“以通為用”刺絡(luò)放血治療中重度面癱34例*

蘇瑟琴，莊垂加，陳嘉銘

(1.泉州市中醫(yī)院針灸科，福建 泉州 362000； 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展，生活壓力日益增大，亞健康人群逐年增加，周?chē)悦姘c已成為現(xiàn)代社會(huì)一種多發(fā)病，任何年齡和性別均可發(fā)生。它是由于局部炎癥引起的面部神經(jīng)功能障礙而導(dǎo)致的神經(jīng)所支配肌肉的痙攣癱瘓，會(huì)引起患側(cè)口眼歪斜，眼閉合不全，蹙額、鼓腮動(dòng)作無(wú)法完成，飲水或刷牙時(shí)漏水，吃飯時(shí)食物易滯留于患側(cè)口腔，可出現(xiàn)患側(cè)眼瞼下垂、面部僵硬麻木感、耳鳴、耳后疼痛等一系列癥狀。部分患者由于貽誤了最佳診療時(shí)機(jī)或面神經(jīng)損害嚴(yán)重甚至出現(xiàn)面肌無(wú)力和攣縮、面部聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、鱷魚(yú)淚綜合征等后遺癥狀，使患者心理產(chǎn)生困擾的同時(shí)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。周?chē)悦姘c作為臨床的常見(jiàn)病，雖然大部分可通過(guò)針刺、刮痧等常規(guī)治療基本治愈，但仍有患者遷延不愈，發(fā)展為中重度面癱。因其難治性和復(fù)雜性，目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一有效的治愈方法。在泉州市中醫(yī)院蘇稼夫教授“以通為用”的理論指導(dǎo)下，于面部特定穴位行針刺治療并配合刺絡(luò)放血療法對(duì)中重度面癱有顯著的治療作用。2020年7月—2021年1月，筆者采用“以通為用”刺絡(luò)放血治療中重度面癱34例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇泉州市中醫(yī)院針灸科收治的中重度面癱患者68例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組34例，男19例，女15例；年齡平均(41.06±8.63)歲；病程平均(1.97±0.13) d。對(duì)照組34例，男21例，女13例；年齡平均(42.44±11.01)歲；病程平均(2.08±0.12)d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南：針灸》[1]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①本病起病前常有吹風(fēng)、受涼等病史；部分患者伴耳后疼痛，面部感覺(jué)減退、輕微麻木等前驅(qū)癥狀。②大多起病急，發(fā)作迅速，常于晨起時(shí)突然出現(xiàn)面部單側(cè)肌肉板滯僵硬，有麻木感，嘴角歪斜或下垂，鼻唇溝、額紋變淺或消失，患眼閉合不全，迎風(fēng)流淚，皺眉、蹙額、鼓腮露齒等動(dòng)作多不能完成；部分患者舌前 2/3部位味覺(jué)障礙或消失，甚至有突發(fā)聽(tīng)力下降、耳鳴等癥狀。

發(fā)病后1周內(nèi)為急性期(含第7天)，發(fā)病后1～3周為亞急性期，發(fā)病后>3周～6個(gè)月為恢復(fù)期，發(fā)病后6個(gè)月以上為后遺癥期。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②首次發(fā)病3 d內(nèi)并僅伴一側(cè)面肌麻痹者；③年齡20～50 歲；④發(fā)病后3 d內(nèi)未進(jìn)行除本研究項(xiàng)目之外其他的臨床治療且病未痊愈者；⑤根據(jù)面神經(jīng)功能分級(jí)量表(HBGS)評(píng)級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)的中重度周?chē)悦姘c者；⑥了解并自愿參與本研究項(xiàng)目并簽署知情同意書(shū)者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①由其他原因引起的面癱，如腦卒中、腦外傷、帶狀-皰疹病毒、腫瘤等；②患有循環(huán)、消化，以及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③患有凝血功能障礙、傳染性疾病等不適合刺絡(luò)放血治療者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤正在服用藥物及準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療，或同時(shí)參與其他研究項(xiàng)目者；⑥亨特綜合征、眼淚及唾液分泌異常者。

4 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)針刺治療，主穴：患側(cè)陽(yáng)白、攢竹、絲竹空、四白、迎香、翳風(fēng)、牽正、合谷、口禾髎、夾承漿[3]。操作方法：患者取仰臥位，針刺前以750 mL/L醫(yī)用乙醇于選取穴位局部的皮膚表面進(jìn)行消毒，采用直徑為0.22 mm、長(zhǎng)度為25 mm和直徑為0.25 mm、長(zhǎng)度為40 mm(1.5寸)的一次性毫針(由馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，皖食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20170001號(hào))于眼周穴位平刺0.1～0.5寸，面部諸穴斜刺或直刺0.5寸，合谷、翳風(fēng)、牽正穴直刺1.0寸，以上穴位采用平補(bǔ)平瀉法，留針25～30 min。留針期間，配合TDP和紅外線(xiàn)治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予“以通為用”刺絡(luò)放血法治療，主穴：患側(cè)頰車(chē)、顴髎。操作方法：針刺治療后，患者仍保持仰臥位，常規(guī)消毒頰車(chē)、顴髎穴皮膚，用三棱針以腕部的力量快速在穴位上進(jìn)行環(huán)形點(diǎn)刺，讓血順勢(shì)而流出(若有瘀血盡量讓其全部流出)。在血液凝固前，以5號(hào)氣罐迅速吸拔點(diǎn)刺放血部位，出血量以10～15 mL為佳。留罐5～8 min后起罐，以醫(yī)用碘伏于局部進(jìn)行消毒，并保持刺絡(luò)放血部位透氣、干燥以防感染。

