不同時機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩方式及新生兒結(jié)局的影響

張洪星 王佃衛(wèi)

濱州市中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東 256600

分娩產(chǎn)生的疼痛是一種自然生理反應(yīng)，但過度疼痛可能對產(chǎn)婦、新生兒產(chǎn)生不良影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其分娩時的理念由安全第一逐漸傾向于如何提高產(chǎn)婦的分娩體驗，因此分娩鎮(zhèn)痛成為圍產(chǎn)期的重要一環(huán)［1］。我國在前些年由于不重視分娩鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致許多能夠自然分娩的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩，造成剖宮產(chǎn)率居高不下［2］。因此基于提高產(chǎn)婦分娩體驗及降低剖宮產(chǎn)率兩方面的考慮，重視分娩鎮(zhèn)痛是一條必然選擇的道路［3］。近些年分娩鎮(zhèn)痛已廣泛地應(yīng)用于臨床，但在分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施過程中也產(chǎn)生了許多爭議，如對產(chǎn)程的影響、對新生兒結(jié)局的影響均還存在一定爭議，且國內(nèi)相關(guān)研究的報道較少［4］。本次研究為探究分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施價值以及分娩鎮(zhèn)痛的時機(jī)選擇，選擇本院2017年1月至2020年1月接收的產(chǎn)婦作為研究對象，回顧性分析分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究對象來自2017年1月至2020年1月本院產(chǎn)科接收的產(chǎn)婦，共488例，之后按照產(chǎn)婦自愿選擇分娩鎮(zhèn)痛與否實(shí)施分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情本次研究，自愿選擇是否在圍產(chǎn)期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛；（2）單胎妊娠，頭位，初產(chǎn)婦，足月，且符合自然分娩指征；（3）產(chǎn)檢結(jié)果基本正常，未發(fā)生妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）無麻醉手術(shù)禁忌；（5）相關(guān)資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、免疫性疾病等嚴(yán)重疾??；（2）精神疾病、認(rèn)知功能障礙；（3）符合剖宮產(chǎn)指征；（4）無完整的產(chǎn)檢資料。

本次研究中對照組、觀察組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、新生兒體質(zhì)量資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），存在可比性，見表1。將觀察組產(chǎn)婦按照分娩鎮(zhèn)痛的不同時機(jī)分成3個亞組，分娩鎮(zhèn)痛1組（112例）在宮口＜3 cm時實(shí)施鎮(zhèn)痛；分娩鎮(zhèn)痛2組（112例）在宮口開3～4 cm時實(shí)施鎮(zhèn)痛；分娩鎮(zhèn)痛3組（112例）在宮口＞4 cm時實(shí)施鎮(zhèn)痛。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

表1 對照組與觀察組產(chǎn)婦的一般資料對比（）

表1 對照組與觀察組產(chǎn)婦的一般資料對比（）

注：對照組常規(guī)自然分娩，不使用分娩鎮(zhèn)痛，觀察組使用分娩鎮(zhèn)痛；BMI為體質(zhì)量指數(shù)

新生兒體質(zhì)量（kg）3.20±0.82 3.24±0.85 0.487 0.627組別對照組觀察組t值P值例數(shù)152 336年齡（歲）27.55±4.39 27.46±4.26 0.214 0.831孕周（周）39.14±0.74 39.25±0.75 1.507 0.133 BMI（kg/m2）24.90±1.90 24.86±1.95 0.212 0.833

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組常規(guī)自然分娩，不使用分娩鎮(zhèn)痛，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦宮口開后進(jìn)行分娩指導(dǎo)，直至產(chǎn)婦分娩完成。

