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    《臨證指南醫(yī)案》癥瘕積聚用藥規(guī)律分析

    2021-07-31 08:09:58呂菲菲魏曉玉李艷芬徐強(qiáng)
    中醫(yī)腫瘤學(xué)雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:臨證指南醫(yī)案臨證指南葉天士

    呂菲菲,魏曉玉,李艷芬,徐強(qiáng)

    1.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科,北京 100048;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250

    清代著名醫(yī)學(xué)家葉天士,不僅是溫病學(xué)派的奠基人,而且精通內(nèi)、外、婦、兒及五官科。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域建樹頗多,史書稱其“貫徹古今醫(yī)術(shù)”?!杜R證指南醫(yī)案》由華岫云收集葉氏晚年醫(yī)案,加以分類編輯而成,是反映葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想的代表作之一。積聚一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》,《金匱要略》則對積聚進(jìn)行了發(fā)揮并提出癥瘕。《臨證指南醫(yī)案》中癥瘕、積聚卷共記載醫(yī)案34篇,對癥瘕積聚的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治則治法及遣方用藥都有著詳細(xì)的記載。因其醫(yī)案為弟子匯編,并無療效評價,但通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)葉天士在治療腫瘤方面有其獨(dú)到經(jīng)驗(yàn),例如:清代醫(yī)家俞震在《古今醫(yī)案按·積塊》中記載稱:“予曾親見葉先生治一婦,產(chǎn)后著惱,左邊小腹結(jié)一塊,每發(fā)時小腹脹痛,從下攻上,膈間乳上皆痛,飲食入胃即吐,遍醫(yī)不效。先用炒黑小茴香一錢,桂酒炒當(dāng)歸二錢,自制鹿角霜一錢五分,生楂肉三錢,川芎八分,菟絲子一錢五分,水煎送阿魏丸七分,八劑而愈,次用烏雞煎丸原方半料,永不復(fù)發(fā)。又一人瘧疾補(bǔ)早,左脅成痞,連于胃脘,按之痛甚,用炒桃仁為君,佐以阿魏、穿山甲、鱉甲、麝香,丸服,全消。”這兩個醫(yī)案較《臨證指南醫(yī)案》敘述更為詳細(xì),且達(dá)到了治愈的標(biāo)準(zhǔn)。因是作者親眼目睹,更為可靠。又如徐玉錦等[1]采用葉天士《臨證指南醫(yī)案》治療積聚的思路運(yùn)用于臨床,取得了較好的療效。此外王三虎等[2]依據(jù)潘華信、朱偉常主編的《葉天士醫(yī)案大全》進(jìn)行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)腫瘤醫(yī)案共有149則,其中癥瘕51則,積聚24則,腫瘤醫(yī)案的復(fù)診率為19%,較《臨證指南醫(yī)案》其他疾病16.96%的復(fù)診率略高。腫瘤患者復(fù)診有效率為37.5%,較其他醫(yī)案復(fù)診有效率為23.55%高出14%。本文試圖通過對《臨證指南醫(yī)案》癥瘕積聚卷醫(yī)案進(jìn)行總結(jié),分析葉氏治療癥瘕積聚的用藥規(guī)律,探討其用藥特點(diǎn),以期為臨床實(shí)踐提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    《臨證指南醫(yī)案》癥瘕、積聚卷中收錄的所有醫(yī)案處方。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)選擇《臨證指南醫(yī)案》中記載治療癥瘕積聚的醫(yī)案處方;(2)治療處方中有明確的藥物組成或明確方劑者,包括復(fù)診的醫(yī)案處方;(3)丸、散、膏劑(蔥白丸、回生丹、八珍丸、小溫中丸、杞圓膏、白花益母膏、澤蘭膏)排除在外;(4)青蔥管、羊肉、稆豆皮、老韭根、韭白歸屬藥食同源類,其功效及歸經(jīng)未統(tǒng)一,予以剔除;新絳經(jīng)考證,有茜草之說,有紅花或蘇木所染之絲帛之說,有降香之說[3],無法明確,予以剔除。故剔除青蔥管、羊肉、新絳、稆豆皮、老韭根、韭白這6味中藥。

