早期行抑郁篩查識(shí)別及心理干預(yù)對(duì)卒中后抑郁發(fā)生率的影響*

張文霞,劉 萌

(湖南省人民醫(yī)院:1.神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū);2.護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦，進(jìn)而引起腦組織損傷[1]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的不斷加快及居民不健康生活方式的持續(xù)流行，我國(guó)居民腦卒中的發(fā)病率及患病率整體呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡也呈年輕化趨勢(shì)[2]。卒中后抑郁(PSD)是卒中常見并發(fā)癥，累計(jì)發(fā)病率為55%[3]，主要表現(xiàn)為興趣減退，常伴有消極思想、自殺傾向、社會(huì)活動(dòng)少[4]。抑郁反應(yīng)的發(fā)生非常隱蔽，不易被察覺，某些患者由于存在語(yǔ)言障礙，導(dǎo)致其PSD不能及時(shí)、正確地被識(shí)別和處理，影響了卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，甚至導(dǎo)致認(rèn)知損傷及精神行為異常，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而造成病情遷延[5]。PSD識(shí)別率及診斷率低的現(xiàn)狀，嚴(yán)重影響卒中患者的康復(fù)和生活質(zhì)量[5-7]。因此，腦卒中患者早期行抑郁篩查識(shí)別及心理干預(yù)應(yīng)該引起重視。本研究自2018年6月至2019年12月，隨機(jī)對(duì)200例卒中患者進(jìn)行分組試驗(yàn)，其中心理干預(yù)組與常規(guī)護(hù)理組比較，PSD的發(fā)生率明顯下降?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年12月在本科住院治療的腦卒中患者200例作為研究對(duì)象。遵循雙盲的原則，隨機(jī)將研究對(duì)象分為常規(guī)護(hù)理組和心理干預(yù)組，每組各100例。常規(guī)護(hù)理組患者中男42例，女58例；年齡40～78歲，平均(65.26±2.47)歲。心理干預(yù)組中男40例，女60例；年齡42～82歲，平均(66.13±2.53)歲。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中的診斷均符合急性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)腦卒中診斷經(jīng)頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和(或)核磁共振成像(MRI)等影像學(xué)確診；(3)患者無意識(shí)障礙，無明顯認(rèn)知功能障礙及失語(yǔ)，能夠配合完成各量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙(如嚴(yán)重癡呆)、言語(yǔ)障礙(如失語(yǔ))、既往有家族精神病病史或抑郁癥病史；(2)因其他原因不能配合檢查及治療者；(3)不能配合完成隨訪的患者。

1.2方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理組護(hù)理方法 常規(guī)護(hù)理組患者入院明確診斷后，進(jìn)行常規(guī)治療及健康教育。(1)患者入院后給予入院知識(shí)教育，包括科室規(guī)章制度、疾病知識(shí)、診療方案和護(hù)理重點(diǎn)。(2)住院期間每天進(jìn)行飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者采取合適的進(jìn)食方式、合理的食物種類和性狀，以及觀察大小便情況等；責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行藥物知識(shí)介紹，督促患者正確服藥，觀察藥物反應(yīng)。(3)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者營(yíng)造一個(gè)舒適的環(huán)境，保持床單位舒適整潔，積極預(yù)防壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、四肢痙攣、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。(4)患者病情穩(wěn)定后，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，制定合理的康復(fù)計(jì)劃。(5)出院時(shí)，行出院宣教，并填寫漢密爾頓抑郁評(píng)分量表(HAMD-17)，評(píng)價(jià)患者抑郁程度。(6)隨診：在患者出院后滿1、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，進(jìn)行電話、微信或復(fù)診隨訪，采用HAMD-17評(píng)價(jià)患者抑郁程度。

