萬 麗,李葉萍,蒲 佳,何海燕,梁 迎,楊秀茹
(綿陽市中心醫(yī)院:1.重癥醫(yī)學科;2.外科部;3.護理部,四川 綿陽 621000)
非計劃性重返重癥監(jiān)護病房(ICU)是指ICU患者在同一次住院期間,因各種原因導致病情在短時間內加重,需再次返回ICU治療[1]。非計劃性重返ICU不僅會延長患者住院時間,還會增加醫(yī)療費用,降低ICU床位周轉率,引發(fā)醫(yī)療糾紛[2],因此,常將非計劃性重返ICU發(fā)生率作為評價ICU醫(yī)療護理質量的指標[3]。國內學者對非計劃性重返ICU原因的研究主要集中在醫(yī)護患溝通、家屬陪護、病情變化、交接班等方面,且以ICU單方面的分析改進為主,而從非計劃性重返ICU追溯病區(qū)護士危重癥護理能力的相關研究少見。本院非計劃性重返ICU以外科病區(qū)為主,且普通病區(qū)護士危重癥護理能力亦被關注,本研究運用逆向思維,從非計劃性重返ICU探討外科病區(qū)護士危重癥護理能力現(xiàn)狀,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料 選取2018年1月至2019年11月非計劃性重返ICU的成人外科患者41例,納入標準為同一次住院期間,2次入住ICU,且中間間隔時間小于或等于48 h,排除下級ICU的轉入患者及以姑息治療為目標的2次入住ICU患者。患者一般情況見表1,轉出ICU時急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ為(17±4)分,重返ICU時APACHEⅡ為(26±7)分。
1.2方法 因2019年非計劃性重返ICU發(fā)生率較2018年上升,ICU應醫(yī)務部要求進行根因分析;同時,外科大科護士長要求ICU總結外科護士危重癥護理的重難點并培訓。采用病歷判讀法、醫(yī)務人員訪談法及試卷測評法進行系統(tǒng)分析。
1.2.1病歷判讀 對41例重返的歸檔病歷進行判讀。首先,通讀電子掃描病歷,包括醫(yī)囑、病程、護理記錄、出入量記錄、體溫單等。隨后,重點比對轉出ICU前48 h、轉回病區(qū)至重返ICU期間(≤48 h)患者的生命體征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測結果等,并著重追溯轉出后的治療護理措施、生命體征、實驗室檢測結果等,找出外科病區(qū)可能導致非計劃性重返ICU的護理因素。
表1 非計劃性重返ICU患者一般資料(n=41)
1.2.2醫(yī)務人員訪談 根據(jù)病歷判讀的初步結論,采用質性研究中的半結構式訪談法,參考相關文獻后明確訪談內容。正式訪談前,向被訪問對象說明目的,承諾此次調查匿名,用編碼代替姓名,以保護被訪者隱私。訪談過程采用錄音、筆錄相結合的方式,以信息飽和原則為標準,確定樣本量。訪談重返病例原病區(qū)的值班護士9人,主管/值班醫(yī)生5人。訪談后分析訪談文本,尋找、析取與本研究相關的信息,形成編碼,對編碼進行歸類,提煉形成主題,最后形成結構化的描述。
1.2.3危重癥護理能力測評 臨床理論領域評價主要采用考核試卷的方法,評價護理專業(yè)相關理論知識水平[4]。根據(jù)病歷判讀及訪談結果,將非計劃性重返ICU的外科護理因素分為4類主題,即氣道管理、病情觀察、護理措施及病情預判。從歷年護理中級職稱資格考試卷中,篩選與主題分類匹配的試題制作“危重癥護理能力測試卷”,共30個選擇題,其中氣道管理13個,病情觀察相關試題5個,護理措施相關試題7個,病情預判相關試題5個。使用問卷星在外科護士會上進行現(xiàn)場在線測試,測評時間20分,回收問卷127份,有效率為100%。
2.1外科護理因素相關主題 匯總、整理病歷判讀及醫(yī)務人員訪談結果,得出重返ICU的外科護理因素相關主題,氣道管理編碼頻次為6次,病情觀察編碼頻次為4次,病情預判編碼頻次為3次,護理措施編碼頻次為2次。
2.2危重癥護理能力測評結果 危重癥護理能力測評顯示,ICU平均得分顯著高于其他病區(qū);從職稱崗位來看,低年資的責任護士得分最低,本科及以上學歷得分明顯高于大專及以下學歷的護士,而不同工齡護士得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
表2 危重癥護理能力測評結果分)
2.3ICU與外科病區(qū)4種試題類型得分情況 4項主題得分比較,氣道管理、病情預判兩項正確率最低,外科病區(qū)與ICU得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 ICU與外科病區(qū)4種試題類型得分情況
