擇光刷，遠(yuǎn)視選用紅閃。于10 次治療后復(fù)查屈光狀態(tài)及BCVA。臨床療效評價(jià)：將BCVA 轉(zhuǎn)換為LogMar 視力記錄法，LogMar視力＜0.1為治愈，視力提高≥2行為好轉(zhuǎn)，視力提高＜2行或退步為無效?？傆行?（治愈眼數(shù)＋好轉(zhuǎn)眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。分類變量以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，療效的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 納入的83 例（112 眼）中學(xué)齡前患兒33 例（44 眼），學(xué)齡50 例（68 眼）；屈光參差47 例（49 眼），屈光不正36 例（63 眼）；單純遠(yuǎn)視5 例（6眼），遠(yuǎn)視散光67例（88眼），近視散光11例（18眼）；輕度弱視44眼，中度65眼，重度3眼。

2.2 各組間臨床綜合療效比較

2.2.1 不同年齡治療效果比較 弱視患兒中治療總有效率為91.1%（102/112眼）。學(xué)齡前組BCVA提高程度顯著高于學(xué)齡組，但2 組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2.2 不同屈光類型治療效果比較 屈光參差組治療后BCVA變化好于屈光不正組，但2組治療效果和總有效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2.3 不同屈光狀態(tài)治療效果比較 遠(yuǎn)視散光組總有效率高于近視散光組和單純遠(yuǎn)視組，而近視散光組與單純遠(yuǎn)視組有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同屈光狀態(tài)治療后BCVA提升程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.2.4 不同弱視程度治療效果比較 輕度組治療效果顯著好于中度組及重度組，中度組與重度組治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同弱視程度組的總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重度組治療后BCVA變化顯著大于輕度組和中度組，且中度組BCVA 變化大于輕度組，見表4。

3 討論

3.1 調(diào)節(jié)訓(xùn)練治療對弱視治療的意義 傳統(tǒng)精細(xì)訓(xùn)練及光刺激訓(xùn)練可以增加大腦皮質(zhì)的視覺輸入信號，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育并提高視力［6］。但治療后即使視力達(dá)到臨床康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，仍存在視覺功能異常［7］，從而導(dǎo)致注視漂移、視網(wǎng)膜物像快速消退等視覺異常［8］。遠(yuǎn)視眼調(diào)節(jié)靈敏度差，當(dāng)物體遠(yuǎn)近距離改變時(shí)物像不能快速在視網(wǎng)膜上清晰聚焦，需要通過睫狀肌產(chǎn)生過強(qiáng)的調(diào)節(jié)和集合，導(dǎo)致產(chǎn)生嚴(yán)重的視疲勞和視物模糊。調(diào)節(jié)訓(xùn)練治療可以增強(qiáng)眼部調(diào)節(jié)靈敏度，使視覺質(zhì)量優(yōu)化，以代償視網(wǎng)膜不清晰成像。近視眼大多存在調(diào)節(jié)滯后，進(jìn)行調(diào)節(jié)訓(xùn)練可以增加調(diào)節(jié)儲(chǔ)備、提高調(diào)節(jié)靈敏度，以減少調(diào)節(jié)滯后因素引起遠(yuǎn)視性離焦，最終導(dǎo)致眼軸增長及近視度數(shù)加深。散光可導(dǎo)致高階像差增加［9］并明顯降低視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，因此伴有散光的患兒其調(diào)節(jié)功能異常更為明顯［10］，從而影響整體視覺效果。

3.2 年齡與弱視治療效果 本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡前組訓(xùn)練后BCVA 變化好于學(xué)齡組，可能與學(xué)齡前組尚在視覺發(fā)育敏感年齡有關(guān)。兒童的視覺系統(tǒng)發(fā)育在4 歲以前最為敏感，從6 歲后敏感性逐漸減弱［11］。也有學(xué)者認(rèn)為對未經(jīng)弱視治療的12 歲以上患兒進(jìn)行治療仍具有一定療效［6］。視覺系統(tǒng)敏感期過后進(jìn)行弱視治療，其視力多提高緩慢且視覺質(zhì)量差，可能原因是弱視患兒的對比敏感度，尤其高空間頻率存在缺損［7］。在視覺發(fā)育期間對弱視患兒積極進(jìn)行治療大多療效顯著［12］。