對(duì)照組每天治療1次，5 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程之間休息2 d，共治療5個(gè)療程。治療組每5天治療1次，為1個(gè)療程，共治療5個(gè)療程。兩組均治療5個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

采用Aloka Prosound F75彩色多普勒超聲診斷儀(由廣州日立醫(yī)療有限公司生產(chǎn)，型號(hào) UST-567)觀察面部血流動(dòng)力學(xué)改變，包括阻力指數(shù)(RI)、舒張末期(EDV)及收縮期峰值(PSV)的血流速度。檢測(cè)由同一醫(yī)師進(jìn)行，于治療前(首次治療日)和治療后(治療結(jié)束日)對(duì)每個(gè)患者均進(jìn)行2次血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。方法：室溫維持在25 ℃左右，受試者去枕臥位，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，充分暴露患側(cè)頸部，醫(yī)師將示指和中指放置于被檢者面動(dòng)脈搏動(dòng)處即咬肌的前緣與下頜骨的下緣交界處，沿著面動(dòng)脈的走形緩慢移動(dòng)探頭，在顴肌處測(cè)量受試者的鼻外側(cè)動(dòng)脈。記錄面動(dòng)脈和鼻外側(cè)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，用同樣的方法檢測(cè)對(duì)側(cè)的RI、PSV、EDV值。兩側(cè)均檢測(cè)3次后記錄數(shù)值，后計(jì)算取得平均值。

6 結(jié) 果

6.1 兩組治療前后面動(dòng)脈PSV、EDV、RI對(duì)比

與同組患側(cè)治療前對(duì)比，兩組治療后患側(cè)的面動(dòng)脈PSV、EDV、RI對(duì)比均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組患側(cè)治療后對(duì)比，治療組治療后患側(cè)的面動(dòng)脈PSV、EDV、RI明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組中重度面癱患者治療前后面動(dòng)脈PSV、EDV、RI對(duì)比

6.2 兩組治療前后鼻外側(cè)PSV、EDV、RI對(duì)比

與同組患側(cè)治療前對(duì)比，兩組治療后患側(cè)的鼻外側(cè)動(dòng)脈PSV、EDV、RI均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組患側(cè)治療后對(duì)比，治療組治療后患側(cè)的鼻外側(cè)動(dòng)脈EDV、RI明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組中重度面癱患者治療前后鼻外側(cè)動(dòng)脈PSV、EDV、RI對(duì)比

7 討 論

大部分周?chē)悦姘c在常規(guī)治療后可治愈，但仍有部分遷延不愈，出現(xiàn)面肌痙攣、麻木僵硬，甚至鱷魚(yú)淚綜合征等后遺癥[4]。這些患者由于面部神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)額紋變淺或消失，眼裂變大(露白多>5 mm，甚至>10 mm)，上眼瞼下垂，鼻唇溝變淺，嘴角向健側(cè)歪斜，喝水或刷牙時(shí)出現(xiàn)漏水，進(jìn)食食物易滯留患側(cè)，不能鼓腮露齒等面部肌肉無(wú)力癥狀?！安〔赜趦?nèi)，癥形于外”，若病久后正氣虧虛，復(fù)因外邪襲絡(luò)，局部經(jīng)脈阻滯不通，面部筋脈潤(rùn)澤不足，故見(jiàn)中重度面癱患者癥狀遷延不愈，出現(xiàn)面肌倒錯(cuò)，聯(lián)代運(yùn)動(dòng)等后遺癥[5-6]。