1.2.2心理干預(yù)組護(hù)理方法 心理干預(yù)組患者入院明確診斷后，首先進(jìn)行PSD的篩查、評(píng)估和診斷，篩查方式采用“90 s四問題提問法”[8]，若患者回答均為陽(yáng)性，則用Zung抑郁自評(píng)量表[8]進(jìn)一步評(píng)估抑郁嚴(yán)重程度。Zung抑郁自評(píng)量表有20個(gè)反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，總分80分。結(jié)果評(píng)判為：標(biāo)準(zhǔn)分低于50分為無抑郁，50～<60分提示輕度抑郁，60～<70分提示中度抑郁，≥70分提示重度抑郁。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)抑郁程度對(duì)患者進(jìn)行早期心理護(hù)理干預(yù)。具體的心理干預(yù)組護(hù)理方法如下。(1)科室成立心理護(hù)理小組，包含2名責(zé)任組長(zhǎng)及2名組員，對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行心理專業(yè)培訓(xùn)，使其掌握基本的心理護(hù)理方法和流程。(2)心理小組成員全面收集患者相關(guān)資料，客觀地對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，了解及掌握患者的心理動(dòng)態(tài)以便實(shí)施個(gè)性化的心理護(hù)理。(3)患者入院時(shí)，站立相迎，主動(dòng)接待，想患者之所想，急患者之所急，積極評(píng)估病情并采取治療處理。同時(shí)，介紹病區(qū)環(huán)境及規(guī)章制度，真切表達(dá)為患者主動(dòng)提供幫助的意愿，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，贏得患者信任。(4)患者入院后根據(jù)抑郁篩查結(jié)果實(shí)施個(gè)性化的心理護(hù)理。青、中年患者焦慮、抑郁情緒與缺乏疾病知識(shí)有關(guān)，需加強(qiáng)青、中年患者疾病知識(shí)普及，用淺顯易懂的語(yǔ)言將疾病的病理知識(shí)、臨床表現(xiàn)、治療用藥、護(hù)理方案、康復(fù)及預(yù)后等詳細(xì)告知患者和家屬。編寫腦卒中健康手冊(cè)及拍攝科普視頻指導(dǎo)患者康復(fù)。提高老年患者與親友之間的親密程度，組織患者及其親屬、朋友之間的定期訪談，使親友更好地理解患者并使患者建立良好的社會(huì)關(guān)系，增強(qiáng)老年患者的病情監(jiān)管和情緒控制。由于女性患者心理比較敏感和易變，醫(yī)護(hù)人員要適時(shí)轉(zhuǎn)變自己角色，成為一名優(yōu)秀的傾聽者，同情和關(guān)心患者，耐心傾聽患者的傾訴，讓患者盡情發(fā)泄和訴說自己的情緒，同時(shí)為患者保守秘密，取得其信任。男性患者因其作為社會(huì)和家庭的主要角色，患病后認(rèn)為自己成了家里的負(fù)擔(dān)，或不被家人重視，因此要引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)自己的生存價(jià)值。家屬的支持至關(guān)重要，指引家屬主動(dòng)關(guān)愛幫助患者，為治療疾病樹立信心。對(duì)于沒有工作、收入低、經(jīng)濟(jì)水平差的患者，適當(dāng)幫助患者尋求醫(yī)院及外界社會(huì)的幫助，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度與PSD發(fā)生率呈正相關(guān)[9]。對(duì)于急性期、首次發(fā)病患者，采取及時(shí)、有效的康復(fù)治療宣教，將具體可行的康復(fù)訓(xùn)練方法制作成圖文并茂的卡片發(fā)放患者，以便其隨時(shí)查看和訓(xùn)練，使患者從傳統(tǒng)的被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變成主動(dòng)獲取。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士隨時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練督導(dǎo)，提高患者依從性及治療信心。腦卒中后晚期患者肢體康復(fù)緩慢，家庭及社會(huì)支持尤為重要，要鼓勵(lì)家屬及陪護(hù)人員更多地理解和關(guān)心患者，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉并盡可能多地參加社交活動(dòng)。缺血性腦卒中患者存在預(yù)后不良、留下后遺癥的可能，故重點(diǎn)在于肢體活動(dòng)及功能康復(fù)訓(xùn)練。住院期間為患者制定合理的鍛煉方案，鼓勵(lì)患者完成包括穿衣、洗漱、如廁、進(jìn)餐等生活自理活動(dòng)，并給予患者行為上的鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。針對(duì)出血性腦卒中患者，通過營(yíng)造出醫(yī)患間相互信任、相互理解、鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受的氛圍，使患者接受自己患病的事實(shí)，極大程度地幫助患者緩解負(fù)性情緒。(5)住院期間，積極主動(dòng)與患者建立有效溝通，每天上午09：00-11：00、下午15：00-16：00對(duì)患者實(shí)施2次以上的心理護(hù)理[10]，由責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施情況，責(zé)任護(hù)士巡視患者并進(jìn)行有效的溝通問候，有意識(shí)地評(píng)估患者心理狀態(tài)，并及時(shí)給予相應(yīng)的指導(dǎo)。采用宣教手冊(cè)、通俗易懂的卡片、健康講座、醫(yī)患微信群等方式加強(qiáng)溝通，對(duì)于不善言辭或不愿交流的患者，采取書寫方式交流，鼓勵(lì)患者多提問，向其介紹相關(guān)的成功案例。關(guān)注患者身體上的不適反應(yīng)，及時(shí)檢查、作出判斷并處理，給予患者心理疏導(dǎo)。手把手指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的積極性，告知患者需遵循循序漸進(jìn)的原則，勞逸結(jié)合，提高其對(duì)疾病治療的信心。加強(qiáng)巡視，與家屬或陪護(hù)溝通，及時(shí)給予患者肯定與鼓勵(lì)，不斷提高患者生活技能。(6)放松療法。指導(dǎo)患者通過看書、看彩色卡片，聽輕音樂、舒緩音樂(節(jié)奏平穩(wěn)，音量40～45 dB)，深呼吸，正念訓(xùn)練等方式來穩(wěn)定情緒，轉(zhuǎn)移注意力。(7)社會(huì)支持。家屬或陪護(hù)人員的情緒直接影響患者的情緒，適當(dāng)增加探視時(shí)間和次數(shù)，探視時(shí)應(yīng)保持平靜、輕松及愉悅的情緒，樂觀積極地與患者溝通，避免責(zé)備、恐懼等情緒。(8)患者出院時(shí)，行出院知識(shí)及出院后隨訪宣教，填寫HAMD-17，評(píng)價(jià)患者抑郁程度。(9)隨訪。在患者出院后滿1、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，進(jìn)行電話、微信或復(fù)診隨訪，詢問患者病情康復(fù)情況，評(píng)估其心理狀態(tài)，并根據(jù)存在的心理問題及時(shí)給予患者心理指導(dǎo)，采用HAMD-17評(píng)價(jià)抑郁程度。

