腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌臨床效果比較

邱福春，李 敏，魏雯鵬，王 璐

（北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科，北京 100038）

結(jié)腸癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，具有較高發(fā)病率，其發(fā)病率居中國(guó)惡性腫瘤第三位[1]。結(jié)腸癌發(fā)病與生活習(xí)慣、飲食、環(huán)境及遺傳等多種因素存在相關(guān)[2]。治療結(jié)腸癌常用方式為手術(shù)治療，以往多采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，可對(duì)患者病變情況進(jìn)行清晰觀察，將病灶徹底清除，但因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大、術(shù)后創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等原因，對(duì)患者機(jī)體傷害較大，患者治療療效和預(yù)后較差[3,4]。腹腔鏡手術(shù)是指在全腹腔鏡或腹腔鏡輔助下進(jìn)行病灶腸段切除和吻合口縫合等操作，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5,6]。本研究探討兩種術(shù)式治療結(jié)腸癌臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-05～2018-06我院收治的結(jié)腸癌患者98例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，腹腔鏡組49例，其中男27例，女22例，年齡28～79歲，平均年齡（56.49±6.53）歲；腫瘤部位：升結(jié)腸5例，回盲腸9例，橫結(jié)腸10例，左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸25例；病理分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例。開(kāi)腹組49例，男25例，女24例，年齡27～78歲，平均年齡（57.56±6.51）歲；腫瘤部位：升結(jié)腸4例，回盲腸11例，橫結(jié)腸12例，左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸23例；病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)腸鏡及病理活檢確診為結(jié)腸癌惡性腫瘤；②患者術(shù)前未接受其他治療；③患者術(shù)前接受腹部CT評(píng)估可切除病灶；④患者精神、聽(tīng)力、意識(shí)、溝通等方面無(wú)障礙；⑤患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書(shū)；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有腹部手術(shù)史；②患者合并嚴(yán)重器官性疾病；③患者存在精神障礙；④患者免疫功能存在異常；⑤患者腫瘤轉(zhuǎn)移或有血液系統(tǒng)疾?。虎藁颊咝g(shù)前已接受放、化療治療；⑦患者為孕婦及哺乳期女性；⑧患者需行急診手術(shù)治療。

1.3 研究方法

開(kāi)腹組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)治療，患者行全身麻醉，在腹部正中線做長(zhǎng)約20cm切口，入腹腔后探查病灶位置、大小和腹水情況，使用紗布將患者近端腸管進(jìn)行結(jié)扎，分離血管，同時(shí)清掃周?chē)馨徒Y(jié)。然后對(duì)結(jié)扎根部血管，切斷腸管，將遠(yuǎn)端腸管切除。檢查血運(yùn)情況并沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)腹。

腹腔鏡組采用腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療，患者行全身麻醉，取仰臥位，呈頭底腳高姿勢(shì)，于肚臍部作切口，建立二氧化碳?xì)飧?，將二氧化碳輸注，壓力控制?2～14mmHg，于病灶處做3～4個(gè)穿刺孔，每個(gè)穿刺孔5cm左右，穿刺點(diǎn)位于患者左上腹與右上腹，并置入5mm的Trocar，分別將10mm的Trocor置入臍下部與下腹兩側(cè)，置入超聲刀、操作鉗、腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)情況，觀察腫瘤大小、部位及轉(zhuǎn)移情況，確定腫瘤位置后于根部結(jié)扎血管，分析是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，用紗條扎緊腫瘤局部近端腸管與系膜，并用超聲刀切開(kāi)腹膜與腸系膜，對(duì)腸系膜血管至根部進(jìn)行游離操作進(jìn)行手術(shù)游離，剪開(kāi)腹膜，使用超聲刀自上而下將患者乙狀結(jié)腸和直腸兩側(cè)系膜下淋巴結(jié)進(jìn)行切除，并清除多余脂肪組織，切斷結(jié)腸韌帶以及半胃結(jié)腸韌帶。在患者肛門(mén)處置入吻合器，對(duì)被切除腸管進(jìn)行吻合。手術(shù)結(jié)束后使用生理鹽水沖洗患者腹腔，并放置引流管。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者腹痛、黏液便癥狀消失，結(jié)腸癌癥狀維度問(wèn)卷評(píng)分改善80%以上；有效：患者黏液便和腹痛癥狀減輕，結(jié)腸癌癥狀維度問(wèn)卷評(píng)分改善50%～79%；無(wú)效：患者癥狀和體征無(wú)明顯改善或加重。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間；（2）血清腫瘤標(biāo)志物水平：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖鏈抗原199（Carbohydrate antigen199,CA199）和 糖鏈抗 原125（Carbohydrate antigen125,CA125）水平；（3）炎癥因子指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α）；（4）免疫功能：CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+；（5）并發(fā)癥：吻合口出血、切口感染、腸梗阻、切口疝、肺部感染。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05表示兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組和開(kāi)腹組臨床療效比較

