高分辨磁共振小視野T2WI非壓脂序列在直腸癌術(shù)前T分期的應(yīng)用

韓軍苗，張仕兵，肖正文，鄧克學(xué)

（1.南京市兒童醫(yī)院全椒分院影像中心，安徽 滁州 239500；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）影像中心）

直腸癌的臨床發(fā)病率較高，隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，有資料報(bào)道稱，直腸癌的發(fā)病率逐年上升[1，2]。目前直腸癌的主要手術(shù)方式是全直腸系膜（TME）切除術(shù)，對(duì)病情發(fā)展前中期的患者及時(shí)確診并實(shí)施手術(shù)治療，能夠提高患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存期[3～5]。磁共振成像具有較高的軟組織分辨率，同時(shí)具有多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，而高分辨磁共振小視野（FOV）T2WI非壓脂序列與常規(guī)序列相比，空間分辨率進(jìn)一步提高，能夠更好地顯示直腸癌侵犯的深度、直腸系膜（MRF）及環(huán)周切緣（CRM）受侵的狀況，可以更加準(zhǔn)確的對(duì)直腸癌進(jìn)行術(shù)前T分期，為臨床治療方案的選擇提供重要依據(jù)。本研究以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照分析直腸癌患者的高分辨磁共振小視野T2WI非壓脂序列與常規(guī)T2WI影像表現(xiàn)，探討高分辨磁共振小視野T2WI非壓脂序列對(duì)直腸癌的術(shù)前診斷及T分期的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018-03～2020-12在我院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的46例直腸癌患者，其中女性20例，男性26例，發(fā)病年齡45歲～88歲，平均年齡（65.80±12.48）歲。臨床主要表現(xiàn)為血便、膿血便、腹痛、大便性狀改變等。排除外界因素及患者自身運(yùn)動(dòng)所致的圖像模糊，全部選用高質(zhì)量的圖像作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 磁共振設(shè)備及參數(shù)

進(jìn)行磁共振檢查前禁食12h，所有病人均未進(jìn)行刺激性灌腸及肛門(mén)指檢等檢查。所用檢查設(shè)備為Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，取患者仰臥位，腳先進(jìn)。掃描序列如下（見(jiàn)表1）。

1.3 直腸癌的T分期

依據(jù)UICC/AJCC分期中腫瘤侵犯的深度包括T0、Tis、T1、T2、T3、T4a、T4b，分別指無(wú)腫瘤、上皮內(nèi)、局限于黏膜層或黏膜下層、腫瘤侵及腸壁固有肌層、腫瘤侵透固有肌層并達(dá)漿膜下層或侵及腸旁組織、侵犯臟層腹膜、腫瘤侵犯鄰近器官。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0，對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將磁共振與病理T分期結(jié)果進(jìn)行kappa檢驗(yàn)，本組Kappa=0.807。如果Kappa＞0.75，被認(rèn)為一致性好，如果Kappa=0.40～0.75被認(rèn)為一致性較好，如果Kappa＜0.40被認(rèn)為一致性差。

1.5 磁共振圖像分析

由影像科兩名高年資醫(yī)師分別對(duì)46例病例進(jìn)行雙盲法閱片：先采用磁共振常規(guī)T2WI對(duì)直腸癌進(jìn)行術(shù)前分期，再利用高分辨磁共振小視野（FOV）T2WI非壓脂序列對(duì)直腸癌術(shù)前分期再評(píng)估。每組內(nèi)結(jié)果假若不一致，均經(jīng)討論達(dá)成一致結(jié)論。如遇磁共振分期與病理分期不能統(tǒng)一時(shí)，并得高年資病理醫(yī)師討論下達(dá)成一致意見(jiàn)。高分辨磁共振小視野（FOV）T2WI非壓脂序列上，正常直腸壁的各層結(jié)構(gòu)得以顯示，最內(nèi)層低信號(hào)的為黏膜層，中間高信號(hào)的為黏膜下層，最外層低信號(hào)的是固有肌層。直腸外是高信號(hào)的直腸系膜脂肪，直腸系膜筋膜成線形低信號(hào)包繞著系膜脂肪。這些不僅有利于對(duì)腫瘤本身的評(píng)估，也為直腸系膜（MRF）及環(huán)周切緣（CRM）受侵、腫瘤的壁外浸潤(rùn)、血管浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了有利的評(píng)估條件。直腸系膜（MRF）受侵時(shí)表現(xiàn)為系膜增厚，在高信號(hào)的系膜脂肪內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)影，環(huán)周筋膜1mm以內(nèi)存有腫瘤被認(rèn)為環(huán)周切緣（CRM）受侵。T1期：腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層，未見(jiàn)超出黏膜下層，腫瘤信號(hào)低于黏膜下層，肌層低信號(hào)環(huán)存在、連續(xù)（見(jiàn)圖A、B）。T2期：腫瘤侵及但未穿透固有肌層，肌層低信號(hào)被腫瘤信號(hào)取代，直腸系膜內(nèi)脂肪間隙清晰（見(jiàn)圖D、E）。T3期：固有肌層被腫瘤穿透，腸壁外緣呈毛刺樣或結(jié)節(jié)樣改變，直腸系膜內(nèi)脂肪間隙顯示模糊（見(jiàn)圖G、H）。T4期：腫瘤累及鄰近結(jié)構(gòu)，如腹膜反折或前列腺、膀胱等（見(jiàn)圖J、K）。

