范瑞強教授治療復發(fā)性外陰陰道念珠菌病用藥規(guī)律分析

李玉清，李紅毅，范瑞強

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

外陰陰道念珠菌?。╒VC）是一種常見的育齡期女性生殖道感染性疾病。其主要的臨床表現(xiàn)包括外陰或陰道瘙癢、疼痛，尿痛，性交痛，白帶呈凝乳樣或豆腐渣樣改變，陰道分泌物可檢出念珠菌且清潔度異常[1]。復發(fā)性外陰陰道念珠菌?。≧VVC）是指有癥狀每年發(fā)作超過4次的外陰陰道念珠菌病。大約有75%以上的女性一生中至少會患1次VVC，其中約有8%的病例會發(fā)展為RVVC[2]。

范瑞強是廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，國醫(yī)大師全國名老中醫(yī)禤國維的弟子。他從事中醫(yī)皮膚科臨床工作已有40余年，并且一直致力于真菌性皮膚性病的研究，對使用中醫(yī)藥治療RVVC有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者總結了范教授近5年來治療RVVC的醫(yī)案，嘗試深入挖掘范教授使用中醫(yī)藥治療RVVC的用藥經(jīng)驗。

1 用藥頻率統(tǒng)計

從廣東省中醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)中析取范教授在2015年7月—2020年7月期間治療44例RVVC患者的醫(yī)案，并將中藥處方用藥錄入到Excel表中，建立藥物數(shù)據(jù)庫。

運用Excel對建立的藥物數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)排序及統(tǒng)計分析，44例患者的病案共涉及中藥81味，出現(xiàn)頻率為2 965次（只列出使用頻率＞20次的中藥名），見表 1。

表1 范教授治療RVVC所用81種藥物歸類

使用次數(shù)高于100次的有12味，使用頻率居首位的為甘草，其他依次為茯苓、白術、白芍、黃芪、黃精、山藥、萆薢、蓮子、茵陳、薏苡仁和陳皮；使用次數(shù)在50～100次的有6味，分別為香附、藿香、益母草、杜仲、柴胡和車前草，見圖1。

圖1 使用頻率＞20次的藥箋

2 藥物歸類

對收集到的81味中藥進行整理，依據(jù)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃第10版教材《中藥學》的分類進行合并處理。范教授治療RVVC所用中藥歸類后按使用頻率高低排序，依次為補氣藥、利水消腫藥、補血藥、補陰藥、利尿通淋藥、行氣藥和固精縮尿止帶藥等，見表1。

3 中藥運用規(guī)律淺析

結合表1及圖1總結分析，筆者認為，范教授治療本病時總體上是在辨證基礎上按照“扶正”、“祛邪”、“調(diào)肝”3大法則選用藥物。

3.1 扶正 《素問·舉痛論》記載：“百病生于氣也”，范教授認為，RVVC的發(fā)病與氣的運行異常有關。氣行則水行、氣化則濕化，若機體正氣不足，難以推動水液運行和精微輸布，則易內(nèi)生痰、飲、水、濕之邪，故范教授著重運用補氣藥來扶助機體正氣，其中又以補益脾氣、腎氣之藥為主。

3.1.1 補氣健脾 脾居中焦，為氣機升降之樞紐，總結范教授治療本病時使用的中草藥可以發(fā)現(xiàn)，使用頻率居于首位的是補氣藥，其中甘草、黃芪、山藥、白術等補氣健脾藥最為常用。范教授認為，念珠菌性陰道炎反復發(fā)作、遷延不愈與機體正氣不足、無力抗邪有關，故治療常重用補氣健脾之品扶助正氣以祛邪，并囑患者適當運動以提高免疫。此外，范教授還常在方中配伍陳皮5～10 g以助脾氣健運，防止中焦氣機壅遏。

3.1.2 健脾益腎 范教授尤喜用黃精。黃精味甘、平，歸肺、脾、腎，可補氣養(yǎng)陰，健脾潤肺益腎，一藥而兼益三臟，且性味平和、藥食兩用，無溫燥、滋膩之虞。并且黃精能潤肺，助肺金制約肝木、減輕對脾土的克伐，因此脾胃之氣自能升騰。范教授還喜用芡實和蓮子，這2味藥物同屬固精縮尿止帶藥，有補脾益腎、固精止帶之功，能用于婦女崩漏、白帶過多。若患者訴有腰酸腿軟、夜尿多等不適，范教授還喜歡用杜仲補益腎陽。此外，若患者兼有月經(jīng)周期不調(diào)，范教授常選用淫羊藿、女貞子、墨旱蓮補肝腎、調(diào)沖任。

3.2 祛邪 范教授認為，嶺南之地，濕邪是RVVC的主要致病邪氣，為達到祛除濕邪的目的，范教授主要選用以下4類治濕之藥。

3.2.1 健脾運濕 范教授認為RVVC患者白帶量多主要是因為脾虛濕濁下注所致，故常用炒制的白扁豆配伍茯苓、白術等健脾運濕之品，白扁豆善治婦女脾虛濕濁帶下、白帶過多，并且補脾而不滋膩，除濕而不燥烈，故用量上可偏大，范教授常用至30 g。當濕象顯著或兼有熱象時，常將茯苓改為土茯苓加強除濕之功。

