中老年女性頸動脈斑塊發(fā)生及穩(wěn)定性相關(guān)危險因素分析

郭丹丹，曹麗，張凱，周貴明

頸動脈粥樣硬化斑塊是心腦血管事件風(fēng)險評估的重要因子，與腦卒中以及心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)。對于缺血性腦血管病，頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定相比斑塊造成的狹窄是更危險的因素［1］。由于女性的生理特點，絕經(jīng)直接導(dǎo)致雌激素分泌減少，從而使血脂、糖代謝及胰島素的敏感性受到影響。絕經(jīng)后女性動脈硬化及高血壓的風(fēng)險較年齡相匹配的未絕經(jīng)女性明顯增高［2］；并且絕經(jīng)后女性心血管病事件的發(fā)生率較絕經(jīng)前增加［3］。本文通過對中老年女性相關(guān)指標(biāo)的采集分析，探討頸動脈斑塊發(fā)生及穩(wěn)定性的相關(guān)危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016 年3 月—2018 年3 月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診就診的中老年女性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）能清楚回憶絕經(jīng)史。（2）年齡45～80 歲。（3）具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用過他汀類藥物。（2）服用過性激素類或類固醇藥物。（3）有腦卒中病史。（4）有嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 詢問病史，記錄受試者年齡以及是否絕經(jīng)。測量身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），用標(biāo)準(zhǔn)汞柱式血壓計測量坐位右上臂血壓，測量3次取平均值。

1.2.2 實驗室檢查 應(yīng)用Beckman AU5822全自動化學(xué)發(fā)光分析儀測定生化指標(biāo)，包括尿酸（UA）、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.2.3 頸動脈超聲 選用西門子S2000 彩色超聲診斷儀，分別檢查雙側(cè)頸總動脈，頸動脈分叉及頸內(nèi)、頸外動脈。于縱切面在頸內(nèi)、外動脈水平下方1～1.5 cm范圍測量頸總動脈遠(yuǎn)端內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）；IMT≥1.0 mm為內(nèi)-中膜增厚；局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5 mm 或比鄰近內(nèi)-中膜增厚＞0.5 mm，或大于鄰近內(nèi)-中膜厚度的50%，凸向管腔，定義為斑塊。

1.2.4 分組 根據(jù)頸動脈超聲檢查有無頸動脈斑塊，將被檢查者分為斑塊組及無斑塊組；根據(jù)頸動脈斑塊特征，分為不穩(wěn)定斑塊組及穩(wěn)定斑塊組。將具有如下特征的斑塊歸為不穩(wěn)定斑塊［4］：（1）低回聲，均勻無回聲或以低回聲為主或無回聲面積＜50%。（2）斑塊內(nèi)運動，斑塊存在與動脈搏動不一致的升降運動成分，即“水母征”。（3）新生血管，斑塊內(nèi)彩色多普勒或能量多普勒信號區(qū)域與新生血管一致。（4）潰瘍，斑塊表面呈火山口征，凹陷≥2 mm。穩(wěn)定斑塊具有如下特征［5］：（1）纖維帽較厚，內(nèi)部以中等回聲纖維成分為主。（2）內(nèi)部回聲明顯增強，以鈣化為主。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；頸動脈斑塊發(fā)生及穩(wěn)定性的影響因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈斑塊組與無斑塊組臨床資料及實驗室檢查指標(biāo)比較 納入中老年女性954 例，平均（62.24±13.24）歲。根據(jù)超聲診斷結(jié)果分為頸動脈斑塊組403例和無斑塊組551例。斑塊組年齡、LDL-C、收縮壓（SBP）均高于無斑塊組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of clinical data and laboratory indexes between the two groups of patients表1 頸動脈斑塊組與無斑塊組患者的臨床資料及實驗室指標(biāo)比較 （±s）

Tab.1 Comparison of clinical data and laboratory indexes between the two groups of patients表1 頸動脈斑塊組與無斑塊組患者的臨床資料及實驗室指標(biāo)比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa；DBP：舒張壓