圖（A,B）T1期：低位直腸癌，黏膜下層高信號(hào)消失，被相對(duì)低信號(hào)的腫瘤組織代替，肌層環(huán)形低信號(hào)連續(xù)存在，MRF陰性，CRM陰性；圖（D,E）T2期：中位直腸癌，腸壁全層受累，肌層環(huán)形低信號(hào)環(huán)中斷、破壞，MRF陰性，CRM陰性；圖（G,H）T3期：中位直腸癌，肌層外緣不光整呈毛刺樣，MRF陽(yáng)性，CRM陽(yáng)性；圖（J,K）T4期：高位直腸癌，腹膜反折受侵。圖C,F,I,L分別對(duì)應(yīng)T1～T4期病理。

2 結(jié)果

本組46例病例中，矢狀位非壓脂T2WI顯示12例高位直腸癌，14例中位直腸癌，20例低位直腸癌。高分辨磁共振小視野（FOV）T2WI非壓脂序列正確判斷T分期41例，包括23例T2期直腸癌，腫瘤局限于直腸壁內(nèi)；16例T3期直腸癌，其中10例直腸系膜（MRF）受侵，直腸系膜筋膜即環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陰性，表現(xiàn)為腫瘤位于直腸系膜筋膜內(nèi)，與系膜筋膜間的距離大于1mm，6例直腸系膜筋膜即環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽(yáng)性，表現(xiàn)為腫瘤與系膜筋膜間的距離小于1mm；T4期腫瘤2例，表現(xiàn)為腫瘤累及腹膜反折，與子宮分界不清等。錯(cuò)誤診斷5例中有2例原位癌與2例T1期直腸癌誤判為T(mén)2期，將1例T2期直腸癌評(píng)估為T(mén)3期。常規(guī)磁共振T2WI正確判斷直腸癌T分期34例，其中T2期直腸癌20例，T3期直腸癌12例，T4期直腸癌2例，12例與病理分期不符合，符合率為73.9%（34/46）。不符合病例中有2例原位癌與2例T1期直腸癌高判為T(mén)2期，6例T2期高判為T(mén)3期，2例T3期低判為T(mén)2期。高分辨磁共振小視野（FOV）T2WI非壓脂序列對(duì)直腸癌術(shù)前T分期總體與病理T分期對(duì)照，一致性較常規(guī)磁共振T2WI好，總體符合率（89.1%）高于常規(guī)磁共振T2WI（73.9%）（見(jiàn)表2、3）。

