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    探討Ⅰ型和Ⅱ型子宮瘢痕妊娠(CSP)的診治臨床效果

    2021-08-02 00:27梁日朝陳銘林懷忠
    健康之家 2021年3期
    關鍵詞:子宮瘢痕妊娠甲氨蝶呤宮腔鏡

    梁日朝 陳銘 林懷忠

    摘要:目的:探討Ⅰ型和Ⅱ型子宮瘢痕妊娠的診治臨床效果。方法:回顧性分析2019年6月~2020年6月收治的被診斷為Ⅰ型或Ⅱ型子宮瘢痕妊娠194例,A組54例選擇甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術治療,B組89例選擇宮腔鏡下妊娠物電切術聯(lián)合清宮術治療,C組51例選擇高強度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術治療,對比三組患者臨床療效。結果:三組患者治療方案中出血量分別為(50.32±6.34)、(26.21±5.87)、(12.45±4.83) ml;手術時間分別為(18.84±2.97)、(46.38±6.91)、(31.47±5.69)min;住院時間分別為(7.74±0.87)、(4.21±0.68)、(4.53±0.29)d;妊娠物殘留率分別為12.96%、7.87%、0.00%;不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率9.26%、4.49%、3.92%,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中C組術中出血量最少,妊娠物殘留率最低,住院時間較短,治療不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率也最低,并且無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。結論:高強度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術治療Ⅰ型或Ⅱ型子宮瘢痕妊娠效果顯著,妊娠物清除率較高,且治療更具安全性,有助于患者快速康復。

    關鍵詞:子宮瘢痕妊娠;高強度聚焦超聲;宮腔鏡;超聲引導下清宮;甲氨蝶呤

    子宮瘢痕妊娠(CSP)疾病危害較大,其發(fā)病率1:2216~1:1800[1],且發(fā)生率隨著剖宮率升高而增加,是一個限時性定義,僅限于早孕期(≤12周),如果沒有及早發(fā)現(xiàn)及干預,繼續(xù)妊娠極易發(fā)展為胎盤前置狀態(tài)、胎盤植入、兇險性前置胎盤,并發(fā)子宮破裂、大出血、盆腔臟器損傷等不良結局,進而影響患者生命安全。以往常用清宮術治療,但對患者機體損傷較大,出血較多,且妊娠物清除率較差,不利于患者預后。隨著醫(yī)療技術發(fā)展,高強度聚焦超聲(HIFU)微創(chuàng)治療及宮腔鏡下妊娠物電切術逐漸應用于臨床,且取得了較好的效果。本研究回顧性分析2019年6月~2020年6月我院住院行手術治療的Ⅰ型或Ⅱ型CSP患者194例,并探討CSP采用三種治療方案的臨床效果?,F(xiàn)報道如下:

    1資料和方法

    1.1 一般資料

    選取2019年6月~2020年6月在東莞市婦幼保健院婦科住院診斷為Ⅰ型或Ⅱ型CSP并治療的194例患者病例資料。A組54例選擇甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合清宮術治療,B組89例選擇宮腔鏡下妊娠物電切術聯(lián)合清宮術治療,C組51例選擇高強度聚焦超聲(HIFU)聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術治療。

    1.2 納入與排除標準

    納入標準:(1)參考2016年中國《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[1]分型,診斷符合Ⅰ型和Ⅱ型CSP的患者。Ⅰ型:妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內(nèi),少數(shù)甚或達宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角;妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄,厚度>3 mm;多普勒學流顯像(CDFI):瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。Ⅱ型:妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內(nèi),少數(shù)甚或達宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角;妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄,厚度≤3 mm;(4)CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。符合CSP手術指征,并簽署知情同意書和手術知情同意書。排除標準:Ⅲ型CSP;根據(jù)超聲核算孕周>12周;子宮頸妊娠;宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn);妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤;宮角妊娠或其他部位異位妊娠;合并其他嚴重內(nèi)外科疾病。

    1.3 治療方法

    A組使用MTX聯(lián)合清宮術治療。臀部肌肉注射50 mg/m2甲氨蝶呤注射液(注冊證號H20140205);3 d后取靜脈血檢查β絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平,如血β-HCG水平下降大于30%則在超聲引導下展開清宮術治療;若治療后4~7 d血β-HCG下降<15%,則再次應用甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射;在第二次甲氨蝶呤注射后次日,在手術室通過非氣管插管全麻下行超聲監(jiān)視下清宮術。手術過程通過超聲引導手術器械進入宮腔的方向和深度,并觀察病灶位置,然后予300~400 mm Hg的負壓按順時針方向吸引宮腔1~2圈,感到宮壁粗糙后下移吸引管至瘢痕妊娠病灶位置予200~300 mm Hg的負壓清除瘢痕病灶,再通過超聲觀察,確認清宮成功。B組展開宮腔鏡下妊娠物電切術聯(lián)合清宮術治療?;颊咴谑中g室通過非氣管插管全麻下行宮腔鏡檢查術(術中保持膨宮壓力80~100 mm Hg),確認妊娠囊位置及與子宮壁的關系;在排除禁忌證后子宮頸注射1:1稀釋的垂體后葉素注射液3 IU促進子宮收縮;然后立即行超聲引導下清宮術,清除大部分宮腔內(nèi)及瘢痕妊娠組織物;再次在超聲監(jiān)視下置入宮腔鏡觀察病灶情況,并應用電切環(huán)推拉刮出黏附宮壁的胎物組織,辨認絨毛殘留及植入位置;予電切環(huán)對黏連緊密、植入的殘留絨毛、蛻膜樣組織及局部出血點進行電切、電凝處理。C組采用高強度聚焦超聲(HIFU)聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術治療。應用PRO HIFU2008超聲聚焦子宮肌瘤治療系統(tǒng)(國械注準20163231424)來源于深圳普羅醫(yī)學股份有限公司,頻率:50 Hz,加載時間:≤0.5 s,間歇時間:≥0.1 s,額定電壓:220 VAC?;颊咴趹肏IFU治療子宮瘢痕妊娠病灶;HIFU治療后24 h內(nèi)安排在手術室行非氣管插管全麻下宮腔鏡下妊娠物電切術。