組別n年齡（歲）BMI（kg/m2）LDL-C（mmol/L）無斑塊組55159.69±11.7123.50±2.802.81±0.77斑塊組40364.26±12.0023.35±3.083.01±0.76 t 5.882＊＊0.7773.992＊＊組別HDL-CSBPDBPUA（mmol/L） （mmHg） （mmHg） （μmol/L）無斑塊組1.69±0.43129.22±19.0670.24±9.97279.68±64.02斑塊組1.68±0.38133.16±19.8770.08±10.47280.88±61.28 t 0.2803.074＊＊0.2390.291組別 血糖（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）無斑塊組5.40±1.275.67±0.735.39±1.031.46±0.69斑塊組5.48±1.045.73±0.545.50±0.981.53±0.85 t 0.9731.4171.6491.262

2.2 中老年女性頸動脈斑塊形成的影響因素分析 以頸動脈斑塊存在與否為因變量（無頸動脈斑塊=0，有頸動脈斑塊=1），單因素分析篩選出P＜0.1的因素，包括年齡、SBP、LDL-C、TC，以及絕經(jīng)與否（絕經(jīng)=0，未絕經(jīng)=1）為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，較高水平的LDL-C、高齡以及絕經(jīng)是斑塊形成的獨立危險因素，見表2。

Tab.2 Analysis of influencing factors of carotid plaque formation in middle-aged and elderly women表2 中老年女性頸動脈斑塊形成的影響因素分析

2.3 穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組的臨床資料及實驗室檢查指標(biāo)比較 根據(jù)超聲結(jié)果將403例斑塊組進(jìn)一步分為穩(wěn)定斑塊組（305 例）和不穩(wěn)定斑塊組（98例），穩(wěn)定斑塊組的LDL-C明顯低于不穩(wěn)定斑塊組（P＜0.01），見表3。

Tab.3 Comparison of clinical data and laboratory indexes between stable plaque group and unstable plaque group表3 穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組患者臨床資料及實驗室檢查指標(biāo)比較 （±s）

Tab.3 Comparison of clinical data and laboratory indexes between stable plaque group and unstable plaque group表3 穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組患者臨床資料及實驗室檢查指標(biāo)比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別n年齡（歲）BM（Ikg/m2）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）SBP（mmHg）穩(wěn)定斑塊組30564.70±10.7923.36±3.092.95±0.781.69±0.39132.73±20.24不穩(wěn)定斑塊組9863.91±10.9623.32±3.063.21±0.641.63±0.31136.56±16.75 t 0.6280.1173.297＊＊1.5031.866組別DBP（mmHg）UA（μmol/L） 血糖（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）穩(wěn)定斑塊組70.36±10.70283.00±59.025.47±1.095.71±0.565.49±0.971.52±0.91不穩(wěn)定斑塊組69.21±9.69274.27±67.715.51±0.855.78±0.465.55±1.041.54±0.63 t 0.9431.1450.3311.0850.5040.246

2.4 頸動脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素分析 403例頸動脈斑塊患者中，以斑塊是否穩(wěn)定為因變量（穩(wěn)定=0，不穩(wěn)定=1），單因素分析篩選出P＜0.1的因素，包括 LDL-C、SBP 為自變量，二分類 Logistic 回歸分析顯示，較高水平的LDL-C 是影響斑塊穩(wěn)定性的獨立危險因素，見表4。

Tab.4 Analysis of influencing factors of carotid plaque stability表4 頸動脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素分析

3 討論

3.1 探究中老年女性頸動脈粥樣硬化斑塊形成及穩(wěn)定性的意義 頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是引起腦血管缺血性病變的重要危險因素之一，并且會增加腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊還與急性腦梗死患者的神經(jīng)損傷程度密切相關(guān)［6］。尤其當(dāng)斑塊出現(xiàn)不穩(wěn)定特征時，如出現(xiàn)潰瘍、脂質(zhì)壞死核心、斑塊內(nèi)出血時極易發(fā)生破裂,繼發(fā)血栓形成，可引發(fā)更嚴(yán)重的腦卒中事件。