表3 常規(guī)MRIT2WI與直腸癌T分期的對(duì)照

3 討論

目前TME手術(shù)是直腸癌最有效的治療措施。參照不同的分期，采用不同的治療方案，對(duì)于T1、T2期的早期病人，一般只采取手術(shù)切除，對(duì)于T3期及以上的直腸癌病人，先行新輔助治療，縮小腫瘤的長(zhǎng)徑和厚度，降瘤降期，降低直腸癌病人MVD及PCNA表達(dá)，保證環(huán)周切緣陰性，可以提高手術(shù)根治切除率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[6～8]。以前，直腸癌術(shù)前分期主要依靠CT增強(qiáng)檢查和直腸腔內(nèi)超聲。CT增強(qiáng)檢查需要注射碘對(duì)比劑，存在一定的過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。另外由于CT圖像對(duì)腸壁結(jié)構(gòu)的分辨率不夠，準(zhǔn)確度和靈敏度不高，還有一定的放射性[9，10]。而采用直腸腔內(nèi)超聲檢查，對(duì)直腸癌浸潤(rùn)深度的評(píng)估是有效的，但很難顯示腸外的侵犯或轉(zhuǎn)移情況，而且對(duì)于腸腔狹窄明顯的患者，檢查是受限的[11，12]。磁共振常規(guī)序列觀察視野較廣，在直腸癌T分期中有一定價(jià)值，但不能較清晰地顯示局部細(xì)微結(jié)構(gòu)。高分辨磁共振成像的軟組織分辨率及空間分辨率均高于常規(guī)磁共振，同時(shí)還能多方位成像，對(duì)直腸腫瘤、腸壁分層、直腸系膜、環(huán)周筋膜、直腸與腫瘤的關(guān)系及周圍器官都能清楚顯示，從而有效診斷直腸癌并進(jìn)行分期[13～15]。近來(lái)，劉明璐等經(jīng)研究表明磁共振高分辨T2WI可用于直腸癌新輔助化療前后療效的評(píng)估。

本組研究采用3mm薄層、小FOV（20cm×20cm）掃描，大大提高了圖像的空間分辨率，其優(yōu)勢(shì)在于高分辨磁共振較常規(guī)磁共振清晰，可以加強(qiáng)對(duì)局部結(jié)構(gòu)的微細(xì)觀察，在不使用對(duì)比劑的情況下能夠清晰顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)，可以清楚顯示腫瘤浸潤(rùn)的深度。非壓脂技術(shù)能清晰顯示系膜內(nèi)脂肪組織，有利于觀察直腸系膜（MRF）及環(huán)周切緣（CRM）的情況。通過(guò)測(cè)量腫瘤外緣與MRF的最短距離進(jìn)一步彌補(bǔ)了T分期的局限性，有利于準(zhǔn)確判斷直腸癌的外侵情況。需要注意的是小FOV容易產(chǎn)生卷折偽影，所以在掃描時(shí)可以通過(guò)使用飽和帶，來(lái)屏蔽視野外的組織，也可以使用過(guò)采樣技術(shù)，防止卷折偽影的發(fā)生。另外小FOV觀察范圍局限，一定要結(jié)合磁共振常規(guī)檢查序列，以防遺漏視野外的病變。

分析本組研究對(duì)直腸癌T分期誤判的原因是：（1）磁共振尤其是常規(guī)掃描序列其空間分辨率有限，對(duì)T2期以前的直腸癌判別困難；（2）直腸癌會(huì)刺激周圍纖維結(jié)締組織，引起結(jié)締組織反應(yīng)性增生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，造成結(jié)締組織的纖維化，而磁共振并不能識(shí)別纖維化的組織內(nèi)是否存在腫瘤成分。白玫等認(rèn)為磁共振技術(shù)對(duì)CRM的狀態(tài)不能準(zhǔn)確判斷的重要原因是微癌灶的存在、淋巴結(jié)增生及炎癥反應(yīng)。

總之，磁共振成像能準(zhǔn)確提供直腸癌的T分期，對(duì)臨床優(yōu)選治療方案、對(duì)患者的預(yù)后有重要價(jià)值。因此清晰顯示腫瘤的位置與環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）的狀態(tài)，顯得尤為重要。而本研究采用小FOV（20cm×20cm）薄層（層厚3mm，層間距0.5mm）掃描，極大提高了圖像的分辨率，從而提高了對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度的評(píng)估。另外非壓脂技術(shù)的應(yīng)用旨在清晰顯示系膜內(nèi)脂肪組織，有利于準(zhǔn)確判斷直腸癌的外侵情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。再聯(lián)合DWI作為高分辨成像的必要補(bǔ)充，更加提高了直腸癌T分期及CRM的準(zhǔn)確評(píng)估，為患者個(gè)性化的治療提供依據(jù)，極大滿足了臨床需求，值得推廣應(yīng)用。