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    回饋教學(xué)式健康教育對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的影響

    2021-07-31 05:57:12張靜瑤韓艷艷張文雯尚慶華
    關(guān)鍵詞:華法林瓣膜抗凝

    張靜瑤 韓艷艷 張文雯 尚慶華

    河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科,洛陽 471000

    近年來,我國瓣膜病的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢,有研究表明,我國瓣膜置換年齡為(48.9±13.1)歲,機(jī)械瓣膜使用率為84.5%,由于機(jī)械瓣膜易引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)造成血栓等并發(fā)癥,機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者需終身服用華法林抗凝治療[1-2]。藥物間作用、治療時(shí)間窗、攝入食物等因素均可影響華法林藥效,藥物劑量因個(gè)體差異性相差明顯,不當(dāng)?shù)目鼓委熞讓?dǎo)致出血、血栓等并發(fā)癥,重者則可能致死,有學(xué)者認(rèn)為,瓣膜術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥可達(dá)75.0%[3-5]。健康教育可有效提高患者抗凝認(rèn)知度,常規(guī)健康教育時(shí)效短,患者常在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定后忽視抗凝治療?;仞伣虒W(xué)是采用逆向設(shè)計(jì)教學(xué)方式,由傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員向患者灌輸信息轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呦蜥t(yī)護(hù)人員復(fù)述所提供的信息,依據(jù)患者回饋情況評估其記憶和理解的教學(xué)方式[6]。為進(jìn)一步提高患者抗凝認(rèn)知度,延長健康教育時(shí)效,有效減少因抗凝治療不當(dāng)引起的并發(fā)癥,本研究對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療采用回饋教學(xué)式健康教育指導(dǎo),將健康教育知識貫穿整個(gè)療程,以理解為基礎(chǔ),以鞏固強(qiáng)化記憶為核心,成效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2018年8月至2020年5月本院心血管外科收治符合標(biāo)準(zhǔn)的110例行機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者,根據(jù)入院順序編號,編號為奇數(shù)的55例患者為對照組,編號為偶數(shù)的55例患者為觀察組。研究期間對照組失訪3例,觀察組失訪1例,配合完成研究的對照組52例,觀察組54例。觀察組男24例,女30例;年齡(60.03±7.52)歲;文化程度:初中及以下32例,高中及中專16例,大專及以上6例;現(xiàn)居住地:農(nóng)村38例,城市16例。對照組男24例,女28例;年齡(59.36±8.31)歲;文化程度:初中及以下29例,高中及中專14例,大專及以上9例;現(xiàn)居住地:農(nóng)村36例,城市16例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲,自愿參加本研究并簽署知情同意書者;(2)機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需長期服用華法林抗凝治療;(3)無理解力、記憶力等認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有如甲亢、肝腎功能異常等影響藥物代謝的疾病;(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;(3)中途退出者;(4)有華法林過敏史者;(5)病情危重不適合監(jiān)測情況者。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    1.2.1 健康教育方法組織科室護(hù)士長、4名責(zé)任護(hù)士、1名主治醫(yī)師共6名成員組成回饋教學(xué)小組,護(hù)士長負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)、資料審核等工作,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)出院隨訪、收集資料、健康教育指導(dǎo)等工作,主治醫(yī)師負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)文獻(xiàn)資料研究編寫《抗凝管理健康教育手冊》,主要包括抗凝治療目的及方法、INR合理區(qū)間、血凝化驗(yàn)時(shí)間、隨訪復(fù)查注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理方法。根據(jù)通俗易懂的健康教育內(nèi)容制定回饋教學(xué)提問單,包括2次教育時(shí)提問的內(nèi)容。第1次教育時(shí)提問主要包括健康知識和健康技能,健康知識如:為什么要口服華法林、如何服用華法林、忘記服藥怎么辦、華法林有哪些不良反應(yīng)等相關(guān)內(nèi)容;健康技能如:若化驗(yàn)的血凝指標(biāo)中INR值為3.5是否繼續(xù)服藥、下次化驗(yàn)血凝時(shí)間等相關(guān)內(nèi)容。第2次教育時(shí)提問主要對患者復(fù)述不準(zhǔn)確內(nèi)容再次重點(diǎn)教育并提問。