1.2.3統(tǒng)計(jì)PSD的發(fā)病率 在排除影響早期心理護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對(duì)PSD防治效果的混雜因素前提下，分析心理護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組研究對(duì)象的PSD差異，確定發(fā)病早期心理護(hù)理干預(yù)對(duì)PSD發(fā)病率的影響及對(duì)PSD的改善效果。

1.2.4觀察指標(biāo) 采用HAMD-17對(duì)2組患者在出院時(shí)及出院后1、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的抑郁程度進(jìn)行評(píng)分。該量表共17項(xiàng)內(nèi)容，主要對(duì)焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、阻滯、睡眠障礙、絕望感、日夜變化等7類因子進(jìn)行評(píng)估[11]。結(jié)果評(píng)定：得分小于7分提示正常，7～<17分提示可能有抑郁(輕度抑郁)，17～24分提示肯定有抑郁(中度抑郁)，>24分提示嚴(yán)重抑郁(重度抑郁)。

2 結(jié) 果

2.1心理干預(yù)組基本情況 干預(yù)組100例患者中，PSD初步篩查全為陽(yáng)性患者共68例，見表1。其中，老年患者例數(shù)高于青、中年患者；女性患者例數(shù)約為男性的1.6倍；無工作患者例數(shù)高于有工作者；病程大于或等于6個(gè)月的卒中患者例數(shù)高于6個(gè)月內(nèi)的患者；缺血性卒中患者例數(shù)高于出血性卒中患者。Zung抑郁自評(píng)量表評(píng)估結(jié)果見表2。中度抑郁及以下占比88.2%，重度抑郁占比11.8%。