    1.4 觀察指標

    對比三組相關手術指標,術后妊娠物殘留例數(shù),并計算妊娠物殘留率。

    1.5 統(tǒng)計學分析

    數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù),計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

    2結果

    2.1 三組一般資料比較

    三組年齡、停經(jīng)時間、術前血β-HCG水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A、C組剖宮產(chǎn)瘢痕厚度對比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

    2.2 三組手術相關指標及妊娠物殘留率比較

    妊娠物殘留率分別為12.96%、7.87%、0.00%,妊娠殘留率A組與C組比較、B組與C之間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組手術時間最短,C組次之,B組手術時間最長;A組住院時間最長,B組次之,C組住院時間最短;C組術中出血量最少,B組次之,A組術中出血量最多,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。較嚴重手術并發(fā)癥為:A組出現(xiàn)大出血2例,其中1例予改開腹手術,另一例保守治療,術后1周復查陰道超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕處血腫1例;B組出現(xiàn)子宮穿孔經(jīng)腹腔鏡修補1例。輕微手術并發(fā)癥為:A組出現(xiàn)1例術后發(fā)熱,B組出現(xiàn)1例術后發(fā)熱,A組出現(xiàn)下腹痛、腰痛2例,C組出現(xiàn)下腹痛、腰痛1例;A組2例出現(xiàn)頭暈、頭痛;B組2例出現(xiàn)頭暈、頭痛;C組出現(xiàn)1例頭暈、頭痛;A組出現(xiàn)1例惡心、嘔吐,B組出現(xiàn)1例惡心、嘔吐,A組出現(xiàn)1例皮疹,經(jīng)對癥治療后均緩解;C組未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。A、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B、C組并發(fā)癥發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

    3討論

    近些年,選擇剖宮產(chǎn)的女性越來越多,從而導致子宮瘢痕妊娠(CSP)的病發(fā)率也隨之增加,子宮瘢痕妊娠使受精卵極易在瘢痕位置著床、生長發(fā)育,最終導致CSP發(fā)生,患者出現(xiàn)腹痛、子宮破裂、兇險性前置胎盤、子宮出血等風險,若病情嚴重還極易產(chǎn)生穿透性胎盤植入現(xiàn)象,對患者生命造成一定威脅。孕中晚期亦常出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥以及圍產(chǎn)兒死亡率。因此,一旦診斷CSP建議及早終止妊娠處理,臨床治療主要以去除妊娠病灶、保留患者生育功能、最大限度地減少患者損傷為主。

    現(xiàn)階段臨床治療CSP方式主要以手術和藥物保守治療或藥物+手術聯(lián)合治療為主。A組通過肌注MTX,主要作用于增殖活躍的胚胎絨毛細胞,干擾組織細胞復制,使得滋養(yǎng)細胞變性壞死達到治療目的。此方案住院治療時間較長,妊娠病灶吸收藥物速度較慢,容易延誤病情,并對患者機體健康和生育能力造成一定損傷;MTX處理后聯(lián)合清宮術,妊娠物清除率效果也并不太理想,治療方案穩(wěn)定性一般,非直視下操作容易出現(xiàn)大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥,危及患者生命安全。本研究結果顯示,并發(fā)癥發(fā)生率以A組最高,A、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    B組通過宮腔鏡下妊娠組織物電切術與清宮術聯(lián)合應用,在宮腔鏡指引下開展治療,可避免單純清宮術出現(xiàn)誤吸、漏吸等情況;同時操作者也可在高清顯示屏直視下精準的分離、去除病灶,提升了妊娠物清除率,且能及時發(fā)現(xiàn)出血點進行電凝止血。本研究結果顯示,妊娠物殘留率以A組最高,A組與C組,B組與C組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

    C組通過高強度聚焦超聲(HIFU)聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術治療。高強度聚焦超聲(HIFU)是一種微無創(chuàng)治療,是利用超聲波的空化效應和熱效應的綜合作用,通過高強度超聲波聚焦到子宮下段瘢痕妊娠囊處,瞬間升溫使妊娠囊局部溫度高達65~100℃,阻斷妊娠囊的周圍血運,使絨毛發(fā)生凝固性壞死,從而破壞絨毛及孕囊結構。HIFU治療后行宮腔鏡下妊娠物電切術,利于妊娠病灶的完整剝離,進一步減少術中出血和創(chuàng)傷,降低子宮穿孔、妊娠物殘留風險,提升手術安全性及有效性。本研究結果顯示,C組術中出血量、并發(fā)癥、妊娠物殘留率指標均優(yōu)于A組和B組,C組與A組,C組與B組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

    綜上所述,HIFU聯(lián)合宮腔鏡妊娠物電切術治療Ⅰ型和Ⅱ型CSP,取得了顯著成效,不僅可減少術中出血量及并發(fā)癥,降低妊娠物殘留率,還有助于患者盡早恢復,值得臨床推廣應用,但仍需臨床多中心研究進一步驗證。七研究沒有將Ⅲ型CSP納入研究對象當中,在決策治療方案時,關鍵在于對病情的準確判斷,不可盲目的選擇宮腔鏡治療,需要根據(jù)患者的具體情況而定,日后我們需繼續(xù)探討子宮瘢痕妊娠更多行之有效的治療方案。

    參考文獻

    [1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育學組.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(8):568-572.

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