    1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

    中藥處方的名稱根據(jù)《中藥學(xué)》、《中華人民共和國藥典》統(tǒng)一藥物名稱,如:“雞肫皮”統(tǒng)一為“雞內(nèi)金”,“廣皮”、“新會皮”統(tǒng)一為“陳皮”,“生於術(shù)”、“焦術(shù)”統(tǒng)一為“白術(shù)”,“川連”統(tǒng)一為“黃連”,“南山楂”、“炒楂肉”統(tǒng)一為“山楂”,“當(dāng)歸須”、“歸尾”統(tǒng)一為“當(dāng)歸”,“官桂”統(tǒng)一為“肉桂”,“小胡麻”統(tǒng)一為“茺蔚子”,“山甲片”統(tǒng)一為“穿山甲”。

    1.4 數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計

    運(yùn)用Microsoft Excel 2003對符合要求的中藥進(jìn)行頻次、性味、歸經(jīng)及功效的統(tǒng)計,采用二分類的量化方法處理,將每味中藥按“無=0,有=1”進(jìn)行賦值,從而建立原始數(shù)據(jù)庫。

    由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行中藥錄入,對納入的中藥按照設(shè)計表格(中藥名稱、四氣、五味、歸經(jīng)、功效)逐個登記錄入,執(zhí)行雙人錄入核對。若出現(xiàn)兩人錄入不一致,對照原文核實(shí)并修改。

    2 結(jié)果

    《臨證指南醫(yī)案》中共篩選出癥瘕積聚類醫(yī)案34篇,涉及方劑43首,其中癥瘕類醫(yī)案25篇,包含復(fù)診方劑共32首;積聚類醫(yī)案9篇,包含復(fù)診方劑共11首。共統(tǒng)計中藥78味,使用總頻次275次。

    2.1 中藥頻次分析

    由表1可見,在43首治療癥瘕積聚的醫(yī)案處方中,使用頻次≥5次的藥物共有21味,排名前10味的藥物依次為茯苓、當(dāng)歸、小茴香、香附、川楝子、生姜、延胡索、桃仁、白芍、吳茱萸。通過對前21味藥物功效及組方特點(diǎn)分析,可見葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中治療癥瘕積聚時多用補(bǔ)法,其次為理氣法和化瘀法。

    表1 中藥使用頻數(shù)≥5次的藥物分布結(jié)果

    2.2 中藥藥味分布

    由圖1可見,《臨證指南醫(yī)案》中治療癥瘕積聚的34首醫(yī)案處方中用藥以辛味最多,占32.76%(152次),其次為苦味占27.80%(129次),甘味占25.86%(120次),淡味占4.96%(23次),酸味占4.53%(21次),咸味占3.66%(17次),澀味占0.43%(2次)。

    圖1 處方中藥藥味分布圖

    2.3 中藥藥性分布

    由圖2可見,78味中藥中,使用溫性藥頻次最多,占49.09%(135次),其次平性藥占22.22%(64次),寒性藥占21.03%(60次),熱性藥占5.95%(15次),涼性藥占0.40%(1次)。

    圖2 處方中藥藥性分布圖

    2.4 中藥歸經(jīng)分布

    由圖3可見,《臨證指南醫(yī)案》中治療癥瘕積聚醫(yī)案處方中中藥歸經(jīng),十二正經(jīng)皆有涉及,通過對比頻次及頻率,發(fā)現(xiàn)歸屬脾經(jīng)藥物最多,占20.57%(166次),其次為肝經(jīng),占18.09%(146次),胃經(jīng)占14.50%(117次),心經(jīng)占12.64%(102次),腎經(jīng)占9.42%(76次),肺經(jīng)占8.55%(69次),膽經(jīng)占3.47%(28次),大腸經(jīng)占4.34%(35次),膀胱經(jīng)占3.10%(25次),三焦經(jīng)占2.35%(19次),小腸經(jīng)占2.23%(18次),心包經(jīng)占0.74%(6次)。體現(xiàn)葉天士在治療癥瘕積聚時多從脾、肝、心、胃來論治,注重肝、脾、胃在全身氣機(jī)調(diào)節(jié)中的作用,以及注重心、肝在調(diào)節(jié)血脈流通中的作用。