1.2.2 觀察組分娩鎮(zhèn)痛方式為硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，其實(shí)施方法如下：宮口開后，建立靜脈通道，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇1.0%利多卡因（20 mg）+0.9%氯化鈉注射液（2 ml）進(jìn)行局部浸潤麻醉。選擇合適時機(jī)在產(chǎn)婦L3～L4或L2～L3的椎間間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后予以產(chǎn)婦0.1%羅哌卡因（150 mg）+0.5 μg/ml舒芬太尼（60 μg）+0.9%氯化鈉注射液（150 ml），連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)給藥，劑量為5 ml/h，要注意最大劑量不能超過19 ml/h。在產(chǎn)婦宮口全開后停止藥物，在分娩完成后拔出硬膜外導(dǎo)管及鎮(zhèn)痛泵。觀察組內(nèi)不同亞組，選擇不同時機(jī)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，其中分娩鎮(zhèn)痛1組，在宮口＜3 cm時實(shí)施鎮(zhèn)痛；分娩鎮(zhèn)痛2組，宮口開3～4 cm時實(shí)施鎮(zhèn)痛；分娩鎮(zhèn)痛3組，宮口＞4 cm時實(shí)施鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)（1）采用視覺模擬評分法（VAS）對產(chǎn)婦疼痛程度進(jìn)行評價，該量表為主觀評價方式，將疼痛分成0～10級，其中0級為無痛，10級為劇痛難忍，分別對應(yīng)0～10分，得分越高表明疼痛程度越高。（2）對比觀察組、對照組各個產(chǎn)程時間；同時分別對比觀察組內(nèi)各個亞組的產(chǎn)程時間。（3）對比觀察組、對照組分娩方式差異；同時對比觀察組內(nèi)各個亞組間的分娩方式差異。（4）采用新生兒Apgar評分評價新生兒結(jié)局。新生兒Apgar評分：對心搏速率、皮膚顏色、呼吸、肌張力及運(yùn)動、反射5項體征進(jìn)行評分，總分10分。10分者為正常新生兒，評分＜7分的新生兒考慮患有輕度窒息，評分＜4分考慮患有重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0對資料進(jìn)行分析處理，所有計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組疼痛程度VAS評分對比觀察組在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），如表2所示。

表2 對照組與觀察組產(chǎn)婦的疼痛程度VAS評分對比（分）

表2 對照組與觀察組產(chǎn)婦的疼痛程度VAS評分對比（分）

注：對照組常規(guī)自然分娩，不使用分娩鎮(zhèn)痛，觀察組使用分娩鎮(zhèn)痛；VAS為視覺模擬評分法

第二產(chǎn)程8.55±0.76 3.62±0.75 66.967＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)152 336第一產(chǎn)程6.55±1.95 3.23±0.94 25.382＜0.001第二產(chǎn)程8.62±0.65 3.44±0.85 66.801＜0.001

2.2 各組產(chǎn)程時間對比觀察組第一產(chǎn)程長于對照組，第二產(chǎn)程短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其中分娩鎮(zhèn)痛1組的第一產(chǎn)程時間最長，而其他產(chǎn)程各分娩鎮(zhèn)痛組對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。如表3所示。

表3 各組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間對比（min）

表3 各組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間對比（min）

注：對照組常規(guī)自然分娩，不使用分娩鎮(zhèn)痛，觀察組使用分娩鎮(zhèn)痛；將觀察組產(chǎn)婦按照分娩鎮(zhèn)痛的不同時機(jī)分成3個亞組，分娩鎮(zhèn)痛1組在宮口＜3 cm時實(shí)施鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛2組在宮口開3～4 cm時實(shí)施鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛3組在宮口＞4 cm時實(shí)施鎮(zhèn)痛；a為對照組與觀察組比較，b為分娩鎮(zhèn)痛1組與分娩鎮(zhèn)痛2組比較，c為分娩鎮(zhèn)痛1組與分娩鎮(zhèn)痛3組比較，d為分娩鎮(zhèn)痛2組與分娩鎮(zhèn)痛3組比較

第二產(chǎn)程9.05±2.44 9.14±2.54 9.09±2.39 9.13±2.44 9.20±2.48 0.036 0.972 0.338 0.736 0.338 0.736 0.213 0.832組別對照組觀察組分娩鎮(zhèn)痛1組分娩鎮(zhèn)痛2組分娩鎮(zhèn)痛3組t值a P值a t值b P值b t值c P值c t值d P值d例數(shù)152 336 112 112 112第一產(chǎn)程358.49±95.23 422.39±108.46 445.15±59.45 416.62±62.50 410.69±72.39 6.254＜0.001 3.500 0.001 3.893＜0.001 0.656 0.512第二產(chǎn)程90.36±26.11 82.14±25.62 83.41±24.51 82.42±24.62 81.59±24.62 3.263 0.001 0.302 0.763 0.554 0.580 0.554 0.580

2.3 各組分娩方式對比觀察組分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各分娩鎮(zhèn)痛組間中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。如表4所示。

表4 各組產(chǎn)婦的分娩方式對比[例（%）]

2.4 各組新生兒結(jié)局對比觀察組、對照組1 min時、5 min時新生兒Apgar評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），如表5所示。

表5 對照組與觀察組新生兒結(jié)局對比（分）

表5 對照組與觀察組新生兒結(jié)局對比（分）

注：對照組常規(guī)自然分娩，不使用分娩鎮(zhèn)痛，觀察組使用分娩鎮(zhèn)痛

5 min時新生兒Apgar評分9.72±0.11 9.71±0.11 0.930 0.353組別對照組觀察組t值P值例數(shù)152 336 1 min時新生兒Apgar評分9.67±0.16 9.65±0.15 1.336 0.182

