烏司他汀聯(lián)合氫溴酸山莨菪堿治療急性膽源性胰腺炎的臨床效果觀(guān)察

崔 偉

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）中較常見(jiàn)的一種，約占50%～60%，由于膽道系統(tǒng)的原因而引發(fā)的AP，起病急，約有20%～25%發(fā)展為重癥，發(fā)病率和病死率居高不下[1，2]。導(dǎo)致ABP的原因有膽石癥、膽道感染、十二指腸乳頭狹窄、膽道蛔蟲(chóng)等，其中膽石癥可占到30%～70%[3，4]，是最主要的病因。ABP確切發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，存在多種學(xué)說(shuō)，不過(guò)大家比較認(rèn)同的是由Opie最先提出的膽胰共同通道學(xué)說(shuō)，當(dāng)炎癥、梗阻等原因?qū)е乱饶懝軆?nèi)壓力增加，使膽汁、胰液返流，促使胰酶激活，對(duì)胰腺自身組織破壞，導(dǎo)致急性胰腺炎。治療包括保守治療及手術(shù)治療。近些年提倡對(duì)不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎，不建議急診行ERCP術(shù)[5]；大多數(shù)中度重癥以上的ABP也不適合立即行膽囊切除術(shù)，應(yīng)該在胰周滲出物吸收后再考慮手術(shù)，甚至可以在患者出院后1～3月再實(shí)施膽囊切除手術(shù)[6]。治療ABP的藥物主要是通過(guò)抑酸、抑酶、抗炎，以及止痛等控制病情。臨床上發(fā)現(xiàn)ABP患者常常伴有劇烈腹痛，雖然疼痛程度與病情嚴(yán)重程度不成正相關(guān)，但是劇烈的腹痛會(huì)導(dǎo)致患者煩躁、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)進(jìn)展、呼吸受限、不能配合治療等，所以止痛是ABP治療的重要輔助措施，這也是中國(guó)2019年急性胰腺炎診療指南[5]中強(qiáng)烈推薦的，應(yīng)該引起關(guān)注。近些年有研究發(fā)現(xiàn)氫溴酸山莨菪堿可有效減輕患者疼痛，是外周膽堿能受體拮抗劑，可以松弛平滑肌、改善微循環(huán)、抑制腺體分泌、鎮(zhèn)痛等作用[7]；呂浩鵬等[8]研究還發(fā)現(xiàn)氫溴酸山莨菪堿可以使有癥狀的單個(gè)直徑≤10 mm的膽囊結(jié)石排出。本研究也同樣證實(shí)氫溴酸山莨菪堿聯(lián)合烏司他丁治療ABP具有良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選2017-03～2020-03我院急診科住院治療，60例急性膽源性胰腺炎患者，隨機(jī)分成觀(guān)察組（30例）、對(duì)照組（30例）。根據(jù)國(guó)際2012年對(duì)AP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，分為輕癥AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）、重癥AP（severe acute pancreatitis，SAP）。觀(guān)察組：女13例，男17例；年齡28～61歲，平均年齡（43.5±4.26）歲；其中輕癥16例、中度重癥8例、重癥6例。對(duì)照組：女14例，男16例；年齡27～63歲，平均（44.5±5.32）歲；其中輕癥17例、中度重癥8例、重癥5例。兩組患者一般資料（年齡、性別、發(fā)病原因、病情程度等）相比較差異無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組者均簽署了治療同意書(shū)，均通過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性膽源性胰腺炎，可以進(jìn)行良好溝通，可積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：在治療過(guò)程中出現(xiàn)急性化膿性膽管炎等需緊急手術(shù)者；合并其他并發(fā)癥、具有精神疾病患者、特殊人群（嬰幼兒、孕婦、哺乳期婦女等）、住院不足一周的患者。

1.2 研究方法

所有患者在給予常規(guī)治療（暫禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸、抑酶、補(bǔ)液、抗感染、胃腸減壓等）的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者均給予靜滴烏司他?。ㄏ?0萬(wàn)U/次、bid治療3天，后10萬(wàn)U/次、qd治療7天），觀(guān)察組患者在對(duì)照組上述治療的基礎(chǔ)上又給予靜脈注射氫溴酸山莨菪堿，10 mg/次，q12h，從應(yīng)用烏司他丁日開(kāi)始使用；兩組患者均需治療10天。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、血清淀粉酶（serum amylase，S-AMY）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清白細(xì)胞介素-6（serum interleukin-6，IL-6）、腹痛、胃腸道不適癥狀，住院時(shí)間等。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀消失，上述各項(xiàng)化驗(yàn)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀明顯減輕，上述各項(xiàng)化驗(yàn)接近正常；無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，各項(xiàng)化驗(yàn)仍異常?？傆行?（顯效例數(shù)數(shù)+有效例數(shù)數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示，使用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果的比較

觀(guān)察組：顯效20例，有效9例，無(wú)效1例，總治療有效率96.67%（29/30）；對(duì)照組：顯效10例，有效12例，無(wú)效8例，總治療有效率73.33%（22/30）；觀(guān)察組總治療有效率顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者臨床治療效果的比較(n，%)