    圖3 處方中中藥歸經(jīng)分布圖

    2.5 中藥功效分布

    由表2可見,從中藥功效分布上來看,以歸屬理氣藥、補(bǔ)血藥、利水消腫藥、溫里藥、活血藥等為主,可以看出葉天士在治療癥瘕積聚時,用藥上以理氣藥為主,重在調(diào)理氣機(jī),其次或輔以補(bǔ)血、補(bǔ)氣、活血、溫里等藥物。

    3 討論

    3.1 癥瘕積聚的認(rèn)識

    現(xiàn)代認(rèn)為癥瘕積聚是以手觸摸到腹內(nèi)有結(jié)塊為主要臨床表現(xiàn),伴有或痛或脹的主要臨床癥狀為主的一類病癥。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,部分可歸屬于腹盆腔腫瘤。除以結(jié)塊為主要表現(xiàn)外,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦對癥瘕積聚的兼夾癥做了記錄,如:晝夜劇痛、瘀濁吐出、肢節(jié)寒冷、少腹?jié)M脹、少腹疼痛、右脅脹痛、胃脘心下痛、中脘脹痛、腹痛拒按、嘔吐涎沫、大便不爽、閉經(jīng)、久瀉等,描述細(xì)致,對于臨床具有指導(dǎo)和鑒別意義。34篇醫(yī)案中,據(jù)記載大部分發(fā)病部位在腹盆部,且病變?yōu)橛行钨|(zhì)塊,古稱之為癥瘕積聚,部位及病癥表現(xiàn)類似于現(xiàn)代腹盆腔腫瘤,根據(jù)醫(yī)案中記載的臨床表現(xiàn),可能但并不局限于有肝癌、大腸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌及原發(fā)或繼發(fā)的腹壁腫瘤等。

    表2 《臨證指南醫(yī)案》中治療癥瘕積聚醫(yī)案處方中中藥功效統(tǒng)計結(jié)果

    對于癥瘕積聚,考其源流,“癥瘕”一詞最早出現(xiàn)在張仲景的《金匱要略》中,“積聚”一詞最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,因于病因、病位、形狀的不同,發(fā)展出“七癥”“五積”“八瘕”之說[4-5],后世也多有“癥瘕”“積聚”等專篇論述,至清代時期,對于癥瘕積聚的認(rèn)識已較為豐富、全面,因而對于癥瘕積聚的論治,葉天士多能上承前賢,如醫(yī)案多見“仲景有緩攻通絡(luò)方法可宗”、“觀東垣五積,必疏補(bǔ)兩施”、“昔潔古東垣輩,當(dāng)仿之”、“自難經(jīng)分出積者陰氣也”、“后巢氏病源”、“仿朱南陽之意”、“用丹溪小溫中丸”、“議用河間法”等論述,其善于集諸家之長,遣方用藥多有淵源可循。