既往研究結(jié)果證實年齡、性別、高血壓及LDL-C水平是動脈粥樣硬化的主要影響因素［7］。中老年女性隨著月經(jīng)的結(jié)束，雌激素分泌顯著減少;而雌激素能夠影響血脂代謝，減輕胰島素抵抗及改善血管內(nèi)皮功能，其具有血管保護(hù)作用［3］。上述因素可能導(dǎo)致中老年女性發(fā)生動脈粥樣硬化的影響因素與男性不完全相同。目前關(guān)于中老年女性頸動脈斑塊相關(guān)因素的報道尚罕見。為明確中老年女性獨特的生理特點對頸動脈斑塊的影響，本研究對中老年女性頸動脈斑塊形成的危險因素進(jìn)行探究。

3.2 中老年女性頸動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素 本研究顯示頸動脈斑塊的形成與多種因素相關(guān)，斑塊組患者的年齡、收縮壓、LDL-C 均高于無斑塊組。多因素分析顯示，高齡、高水平的LDL-C、絕經(jīng)是影響斑塊形成的獨立危險因素，這些與既往研究結(jié)果相符［8-9］。隨著年齡的增加，血管生理性的改變以及危險因素暴露的增加，導(dǎo)致動脈內(nèi)膜損傷，從而形成斑塊。Zhou 等［9］將 2 131 例女性分為絕經(jīng)前（998 例）和絕經(jīng)后（1 133 例）組進(jìn)行研究，分別有229例和588例存在頸動脈斑塊，絕經(jīng)后女性頸動脈斑塊發(fā)生率明顯高于絕經(jīng)前，提示絕經(jīng)可能是影響斑塊形成的危險因素。這可能與雌激素可以直接作用于血管壁細(xì)胞有關(guān)，當(dāng)雌激素水平下降時，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能障礙，細(xì)胞因子、凝血因子等合成代謝紊亂導(dǎo)致內(nèi)膜受損，加速動脈硬化的進(jìn)展［10］。Zhou 等［9］研究還發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)與不穩(wěn)定斑塊相關(guān)，絕經(jīng)后婦女不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的風(fēng)險增加。但是，本研究中并未得出絕經(jīng)與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)，考慮與不穩(wěn)定斑塊組樣本量相對較小有關(guān)。本研究中頸動脈斑塊組收縮壓較無斑塊組高，而2 組間舒張壓無顯著差異，表明與舒張壓相比，收縮壓更能影響動脈粥樣硬化程度。這與畢媛等［11］研究的結(jié)果相符，即隨著收縮壓的升高，頸動脈異常的發(fā)生率增高。長期高血壓會使血管的順應(yīng)性降低，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，內(nèi)膜受損。也有研究認(rèn)為高血壓是一種低度的炎癥疾病，高血壓與炎性因子共同作用，促進(jìn)了動脈硬化及斑塊的形成［12］。

3.3 中老年女性頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)因素分析 本研究顯示LDL-C 是影響斑塊穩(wěn)定性的因素，這與以往文獻(xiàn)的報道一致［13］。低密度脂蛋白（LDL）是血液中運載膽固醇的主要蛋白，通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞滲入到內(nèi)膜下，導(dǎo)致膽固醇的積聚和泡沫細(xì)胞形成，促使動脈粥樣硬化斑塊形成；而斑塊的不穩(wěn)定、破裂、繼發(fā)血栓形成會引起大部分的急性心腦血管事件。研究證實，氧化應(yīng)激反應(yīng)在斑塊發(fā)展過程中是一個重要的決定因素［14］。頸動脈狹窄導(dǎo)致卒中患者血液中的LDL 呈明顯氧化狀態(tài)，氧化LDL 在不穩(wěn)定斑塊中的含量顯著高于穩(wěn)定斑塊，原因可能是氧化LDL可激活內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶，而基質(zhì)蛋白酶能特異性黏附和降解細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致斑塊的纖維帽變薄，增加斑塊的不穩(wěn)定性。另外，氧化LDL 可促進(jìn)巨噬細(xì)胞或者單核細(xì)胞釋放炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α，白細(xì)胞介素-1等，促使內(nèi)皮細(xì)胞壞死，導(dǎo)致斑塊破裂。

本研究結(jié)果顯示，中老年女性頸動脈斑塊的發(fā)生與年齡、LDL-C、絕經(jīng)有關(guān)，并且高水平LDL-C 是中老年女性頸動脈斑塊形成和穩(wěn)定性的危險因素，這為中老年女性人群腦血管疾病的早期干預(yù)及降低腦卒中的發(fā)生率提供了依據(jù)。