2.2 兩組患者血淀粉酶、降鈣素原恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

觀(guān)察組中無(wú)論輕度（MAP）、中度重癥（MSAP）、重癥（SAP）患者，其血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較均快，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；本實(shí)驗(yàn)顯示降鈣素原恢復(fù)時(shí)間在輕度（MAP）、中度重癥（MSAP）ABP患者中是觀(guān)察組較對(duì)照組明顯快（P＜0.05），但是重癥（SAP）患者降鈣素原恢復(fù)時(shí)間觀(guān)察組與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者血淀粉酶、降鈣素原恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

2.3 兩組患者外周血C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平對(duì)比

本研究結(jié)果顯示ABP患者在治療前CRP、IL-6明顯增高，觀(guān)察組與對(duì)照組無(wú)差異，但是治療1周復(fù)查，CRP下降在觀(guān)察組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而IL-6在兩組中下降水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

表3 兩組患者CRP、IL-6在治療前后水平的對(duì)比

2.4 兩組患者治療后臨床癥狀的消失時(shí)間和住院天數(shù)之間的比較

觀(guān)察組胃腸道不適以及腹痛消失時(shí)間與對(duì)照組相對(duì)比是縮短的，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組平均住院天數(shù)相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀(guān)察組患者平均住院天數(shù)是縮短的（13.24±4.45）天（見(jiàn)表4）。

表4 兩組患者治療后臨床癥狀消失時(shí)間、住院天數(shù)對(duì)比

3 討論

急性膽源性胰腺炎屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)急腹癥，起病突然，病情進(jìn)展快，而且極易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，病死率高[10]。臨床上規(guī)范的診治和有效的預(yù)防是醫(yī)務(wù)工作者非常重視的。隨著臨床實(shí)踐及研究證實(shí)手術(shù)治療急性胰腺炎，患者的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有減少，反而會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，

所以目前臨床上主要以?xún)?nèi)科藥物保守治療為主，而且臨床上對(duì)于急性膽源性胰腺炎有著較好的綜合治療方案，包括營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸、抑酶、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液、胃腸減壓、必要時(shí)聯(lián)合手術(shù)治療等等。對(duì)于急性胰腺炎腹痛的治療也是臨床上很關(guān)注的，因?yàn)楦雇词窃摷膊≈饕R床表現(xiàn)之一，95%以上的患者具有不同程度的腹痛[11]。原因可能有膽道感染、膽道結(jié)石；胰液引起胰腺自我消化；炎癥滲出及胰液對(duì)腹膜的刺激；炎癥波及腸道，出現(xiàn)腸脹氣、腸麻痹等等[12，13]。雖然腹痛與病情嚴(yán)重程度不相關(guān)，但是劇烈腹痛會(huì)使患者煩躁、焦慮、加重惡心嘔吐腹脹等胃腸道癥狀、呼吸受限等等以至于不能很好配合治療，從而影響治療效果。所以臨床上治療ABP時(shí)在抑酶、抑酸等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)重視對(duì)ABP患者鎮(zhèn)痛治療。有關(guān)鎮(zhèn)痛藥物有很多種，近年來(lái)多項(xiàng)研究證實(shí)氫溴酸山莨菪堿治療ABP疼痛效果好，利于疾病的轉(zhuǎn)規(guī)[14，15]。本課題也是發(fā)現(xiàn)在治療ABP時(shí)聯(lián)合氫溴酸山莨菪堿可以有效緩解病人疼痛，治療總有效率為96.67%，患者胃腸道癥狀緩解及消失時(shí)間明顯縮短，總住院天數(shù)減少，血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間縮短，CRP下降也明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氫溴酸山莨菪堿是天然制品，是提取茄科植物唐古特山莨菪根里的生物堿，是M膽堿受體阻斷劑。其具有非常廣泛的作用（對(duì)血管尤其是微血管痙攣解除、微循環(huán)的改善、平滑肌的松弛、腺體分泌的抑制、鎮(zhèn)痛等等）。治療胰腺炎的生長(zhǎng)抑素、烏司他汀可以有效的抑制胰液的分泌，但對(duì)于機(jī)體微循環(huán)、Oddi括約肌無(wú)明顯作用，而多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)如果加用氫溴酸山莨菪堿，就可以起到松弛平滑肌、抑制炎性因子異常分泌的作用。急性胰腺炎若不能及時(shí)有效治療，常常引起患者發(fā)生炎癥風(fēng)暴，導(dǎo)致重要臟器衰竭危及生命，而氫溴酸山莨菪堿恰恰可以有效抑制炎癥因子的釋放。朱健研究了50例急性胰腺炎的治療，發(fā)現(xiàn)加用山莨菪堿治療組的患者總有效率92%，明顯的高于對(duì)照組，而且大大縮短了總病程。呂浩鵬等[8]研究還發(fā)現(xiàn)氫溴酸山莨菪堿可以使有癥狀的單個(gè)直徑≤10 mm的膽囊結(jié)石排出，有效治療ABP。

ABP患者存在特殊性，病情進(jìn)展快，一旦不能及時(shí)治療可危及生命，95%以上的患者具有腹痛，臨床中我們?cè)趶?qiáng)化常規(guī)治療的同時(shí)，要關(guān)注患者腹痛的有效治療，可以大大提高治療有效性。而且給予ABP患者烏司他丁聯(lián)合氫溴酸山莨菪堿治療，可以有效提高治療效果，縮短病程，盡早減輕患者的痛苦，具有很好的應(yīng)用及推廣價(jià)值。