3.3 屈光類型與弱視治療效果 本研究結(jié)果顯示，屈光參差組治療前后BCVA 變化好于屈光不正組，可能是在單眼遮蓋治療同時(shí)聯(lián)合了調(diào)節(jié)訓(xùn)練。屈光參差患者由于雙眼屈光度不同，導(dǎo)致雙眼調(diào)節(jié)靈敏度及調(diào)節(jié)幅度不同步。弱視眼調(diào)節(jié)靈敏度低、雙眼輸入的信號強(qiáng)度不等，導(dǎo)致出現(xiàn)單眼抑制［8］。針對屈光參差患兒單眼進(jìn)行調(diào)節(jié)訓(xùn)練可以有效提高患眼調(diào)節(jié)能力，減少單眼抑制，從而建立固視，提高弱視眼BCVA、對比敏感度，也可促進(jìn)雙眼同時(shí)視。

Tab.1 Comparison of treatment efficacy and changes of BCVA between the two groups表1 學(xué)齡前和學(xué)齡組治療效果及BCVA變化的比較

Tab.2 Comparison of treatment efficacy and changes of BCVA between the two groups表2 2組不同屈光類型的治療效果及BCVA變化的比較

Tab.3 Comparison of treatment efficacy and changes of BCVA between the two groups表3 3組不同屈光狀態(tài)的治療效果及BCVA變化的比較

Tab.4 Comparison of treatment efficacy and changes of BCVA between the three groups表4 3組弱視患兒換的治療效果及BCVA變化的比較

3.4 屈光狀態(tài)與弱視治療效果 本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)視散光組、近視散光組和單純遠(yuǎn)視組治療效果不同，但進(jìn)一步進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)任意兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與單純遠(yuǎn)視組納入眼數(shù)過少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)視散光組有效率高達(dá)96.6%，而近視散光組為72.2%。這可能與不同屈光狀態(tài)導(dǎo)致弱視眼成因不同及視覺功能狀態(tài)不同有關(guān)。由于近視性屈光不正在看近處時(shí)視網(wǎng)膜離焦程度低，大多近視眼可有較為清晰的物像刺激，因此近視眼的弱視發(fā)生率較低。一旦發(fā)生近視性弱視，多為中高度近視導(dǎo)致，此時(shí)治療難度更大。此外需要注意，高度近視引發(fā)的病理性眼底改變對視力及視覺質(zhì)量的影響，以及使用框架眼鏡矯正高度近視會(huì)導(dǎo)致物像縮小嚴(yán)重，產(chǎn)生周邊離焦、高階像差等，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜成像質(zhì)量不能達(dá)到較高水平。這些均可能導(dǎo)致近視性弱視患者治療效果欠佳。此時(shí)可選用角膜接觸鏡治療近視，以提高視網(wǎng)膜成像質(zhì)量［13］。同時(shí)部分弱視訓(xùn)練項(xiàng)目，如精細(xì)訓(xùn)練及紅光閃爍有誘導(dǎo)近視進(jìn)展的可能，應(yīng)減少近視患兒訓(xùn)練頻次［14］。

3.5 弱視嚴(yán)重程度與治療效果 本研究結(jié)果顯示，輕度弱視治療效果明顯好于中度及重度弱視，但重度及中度弱視BCVA 提高程度顯著高于輕度弱視，這與輕度弱視BCVA提高空間小有關(guān)。雖然重度弱視BCVA 提高幅度大，但其治療后BCVA 仍欠佳，可能的原因是重度弱視眼視覺抑制嚴(yán)重，大腦高視覺中樞對視覺信號刺激的敏感性低，因此重度弱視兒童更應(yīng)該堅(jiān)持長期治療。

綜上所述，弱視具有治療時(shí)間長且復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，即使BCVA達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，弱視眼可能仍存在視覺傳導(dǎo)異常及雙眼視功能異常，在視覺發(fā)育敏感期及早積極治療，對弱視兒童視力恢復(fù)有重大意義。