腹腔鏡組總有效率（95.91%）明顯高于開(kāi)腹組（77.55%）（χ2=7.244，P=0.028）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)多于開(kāi)腹組（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別腹腔鏡組開(kāi)腹組n 49 49 t P手術(shù)時(shí)間(min)81.04±11.01 109.17±22.18 7.628＜0.01術(shù)中出血量(mL)130.09±17.61 193.27±25.35 8.193＜0.01淋巴結(jié)清掃數(shù)(個(gè))16.13±1.38 10.37±1.01 8.076＜0.01胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(天)2.21±0.41 4.13±0.56 7.915＜0.01住院時(shí)間(天)6.31±3.89 11.27±4.86 8.052＜0.01

2.3 腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)前后血清腫瘤標(biāo)志物水平變化

手術(shù)前，腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；手術(shù)后兩組患者CEA、CA199和CA125水平均降低，且腹腔鏡組降低程度較開(kāi)腹組明顯（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 兩組手術(shù)前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，＊P＜0.05；與開(kāi)腹組比較，△P＜0.05

組別腹腔鏡組（n=49）開(kāi)腹組（n=49）P觀察時(shí)間手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后CEA（ng/mL）21.83±3.31 7.11±0.83*△21.13±3.38 10.37±1.71*＜0.01 CA199（IU/mL）86.58±11.25 42.52±2.32*△87.09±11.41 56.13±16.36*＜0.01 CA125（IU/mL）69.04±7.01 36.17±4.18*△69.21±7.23 47.83±5.41*＜0.01

2.4 腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)變化

手術(shù)前，腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者炎癥因子水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；手術(shù)后兩組患者CRP、IL-6和TNF-α水平均升高，但腹腔鏡組CRP、IL-6水平低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后TNF-α水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）（見(jiàn)表4）。

表4 兩組手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，＊P＜0.05；與開(kāi)腹組比較，△P＜0.05

TNF-α（μg/L）58.83±6.31 69.11±8.43*59.37±6.42 71.56±8.75*＜0.01組別腹腔鏡組（n=49）開(kāi)腹組（n=49）P觀察時(shí)間手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后CRP（mg/L）5.09±0.61 19.27±2.35*△5.18±0.65 26.52±3.32*＜0.01 IL-6（μg/L）17.31±2.89 23.27±3.86*△18.09±2.61 35.27±4.35*＜0.01

2.5 腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)前后免疫功能變化

手術(shù)前，腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者免疫功能指標(biāo)水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均下降，CD8+水平均升高，腹腔鏡組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平高于開(kāi)腹組，CD8+水平低于開(kāi)腹組（P＜0.05）（見(jiàn)表5）。

表5 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，＊P＜0.05；與開(kāi)腹組比較，△P＜0.05

CD4+/CD8+1.31±0.23 1.23±0.46*△1.32±0.25 0.91±0.32△＜0.01組別腹腔鏡組（n=49）開(kāi)腹組（n=49）P觀察時(shí)間手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后CD3+（%）64.08±7.01 58.73±6.08*△64.12±7.13 44.92±5.82*＜0.01 CD4+（%）35.04±4.01 32.17±3.18*△35.31±4.89 25.27±2.96*＜0.01 CD8+（%）25.09±3.61 27.27±3.35*△25.83±3.31 31.11±2.43*＜0.01

2.6 腹腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組發(fā)生3例不良反應(yīng)，開(kāi)腹組發(fā)生14例不良反應(yīng)，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率（6.12%）明顯少于開(kāi)腹組（28.57%）（χ2=8.611，P=0.003）（見(jiàn)表6）。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

結(jié)腸癌死亡率在我國(guó)惡性腫瘤中居第三位，僅次于肝癌和肺癌，早期治療五年生存率高于90%，晚期生存率明顯降低[7]。近年來(lái)人們生活水平不斷提高，居住環(huán)境和生活方式等均出現(xiàn)明顯變化，結(jié)腸癌發(fā)病率也隨之增加[8]。結(jié)腸癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，發(fā)病原因尚未明確，但結(jié)腸癌是一個(gè)多步驟、多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與飲食習(xí)慣、胃腸蠕動(dòng)速度降低、攝入毒素、基因等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為貧血、便秘、便血、腸梗阻等，結(jié)腸癌患者早期往往無(wú)特異性表現(xiàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已發(fā)展至中晚期，伴隨腫瘤轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，容易引發(fā)肝、肺等器官病變，嚴(yán)重威脅患者生命[9～11]。治療結(jié)腸癌方法有手術(shù)治療、放化療治療、免疫治療等，目前臨床上對(duì)中晚期結(jié)腸癌患者常采用手術(shù)治療，結(jié)腸癌手術(shù)治療的原則為盡量根治，保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，保存性功能、排尿功能和排尿功能，提高其生存質(zhì)量。手術(shù)方式多采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[12]。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)是一種常用操作方法，對(duì)患者左下腹部行切口操作，使病變充分暴露，將病灶切除，其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)[13]。且患者多為老年人，手術(shù)耐受性不如青壯年，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)所需切除范圍廣，對(duì)機(jī)體傷害大，可能會(huì)進(jìn)一步增加對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷，給患者帶來(lái)巨大痛苦的同時(shí)，也影響患者預(yù)后恢復(fù)[14]。