    1.2.2 收集資料方法回饋教學(xué)小組責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者個(gè)人信息、病程等資料,安排制定隨訪計(jì)劃,建立患者個(gè)人隨訪檔案冊,記錄患者的隨訪情況、血凝化驗(yàn)時(shí)間、INR值及有無出血并發(fā)癥,并提醒其按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。對照組患者術(shù)后服用華法林第1天發(fā)放《抗凝管理健康教育手冊》,進(jìn)行常規(guī)口頭宣教+常規(guī)出院指導(dǎo)。出院后按照制定的隨訪計(jì)劃,第1個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪1次,出院后第2~3個(gè)月內(nèi)每2周電話隨訪1次,填寫患者血凝化驗(yàn)時(shí)間、INR值及有無出血并發(fā)癥等隨訪檔案,并提醒其按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上,責(zé)任護(hù)士在患者術(shù)后服用華法林第1天發(fā)放《抗凝管理健康教育手冊》,進(jìn)行口頭宣教+書面宣教,教育時(shí)間約0.5 h。分4個(gè)步驟實(shí)施:(1)傳遞信息。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者受教育程度,用易解易記易復(fù)述的方式向患者講解《抗凝管理健康教育手冊》內(nèi)容,并告知其每項(xiàng)內(nèi)容的目的及意義。(2)復(fù)述評價(jià)。責(zé)任護(hù)士講完后,留5 min讓患者自行理解記憶,然后根據(jù)《回饋教學(xué)式健康教育提問單》對患者進(jìn)行提問,評價(jià)患者對重要信息的理解記憶程度。(3)鞏固提升。責(zé)任護(hù)士要糾正患者錯(cuò)誤信息,反復(fù)講解其未掌握難點(diǎn)要點(diǎn),直至患者全部理解記憶。(4)再次確認(rèn)。結(jié)束時(shí)再次提問,確?;颊咄耆斫庹莆?。患者出院前再次利用回饋教學(xué)式健康教育指導(dǎo),出院后按照和對照組一樣的隨訪計(jì)劃定期電話隨訪,并收集相關(guān)資料。

    1.3 評價(jià)指標(biāo)(1)抗凝認(rèn)知水平。在患者出院當(dāng)天使用回饋教學(xué)式健康教育小組自行設(shè)計(jì)的華法林抗凝認(rèn)知問卷進(jìn)行抗凝認(rèn)知水平測試,包括口服華法林的作用及不良反應(yīng)、劑量調(diào)整方法、INR值合理區(qū)間、飲食注意事項(xiàng)及服藥相關(guān)并發(fā)癥等15個(gè)條目,各條目分值為0~1分,總分1~15分,>12分為認(rèn)知水平良好,9~12分為認(rèn)知水平中等,<9分為認(rèn)知水平較差。預(yù)試驗(yàn)測得其信效度良好。(2)服藥依從性。在患者出院3個(gè)月內(nèi),隨訪人員應(yīng)用司在霞等[7]翻 譯 的 中 文 修 訂 版Morisky服 藥 依 從 性 量表-8(MMAS-8)對服藥依從性進(jìn)行評價(jià),得分8分為完全依從,6~8分為依從性中等,<6分為依從性差。(3)INR達(dá)標(biāo)率。在患者出院后3個(gè)月內(nèi),隨訪記錄每次檢測INR時(shí)間及INR值,INR值在國際推薦檢測指標(biāo)2.0~3.0之間界定為該次檢測達(dá)標(biāo)。(4)出血發(fā)生率。在患者出院后3個(gè)月內(nèi),隨訪記錄發(fā)生出血的例數(shù),計(jì)算患者出血發(fā)生率。出血包括鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑、女性月經(jīng)期出血量多等;嚴(yán)重出血,如腹腔出血、腦出血等[8]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)后抗凝認(rèn)知水平比較觀察組護(hù)理干預(yù)后抗凝認(rèn)知水平良好率為64.81%(35/54),高于對照組23.08%(12/52),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組行機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者護(hù)理干預(yù)后抗凝認(rèn)知水平情況比較[例(%)]

    2.2 兩組患者服藥依從性評價(jià)比較觀察組干預(yù)后服藥依從性評分為(7.12±1.41)分,高于對照組(4.37±1.72)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.02,P<0.001)。