3.1非計劃性重返ICU的外科護理相關因素分析 本研究發(fā)現(xiàn),非計劃性重返ICU的原因以呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥為主,這與文獻查閱結果一致[5-6]。而呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的預防及觀察主要依賴護士,特別是氣道管理方面。文獻[7-9]顯示,國內僅少部分學者關注病區(qū)的危急重癥護理能力及水平,也未開展科學、系統(tǒng)的驗證。本研究通過半結構式訪談,結合病歷判讀,提煉出4個外科非計劃重返ICU的護理相關主題,并通過外科護士危重癥護理能力測評進行驗證,結果顯示,氣道管理、病情預判2項正確率最低,ICU的4個主題得分均高于其他病區(qū)。由此提示,外科護士危重癥護理能力的關鍵在氣道管理、病情預判,尤其是呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的防范、觀察及處理,而重點人群是低年資責任護士。
3.2外科護士危急重癥能力現(xiàn)狀分析 隨著危重學的不斷發(fā)展,危重癥護理越來越強調護理內容的有效性和連續(xù)性。ICU轉出患者是易損傷群體[10],此時患者尚處在疾病恢復期,病情仍然較危重,仍存在較高的專業(yè)護理需求。由于普通病房床旁監(jiān)測缺失、專科護理過于常規(guī)化、護理內容要點缺失等因素,難以保障ICU轉出患者過渡期的安全,甚至會導致患者病情加重而重返ICU[11]。研究顯示,重度顱腦損傷患者在ICU得到醫(yī)護人員的高度重視,待病情平穩(wěn)后轉入普通病房的過程中可能存在誤吸、人工氣道阻塞等安全隱患[12]。非計劃性重返ICU無疑是多因素導致的,可能因為ICU系平臺科室且與病區(qū)平級,不便查證病區(qū)護理相關因素,病區(qū)重點關注專科護理而忽視ICU轉出患者的護理需求,非計劃性重返ICU的病區(qū)護理相關因素就成了雙方忽視甚至回避的內容。本研究中有19例患者重返ICU,均涉及氣道管理的規(guī)范性及有效性。其中1份病歷顯示,患者ICU吸痰護理次數(shù)約1.5次/小時,遠高于病區(qū)的0.4次/小時;更有2例重返ICU是因為病區(qū)護士不會使用人工鼻及密閉式吸痰管,提示病區(qū)護士危急重癥能力亟待進一步提升。同時,隨著社會老齡化加劇,高齡危重癥患者越來越多,所有專業(yè)均應重點關注老年患者的基礎疾病,如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病等,前瞻性地預判非手術相關并發(fā)癥。
3.3過渡期護理模式及經驗 為解決危重癥患者護理的連續(xù)性問題,近年來,國內引入了“過渡期護理模式”[13],該模式在國外很多醫(yī)院已經開展并取得成效,降低了ICU重返、并發(fā)癥、心搏驟停等不良事件發(fā)生率[14-15],縮短了ICU患者轉運等待時間,提高了ICU周轉率[15],改善了部分患者結局[16]。近年來,國內也有相關研究[17-18]。莊一渝等[19]綜述提出,ICU過渡期護理內容包含高級臨床實踐、溝通與協(xié)調、教育與支持、研究與質量改進4個方面。ICU可通過建立護理會診制度、隨訪計劃、目標性干預[20]、降階梯式SBAR交接模式[21]、過渡期護士轉出前的日評估[19]、早期活動、減少ICU儀器使用、重癥護理知識技能與患者及家屬共享,也可以采用“ICU聯(lián)絡護士(ICU LN)評估評分工具”等[19],為ICU轉出患者提供高水平、連續(xù)性的護理服務。
胡如艷等[17]的meta分析證實,過渡期護理模式在國內尚處于初級探索階段。該模式缺點為ICU主導病區(qū)被動,且不論會診還是隨訪,效果有限。本院為整體提高全院急危重癥護理能力,所有護士晉升中級職稱前,必須輪轉ICU、急診、麻醉復蘇室3個月[22]。盡管如此,普通病區(qū)護士危重癥護理能力仍有待進一步提升。因此,對于少數(shù)疑難患者,病區(qū)護士在患者轉出前到ICU跟班學習1~2個班次以熟悉護理內容;多個病區(qū)在排班允許的前提下,短時安排護理人員到ICU跟班學習。ICU呼吸治療師對轉出ICU有人工氣道者每天巡查,進行氣道管理并指導。
綜上所述,外科護士危重癥護理能力是影響非計劃性重返ICU的主要原因之一,氣道管理及病情預判應作為病區(qū)培訓的重點。病區(qū)-ICU雙主導的連續(xù)性護理對策可能讓患方、病區(qū)、ICU均獲益。不過,本研究樣本量偏少,存在一定局限性,將在以后深入研究過程中改進。