表1 心理干預(yù)組PSD初篩回答均為陽(yáng)性患者基本情況

表2 Zung抑郁程度評(píng)估結(jié)果

2.22組患者HAMD-17評(píng)分比較 試驗(yàn)過程中共4次收集數(shù)據(jù)，若其中任何1次數(shù)據(jù)收集為無效，則該病例不再進(jìn)行后續(xù)試驗(yàn)。本次試驗(yàn)應(yīng)收集病例數(shù)200例，出院后6個(gè)月時(shí)實(shí)際收集有效病例數(shù)188例。心理干預(yù)組HAMD-17評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者HAMD-17評(píng)分比較分)

2.32組患者PSD發(fā)生率比較 HAMD-17大于或等于7分者，診斷為PSD。心理干預(yù)組PSD發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。常規(guī)護(hù)理組PSD平均發(fā)生率為44.98%，心理干預(yù)組PSD平均發(fā)生率為28.73%。

表4 2組患者PSD發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人[12]。腦卒中患者易出現(xiàn)悲觀情緒，PSD是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，如果不及時(shí)采取有效措施消除患者的負(fù)面情緒，將嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[13-14]。PSD可發(fā)生于腦卒中后各時(shí)期，顯著增加腦卒中患者的病死率、致殘率和認(rèn)知功能障礙，降低患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭乃至社會(huì)帶來十分沉重的負(fù)擔(dān)，并且在臨床工作中容易被忽視[12]。因此，所有腦卒中后患者均應(yīng)該考慮發(fā)生PSD的可能，應(yīng)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期PSD篩查識(shí)別，并及時(shí)開展個(gè)性化的心理支持和治療。

本研究為對(duì)比試驗(yàn)，以常規(guī)護(hù)理組為對(duì)照，心理護(hù)理組開展抑郁篩查。結(jié)果顯示，老年患者例數(shù)高于青、中年患者，可能與老年人因獨(dú)居，生活質(zhì)量下降有關(guān)。女性患者約為男性的1.6倍，這與女性心思細(xì)膩，面對(duì)突發(fā)疾病后應(yīng)激心理脆弱有關(guān)。無工作患者例數(shù)高于有工作者，這與孟憲良等[15]PSD的研究結(jié)果相同。收入水平與PSD的發(fā)生密切相關(guān)，低經(jīng)濟(jì)收入的腦卒中患者可能更易發(fā)生抑郁。病程超過6個(gè)月的卒中患者比6個(gè)月內(nèi)的患者高，可能與無法工作和回歸社會(huì)等因素有關(guān)。缺血性卒中患者高于出血性卒中患者，這可能是因?yàn)槿毖阅X卒中患者老年人占多數(shù)，且具有較長(zhǎng)的住院時(shí)間，給患者和家屬帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒[16]。中度抑郁及以下占比88.2%，重度抑郁占比11.8%，這與鐘小路等[17]研究結(jié)果相吻合。

PSD的早期篩查識(shí)別其意義在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，第一時(shí)間提高患者及家屬對(duì)急性期PSD的認(rèn)識(shí)和關(guān)注度，一旦發(fā)現(xiàn)患者有抑郁表現(xiàn)，可及時(shí)向醫(yī)生和護(hù)士報(bào)告，避免嚴(yán)重抑郁癥的發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)與患者的有效溝通交流，客觀動(dòng)態(tài)評(píng)估其心理狀況。盡早為發(fā)生PSD患者提供針對(duì)性的心理干預(yù)或藥物治療，避免其病情進(jìn)一步加重，減少不良循環(huán)的發(fā)生，從而改善預(yù)后。

相關(guān)研究表明，早期心理護(hù)理干預(yù)能夠提升PSD患者康復(fù)效果[8]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，早期行抑郁篩查識(shí)別及心理干預(yù)的腦卒中患者，其HAMD-17評(píng)分、PSD發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護(hù)理組患者。因此，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期抑郁篩查識(shí)別及心理干預(yù)十分重要，值得臨床推廣應(yīng)用。