蘇稼夫教授認(rèn)為：疾病的發(fā)病機(jī)制主要以氣機(jī)升降失常、臟腑功能失調(diào)而導(dǎo)致的“不通”為主，放血療法可驅(qū)邪外出，促進(jìn)血行氣通、經(jīng)絡(luò)通暢調(diào)達(dá)?！耙酝橛谩钡睦碚撝饕匪萦凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》。在中醫(yī)學(xué)古籍經(jīng)典的理論基礎(chǔ)上，他潛心研究刺血拔罐療法，特別推崇張子和對(duì)于刺絡(luò)放血的見(jiàn)解[7]，主張“宛陳則除之”“以通為用”，認(rèn)為刺絡(luò)放血有瀉火解表、通瘀散結(jié)、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的功效。在刺絡(luò)放血的基礎(chǔ)上應(yīng)用拔罐的負(fù)壓原理，使局部瘀血盡出，邪氣盡除，達(dá)到邪去正安的目的。中重度面癱多由于病久或病邪深入腠理、肌肉，致面部經(jīng)氣絡(luò)脈瘀堵，血行不暢，常規(guī)針刺治療因刺激量不足往往效果不佳，因此可在其基礎(chǔ)上選取面部特定穴位行刺絡(luò)放血療法。顴髎穴屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，在《千金要方》中別名兌骨，出自《針灸甲乙經(jīng)》[8]，是手太陽(yáng)、手少陽(yáng)之會(huì)[9]，兩經(jīng)循行于頭面部，并貫于口、咽、頰、齒等部位?！翱谄В伙E簾，齦交，下關(guān)主之?！薄盁岫鄤t筋弛骨消?！币虼?，顴髎穴行刺血療法可以疏通少陽(yáng)、太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，瀉火活血而養(yǎng)筋。顴髎穴可疏通利導(dǎo)兩經(jīng)經(jīng)氣，不僅有治療面部局部病癥的作用，還對(duì)經(jīng)絡(luò)循行通過(guò)的鄰近部位的病癥有遠(yuǎn)端治療作用[10]。從西醫(yī)解剖學(xué)來(lái)看，顴髎穴位于目外眥直下、顴骨下緣凹陷處，是咬肌的起始部位，其下主要分布顴肌、咬肌和顳肌，此處有面橫動(dòng)脈和靜脈的分支，包含頰動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈、上頜靜脈、上唇靜脈等；同時(shí)，還有眶下神經(jīng)、面神經(jīng)顴支分布，深層有下頜神經(jīng)分布。這里的循行分布交錯(cuò)，負(fù)責(zé)面部神經(jīng)血管的主要血供[11]。頰車(chē)穴屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，位于下頜角前上方約一橫指，當(dāng)咬肌隆起時(shí)按之凹陷處取之。《靈樞·經(jīng)脈》載：“胃足陽(yáng)明之脈， 起于鼻之……出大迎， 循頰車(chē)。”根據(jù)以上循行規(guī)律，該經(jīng)為多氣多血之經(jīng)。頰車(chē)穴位于面下部，將后天水谷精微輸注頭面部，濡養(yǎng)面部經(jīng)筋，化瘀散結(jié)，從而使面部氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡[12]。因此，顴髎穴、頰車(chē)穴施予刺絡(luò)、拔罐放血療法從西醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，可以減輕面部神經(jīng)卡壓癥狀，消除組織炎癥水腫；從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，可以驅(qū)邪外出、通氣活血、舒筋通絡(luò)，使瘀血去、新血生，氣血調(diào)達(dá)后上行頭面經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)經(jīng)筋絡(luò)脈。

另外，隨著現(xiàn)代彩色多普勒超聲顯像技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，其在反映中醫(yī)學(xué)藏象理論中的臟腑結(jié)構(gòu)和功能方面發(fā)揮著關(guān)鍵的作用[13]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：目前，通過(guò)面動(dòng)脈彩超觀察刺絡(luò)放血引起的面部取穴區(qū)域動(dòng)脈及其分支的血流動(dòng)力學(xué)信息的相關(guān)研究較少。因此，筆者采用面部彩色多普勒檢測(cè)治療前后患側(cè)面部動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變情況，定量分析其治療前后參數(shù)的變化，從而量化指標(biāo)，直觀有效地反映了刺絡(luò)放血療法的臨床療效，為觀察病情改善提供了有效手段。研究發(fā)現(xiàn)：通過(guò)針刺和刺絡(luò)放血刺激患側(cè)面部后會(huì)引起其局部組織的炎性反應(yīng)，周邊分布的面動(dòng)脈和分支的血管通過(guò)廣泛的吻合支聚集于刺激部位周邊的血管床內(nèi)，進(jìn)而使面動(dòng)脈及分支血管血流量增加，肌肉活性明顯增強(qiáng)，刺激面神經(jīng)支配的肌纖維收縮[14]，促進(jìn)局部組織新陳代謝，減輕患側(cè)面部神經(jīng)卡壓炎癥，并修復(fù)受損神經(jīng)，從而達(dá)到糾正面癱的作用。本研究顯示：經(jīng)過(guò)5個(gè)療程的治療，對(duì)照組和治療組的收縮期、舒張期血流速度和阻力指數(shù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。說(shuō)明在顴髎、頰車(chē)穴行刺絡(luò)放血療法能有效改善中重度面癱患者的患側(cè)面部血供情況，促進(jìn)面部神經(jīng)損傷的恢復(fù)。此為該法用于中重度面癱的治療提供了客觀的理論基礎(chǔ)和療效依據(jù)。

本研究旨在運(yùn)用現(xiàn)代超聲技術(shù)量化指標(biāo)直觀反映以蘇稼夫教授“以通為用”為理論基礎(chǔ)的傳統(tǒng)中醫(yī)外治法——刺絡(luò)放血運(yùn)用于中重度周?chē)悦姘c的臨床療效，為該病治療方法的多樣性提供可靠的理論依據(jù)，并為進(jìn)一步的研究奠定基礎(chǔ)。