3 討 論

分娩是生命得以延續(xù)的重要生理過程，相較于剖宮產(chǎn)分娩，自然分娩對母體的損傷更小，且產(chǎn)后恢復(fù)更快，同時新生兒出生后并發(fā)癥也相對較少，因此在無剖宮產(chǎn)指征情況下通常優(yōu)先考慮自然分娩［5］。但在自然分娩圍產(chǎn)期不可避免地會出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，使產(chǎn)婦對自然分娩產(chǎn)生畏懼心理，尤其是近年年輕產(chǎn)婦的心理承受能力更低，易因疼痛而滋生產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮［6］。這些負(fù)性情緒還會不斷累積，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁、焦慮的發(fā)生。因而如何緩解圍產(chǎn)期疼痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要攻克的一道難題。

分娩鎮(zhèn)痛是一種通過麻醉阻滯、緩解分娩疼痛的方式，其應(yīng)用效果理想，能極大降低分娩疼痛等級。本次研究顯示觀察組在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的VAS評分均低于對照組（均P＜0.05），提示分娩鎮(zhèn)痛能降低疼痛程度。而在張富杰等［7］的研究中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，雖其鎮(zhèn)痛效果不一，但總體來講產(chǎn)婦的疼痛程度均得到極大降低。除此之外，近年來關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛是否有效的研究也相對較多，對其展開分析也基本能夠明確分娩鎮(zhèn)痛的效果［8］。因此分娩鎮(zhèn)痛能夠緩解產(chǎn)婦分娩時疼痛，目前已基本達(dá)成統(tǒng)一共識。

但分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用還存在一些其他爭議，比如有研究指出應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛會導(dǎo)致總產(chǎn)程的延長，甚至?xí)π律鷥杭澳阁w健康產(chǎn)生不良影響［9］；相對應(yīng)地也有研究指出，雖然分娩鎮(zhèn)痛會導(dǎo)致產(chǎn)程延長，但延長情況處于可接受的水平，且不會對母嬰健康產(chǎn)生明顯影響［10］。筆者更為傾向于后者的觀點(diǎn)，在本次研究中觀察組第一產(chǎn)程明顯長于對照組（P＜0.05），但第一產(chǎn)程控制在（422.39±108.46）min的水平，處于可接受的程度；之所以分娩鎮(zhèn)痛會導(dǎo)致第一產(chǎn)程的延長，其原因可能在于麻醉鎮(zhèn)痛雖在一定程度上緩解了部分疼痛，但對于神經(jīng)敏感性等也有一定影響，因而造成產(chǎn)程的延長［11］。但這種產(chǎn)程延長在實(shí)際上并不會對新生兒結(jié)局產(chǎn)生影響，本次研究結(jié)果顯示觀察組、對照組1 min、5 min時新生兒Apgar評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），提示不會對新生兒結(jié)局產(chǎn)生影響。同時對產(chǎn)婦的分娩方式也會產(chǎn)生積極影響，本次研究結(jié)果顯示觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05），說明在疼痛緩解后產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的意愿也在降低，有助于降低剖宮產(chǎn)率。

因此基于以上研究我們認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛在自然分娩中具有重要價值，值得臨床應(yīng)用。本次研究為更好地選擇分娩鎮(zhèn)痛的時機(jī)，還將觀察組分成3個亞組，每個亞組的分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)選擇不一。結(jié)果顯示在宮口＜3 cm時作為分娩鎮(zhèn)痛的時機(jī)，會導(dǎo)致第一產(chǎn)程明顯延長；而在宮口＞4 cm進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，雖不會導(dǎo)致第一產(chǎn)程的明顯延長，但實(shí)際上讓產(chǎn)婦承受更長時間的疼痛，這有悖于分娩鎮(zhèn)痛的初衷。因而基于這一點(diǎn)考慮，我們更建議在宮口開3～4 cm時選擇分娩鎮(zhèn)痛。在不同時機(jī)分娩方式的對比中，3個亞組的對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），說明分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)差異不會對產(chǎn)婦分娩方式產(chǎn)生較大影響。

綜上所述，不同時機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，均可獲得一定的鎮(zhèn)痛效果，能夠緩解產(chǎn)婦圍產(chǎn)期疼痛。而在宮口開3～4 cm時進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，對第一產(chǎn)程的延遲效應(yīng)較長，也能使產(chǎn)婦獲得更長時間的鎮(zhèn)痛，臨床可優(yōu)先選擇此鎮(zhèn)痛時機(jī)。但在臨床實(shí)際中，不同產(chǎn)婦的個體耐受情況不一，對于時機(jī)的選擇還需參考產(chǎn)婦的具體情況。