3.2.2 淡滲利濕 萆薢、薏苡仁、澤瀉這幾味藥利濕而不傷陰，范教授常用之。臨床上，若患者陰道分泌物多或兼有尿痛感，則范教授常選用萆薢祛濕化濁。澤瀉有利水滲濕泄熱之功，尤善泄腎及膀胱之熱，因此遇到兼有內(nèi)熱表現(xiàn)者，常加用此藥，然而澤瀉性味偏寒，因此范教授強調(diào)要控制用量，并且不宜長期使用。

3.2.3 芳香化濕 范教授臨床喜用氣味芳香之品化濕，尤其是廣藿香、木棉花這類嶺南道地藥材，有良好的醒脾開胃之效，辛溫行散，能化濕濁。范教授還常使用藿香配伍厚樸來調(diào)理中焦氣機升降，用于治療訴有脘腹脹滿、大便黏滯不爽的患者，常有良效。

3.2.4 清熱利濕 此類治濕藥常用于RVVC癥狀急性發(fā)作之時，表現(xiàn)有外陰前庭潮紅，伴有明顯瘙癢或尿黃不適感，白帶量多色黃，大便黏滯，口干或口苦，舌偏紅苔膩黃，此時患者體內(nèi)濕熱之邪較重，且熱重于濕，因此范教授常加用蒲公英、車前草、茵陳、白花蛇舌草或梔子這幾味清熱利濕藥。車前草與車前子雖來源于同一植物的不同部位，然而其功效主治卻各有偏倚，車前子強于清肝熱而兼有明目之功，車前草強于清利下焦?jié)駸?，故陰癢帶下尿黃范教授多用車前草。

3.3 調(diào)肝 肝與脾關系密切，肝氣不舒一則易橫犯克伐脾土，二則氣機郁滯會加重水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物在體內(nèi)的積聚，故范教授認為，治療RVVC治脾必調(diào)肝。白芍為范教授最常用的調(diào)肝之藥，有良好的滋肝平木之功。RVVC的病人大多兼有肝氣不舒和肝氣郁結，肝郁又易致陰血暗耗，而白芍既可疏肝又可養(yǎng)血斂陰柔肝，因此，無論肝氣之虛實，均可用白芍。范教授認為，白芍可補可瀉、可收可散，關鍵在于配伍，如白芍與柴胡配伍，二藥剛柔相濟，為疏養(yǎng)肝氣之良相；與甘草配伍，便能酸甘化陰而柔肝緩急止痛。此外，范教授還喜用香附、柴胡、合歡皮、素馨花等藥物疏達肝氣。

4 范教授治療RVVC經(jīng)驗總結

4.1 病因病機 范教授認為，本病急性發(fā)作時，雖然肝膽、下焦?jié)駸嶂髅黠@，但以脾虛為本，脾虛運化失司、中焦升降失常，導致內(nèi)生或外受濕邪，濕邪等病理產(chǎn)物郁久不散則易化熱、生蟲，濕熱蟲邪注于下焦、阻于帶脈則出現(xiàn)陰癢、帶下增多等表現(xiàn)。脾虛日久，后天無力補助先天，易損及腎臟，脾腎不足則機體正氣無力祛邪，蟲邪留滯，故陰癢、帶下等癥狀反復發(fā)作，難以根治。此外，由于RVVC病程遷延、癥狀反復，常嚴重影響患者生活質(zhì)量，易致患者肝氣不舒，肝郁克脾土，使?jié)駶?、蟲邪更難祛除。因此，范教授認為，RVVC為虛實夾雜之證，病變臟腑涉及脾、腎、肝三臟，急性發(fā)作期以“濕”、“熱”、“蟲”三邪蘊結、注于下焦為突出表現(xiàn)，慢性緩解期則以“郁”與“虛”為主要矛盾，脾虛濕蘊這一病機貫穿于病程始終。

4.2 辨證論治 依據(jù)對本病發(fā)病機制的認識，范教授認為治療本病應內(nèi)外合治，對RVVC來說單純外治難以取效，通過內(nèi)治改善體質(zhì)狀態(tài)、提高免疫水平尤為重要。內(nèi)治方面，應遵循中醫(yī)“急則治其標，緩則治其本”的原則，按發(fā)作期和緩解期分期辨證論治，用藥上注重于調(diào)整臟腑氣化。

4.2.1 發(fā)作期 濕熱壅盛辨證要點：陰部瘙癢劇烈，灼熱明顯，坐立難安，常伴有尿痛或性交痛；婦科檢查可見外陰潮紅或紅斑、腫脹，甚者可見抓痕、破潰；陰道分泌物量多，色黃或黃綠，質(zhì)粘稠，呈豆渣樣或凝乳樣外觀。伴口干口苦，自覺口中黏膩，尿黃赤，大便黏滯不爽。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：清熱利濕，殺蟲止癢。