Jacobs等[15]于1991年首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸手術(shù)，此后腹腔鏡技術(shù)不斷完善，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用于結(jié)腸癌中，在腹腔鏡幫助下，有利于醫(yī)師辨認(rèn)目標(biāo)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)病灶狀況、周邊粘連表現(xiàn)等進(jìn)行直觀辨認(rèn)，從而準(zhǔn)確進(jìn)行組織分離，有助于減小對(duì)周邊組織、胃腸道紫銅的干擾。在行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中，腹腔鏡可通過(guò)電視放大系統(tǒng)，準(zhǔn)確沿直腸周?chē)g隙進(jìn)行解剖，同時(shí)使用超聲刀銳性解剖，遵循“整塊切除原則”，對(duì)腫瘤深層進(jìn)行分離，在采用超聲刀對(duì)病灶切除過(guò)程中，通過(guò)對(duì)腸系膜、腹腔、韌帶等組織有效止血，最大程度加您少了術(shù)中出血量，且術(shù)中操作精確度更高，借助腹腔鏡放大作用可徹底清除淋巴結(jié)，減少了手術(shù)切口和病灶轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病灶周?chē)】到M織影響小，可更好地保護(hù)重要組織器官，避免術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生，提高治療安全性。腹腔鏡手術(shù)要求操作者準(zhǔn)確把握手術(shù)切口的位置和長(zhǎng)度，并熟練掌握結(jié)腸癌分期和大小，保證手術(shù)視野清晰，減少對(duì)其他器官損害。故在術(shù)中應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍、浸潤(rùn)度、分化程度、生物學(xué)特征等進(jìn)行綜合判斷。

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)能夠準(zhǔn)確結(jié)扎腫瘤血管，其對(duì)腫瘤切除可達(dá)到和開(kāi)腹手術(shù)相同的程度。在對(duì)患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，因?yàn)樾枰⑷斯飧?，如二氧化碳?xì)飧固幚聿簧疲赡軐?dǎo)致其發(fā)生皮下氣腫、深靜脈血栓以及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，若氣腹針、套管針誤傷其腸管組織，可能導(dǎo)致切口處或穿刺點(diǎn)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，故在手術(shù)時(shí)需盡量減少手術(shù)器械進(jìn)出次數(shù)，避免手術(shù)器械接觸和擠壓腫瘤。當(dāng)手術(shù)完成時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)處理二氧化碳?xì)飧?，以確?；颊咝g(shù)后盡快康復(fù)，保證治療有效性和安全性。此外，在行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中，腹腔鏡下游離尤為關(guān)鍵，必須準(zhǔn)確明確游離范圍，可將腸管切緣作為標(biāo)志，便于游離操作顯露和提拉，同時(shí)保證游離側(cè)鞥磁性，對(duì)十二指腸、性腺血管和輸尿管進(jìn)行有效保護(hù)，并做好術(shù)后止血工作。手術(shù)所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成術(shù)后機(jī)體免疫功能抑制，其抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷、出血量等因素存在密切相關(guān)。腹腔鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，可在一定程度上維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但仍會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生一定影響。

本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組總有效率明顯高于開(kāi)腹組，腹腔鏡組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于開(kāi)腹組，表明腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效較常規(guī)開(kāi)腹術(shù)好，且可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者創(chuàng)傷程度，手術(shù)后腹腔鏡組患者CEA、CA199和CA125水平低于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)可改善患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，腹腔鏡組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平高于開(kāi)腹組，CD8+水平低于開(kāi)腹組，提示兩種手術(shù)應(yīng)激均可造成外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)下降，抑制免疫細(xì)胞的活性，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)可更好改善患者機(jī)體免疫功能，且術(shù)后并發(fā)癥較少，可能與腹腔鏡是微創(chuàng)手術(shù)，可擴(kuò)大手術(shù)視野進(jìn)行精細(xì)化操作，同時(shí)暴露面積和感染風(fēng)險(xiǎn)降低，對(duì)患者不良影響較輕，此結(jié)果與劉忠偉、李松偉等研究具有一致性。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)療效更加顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，減輕患者炎癥反應(yīng)，改善患者免疫功能，且術(shù)后并發(fā)癥較少，值得臨床進(jìn)一步推廣。