    2.3 兩組患者出血發(fā)生率、INR達(dá)標(biāo)率比較觀察組護(hù)理干預(yù)后出血發(fā)生率為9.26%(5/54),低于對照組30.76%(16/52),INR達(dá)標(biāo)率為79.18%(194/245),高于對照組59.23%(93/157),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后INR達(dá)標(biāo)率、出血發(fā)生率比較

    3 討 論

    3.1 回饋教學(xué)式健康教育對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝認(rèn)知水平影響分析本研究結(jié)果顯示,觀察組患者通過回饋教學(xué)式健康教育指導(dǎo)后抗凝水平普遍高于對照組。其中觀察組中64.81%的患者對華法林的作用及不良反應(yīng)、INR值合理區(qū)間、劑量調(diào)整方法、飲食注意事項(xiàng)及并發(fā)癥等抗凝知識掌握程度良好,對照組患者中這一結(jié)果僅占23.08%。采用回饋教學(xué)方法后,患者健康教育知識應(yīng)答率從75.0%提高到84.4%,說明回饋教學(xué)式健康教育能夠糾正和鞏固信息,使患者明白抗凝治療的重要性,提高患者理解能力,強(qiáng)化患者記憶,進(jìn)一步提高患者對抗凝治療的重視程度。

    3.2 回饋教學(xué)對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性影響分析依從性是指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療,與醫(yī)囑一致的行為習(xí)慣,反之為非依從性,可分為完全依從性、部分依從性和完全不依從3類,良好的治療依從性對改善患者預(yù)后有積極的作用[9]。本研究結(jié)果顯示,通過回饋教學(xué)可以提高機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性。觀察組服藥依從性得分為(7.12±1.41)分,明顯高于對照組的(4.37±1.72)分,完全依從例數(shù)是對照組的3.3倍,且患者抗凝認(rèn)知水平越高,服藥依從性越好,與相關(guān)研究結(jié)果一致[8],觀察組患者通過回饋教學(xué)式健康教育指導(dǎo)后服藥依從性明顯高于對照組。回饋教學(xué)式健康教育促使患者理解記憶教育信息,有利于提高長期抗凝治療服藥依從性。

    3.3 回饋教學(xué)對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者INR控制水平影響分析本研究結(jié)果顯示,通過回饋教學(xué)式健康教育可提高機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者INR控制水平。觀察組檢測INR例次為對照組的1.6倍,觀察組的INR達(dá)標(biāo)率為79.18%,明顯高于對照組的59.23%。進(jìn)行回饋教學(xué)式教育時(shí)會(huì)向患者及家屬講解INR值合理區(qū)間、定期復(fù)查INR的重要性、INR受食物及藥物影響因素等,回饋教學(xué)式健康教育可以強(qiáng)化患者的自我管理能力,提高患者檢測INR意愿,主動(dòng)控制飲食,適量減少菠菜、豬肝等富含維生素K或能促進(jìn)維生素K合成的食物攝入量,合理調(diào)整藥物服用量,從而使INR控制在穩(wěn)定水平。

    3.4 回饋教學(xué)對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者出血發(fā)生率影響分析本研究結(jié)果顯示,通過回饋教學(xué)可降低機(jī)械瓣膜置換患者出血發(fā)生率。本研究的觀察組出血發(fā)生率為9.26%,低于文獻(xiàn)報(bào)道的瓣膜置換患者出血發(fā)生率為20.9%[10],也明顯低于該研究對照組的30.76%。回饋教學(xué)反復(fù)告知患者抗凝過度會(huì)發(fā)生出血等癥狀,并讓患者復(fù)述癥狀表現(xiàn),以及飲食、用藥、檢查等注意事項(xiàng),可提高患者知曉度,有效預(yù)防出血等并發(fā)癥。

    綜上所述,回饋教學(xué)式健康教育在出院隨訪期內(nèi)可有效提高患者抗凝認(rèn)知水平和服藥依從性,降低出血發(fā)生率,改善患者后期生活質(zhì)量。對于是否可提高患者中長期服藥依從性、降低栓塞的發(fā)生率則需進(jìn)一步研究。

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