方藥：萆薢滲濕湯合龍膽瀉肝湯加減。茯苓20 g、白術 15 g、茵陳 20 g、黃芪 15 g、薏苡仁 30 g、山藥 15 g、粉萆薢 20 g、車前草 15 g、澤瀉 15 g、蒲公英15 g和甘草10 g。臨床上治療RVVC范教授十分重視顧護脾胃，多選用藥性平和之品。盡管RVVC急性發(fā)作時以濕熱蟲邪標實為主要矛盾，但范教授仍會盡量避免運用龍膽草、梔子、苦參等苦寒易傷脾陽的藥物，只有在濕熱之象十分顯著時才短時間、少量給予。若濕阻中焦致患者食欲不振、脘腹脹滿、大便稀爛，則加廣藿香、厚樸芳香行氣化濕。

4.2.2 緩解期處于緩解期的患者，陰道瘙癢癥狀常不明顯，通常在月經(jīng)前后方出現(xiàn)少許瘙癢，白帶量時有偏多，白帶陰道清潔度較差，且真菌學檢查見念珠菌反復陽性。

①脾腎不足辨證要點：病程長，帶下正?；蚱?，色黃白、質(zhì)稀，外陰瘙癢或疼痛等癥狀不明顯。多伴有神疲乏力、腰膝酸軟、夜尿頻等表現(xiàn)。舌淡紅，苔薄白，脈濡細。

治法：健脾益腎，收澀止帶。

方藥：參苓白術散合六味地黃丸加減。黃芪15 g、白術 15 g、茯苓 15 g、熟地黃 15 g、黃精 30 g、山藥 20 g、蓮子 20 g、芡實 20 g、澤瀉 15 g、陳皮 10 g和甘草10 g。神疲乏力者，加靈芝平補精氣；腰膝酸軟、夜尿頻繁者，加杜仲、桑寄生、山萸肉補腎益精。

②肝郁脾虛辨證要點：病史較長，外陰瘙癢偶有發(fā)作；帶下偏多，色黃白、質(zhì)稠、凝乳樣外觀；伴面色萎黃，心情郁悶或心煩易怒，失眠夢多，食欲不振，腹中時有脹氣，大便不成形，月經(jīng)先后不定期或經(jīng)前乳房脹痛。舌淡，苔薄白，脈弦細。

治法：疏肝健脾，化濕止帶。

方藥：逍遙丸合參苓白術散加減。白術15 g、茯苓 20 g、茵陳 15 g、黃芪 15 g、山藥 20 g、薏苡仁20 g、蓮子 15 g、白扁豆 20 g、柴胡 15 g、白芍 15 g、陳皮10 g和甘草10 g。痛經(jīng)者，加益母草、雞血藤、王不留行以加強活血通經(jīng)止痛之功；月經(jīng)周期不調(diào)者加用墨旱蓮、女貞子、淫羊藿補肝腎、調(diào)沖任；失眠多夢者，加郁金、合歡皮疏肝解郁、清心安神。若患者平素壓力大、脾氣易暴躁，又有經(jīng)前乳房脹痛、經(jīng)行不暢等表現(xiàn)，范教授還常加用醋制的香附，主發(fā)散疏通，有疏氣開郁、消風除癢之功。

4.3 外治 當RVVC急性發(fā)作時應進行強化治療，即中藥內(nèi)服聯(lián)合外洗、陰道納藥等多種治療方案。RVVC是一種皮膚黏膜疾患，使用外用藥物直接作用于發(fā)病部位，能快速緩解患者不適癥狀。臨床上，范教授應用香蓮方（由丁香、黃連等藥物組成）研制出香蓮外洗液和香蓮散外用治療VVC和RVVC療效顯著。此外，范教授還認為，陰道分泌物多、臨床癥狀重的患者在首次進行陰道納藥時，可適度沖洗陰道，一來可以通過沖洗清除一部分游離的病原微生物，二來可以清除過多的陰道分泌物，方便藥物更好地作用于陰道黏膜及菌群生物膜。

5 總結

綜上所述，范瑞強教授治療RVVC時根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“治病必求于本”的原則，提倡內(nèi)外合治，在“扶正”、“祛邪”、“調(diào)肝”三大法則的指導下，以調(diào)理脾、腎、肝三臟氣化作為切入點，根據(jù)急性發(fā)作期及慢性緩解期的不同，予以祛濕清熱殺蟲、補益脾腎、疏肝柔肝等治法。急性發(fā)作期以萆薢滲濕湯為主方清熱利濕，濕熱蟲邪熾盛者再合龍膽瀉肝湯加減；慢性緩解期尤重補脾腎、調(diào)肝脾，常以參苓白術散、逍遙散、完帶湯加減。范教授在臨床診治RVVC時，通過望聞問切詳細收集患者癥狀、體征等資料，細致體會主證及兼證的具體變化，用藥上配伍嚴謹，有補有瀉，用量考究，在復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的中醫(yī)藥治療中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。