    在癥瘕積聚的病因病機(jī)認(rèn)識上,《內(nèi)經(jīng)》主于寒[6],《傷寒雜病論》主于痰瘀及正虛[7],《中藏經(jīng)》主于蟲[4],《景岳全書》主于情志和內(nèi)虛[8],《濟(jì)陰綱目》主于傷食生痰及瘀血[9],《婦人大全良方》主于寒與瘀[10],《李東垣醫(yī)學(xué)全書》主之于正虛和陰火[11]。諸家各有特色,及至當(dāng)代,即是多從寒凝、熱毒、氣滯、痰濁、瘀血、正虛來辨證論治。而《臨證指南醫(yī)案》卻未專篇論述癥瘕積聚之病因病機(jī),但從其醫(yī)案中可以窺知一二,如“嗔怒強(qiáng)食,肝木犯土”、“陽微,陰濁乃踞”、“瘧邪久留,結(jié)聚成形”、“脾胃受傷,積聚內(nèi)起”、“食物失和,氣滯釀濕,六腑滯濁為之聚”、“濕勝脾胃,向有聚積”,“濁陰氣聚成瘕”、“氣滯血瘀,皆因情志易郁”、“驚憂嗔怒,致動肝木,乘其中土”、“病由肝失暢達(dá),木必傳土,胃氣受侮”、“肝氣不疏,厥陰滯積”、“惱怒病發(fā),厥陰肝木郁遏不疏”,但其論總以肝木郁、脾胃被傷字眼為最多,以濁陰濕氣次之。除此之外,在文中亦是常見“久痛入絡(luò)”、“病僅阻在脈”、“陰邪聚絡(luò)”、“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”、“病在奇脈”、“沖脈為病”、“經(jīng)脈絡(luò)中交病”等,葉天士在繼承前賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,創(chuàng)新性的首倡絡(luò)病論及奇脈病論的理念[12-13]。

    3.2 用藥分析

    從以上用藥規(guī)律統(tǒng)計結(jié)果來看,在中藥歸經(jīng)上,十二正經(jīng)皆有涉及,通過對比頻次及頻率,發(fā)現(xiàn)歸屬脾經(jīng)藥物最多,其次分別為肝經(jīng)、胃經(jīng),與其在癥瘕積聚病因病機(jī)上的認(rèn)識是相一致的。同樣在藥物的運(yùn)用頻次上,排名前5味的藥物依次為茯苓、當(dāng)歸、小茴香、香附、川楝子,其中茯苓、當(dāng)歸、小茴香安土,香附、川楝子泄木,與醫(yī)案中常提及的安土、泄木之治法交相呼應(yīng)。也可體現(xiàn)出葉天士在治療癥瘕積聚時,用藥上以理氣藥為主,重在調(diào)理氣機(jī),其次或輔以補(bǔ)血、健脾益氣、活血、溫里等藥物的遣方用藥思路。在中藥藥味運(yùn)用上,辛味和苦味藥物占比居首,藥性上又以溫性藥最多,表明葉天士在治療癥瘕積聚時多選用辛溫藥物,賴其辛通、溫散之功,辛、溫以通絡(luò),辛、溫為絡(luò)病開通之正治,通過辛潤通絡(luò)、辛開苦降、肝升胃降,調(diào)理氣機(jī),帶動全身氣血的暢通,達(dá)到消散癥瘕積聚的目的。另外甘味藥物占據(jù)1/4,甘以扶脾,體現(xiàn)了葉天士治療癥瘕積聚時不僅注重理氣以祛邪,而且還注重補(bǔ)虛以扶正,常攻補(bǔ)不離,或是先攻后補(bǔ),抑或又是攻補(bǔ)兼施,時時注意“顧護(hù)脾胃之氣”。

    4 結(jié)語

    葉天士治癥瘕積聚多從肝脾調(diào)治,以辛開、溫散,輔以苦降為主,調(diào)暢臟腑氣機(jī)升降;佐以健脾、和血,攻中有補(bǔ),攻補(bǔ)結(jié)合。

    古代醫(yī)籍記載的“癥瘕積聚”,可能包含了一部分腹盆腔惡性腫瘤疾病。在《臨證指南醫(yī)案》中,葉天士認(rèn)為其病因多為肝木郁、脾胃被傷,反復(fù)提到情志致瘤,對于情志致瘤的記述,最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其載有“若有所大怒……積于脅下,則傷肝”、“內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆……而積皆成矣”,且現(xiàn)代諸多研究也表明不良的情緒與腫瘤的發(fā)生及預(yù)后呈正相關(guān)[14],因而在治療中,葉天士注重疏肝理脾,善用辛開苦降法以調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,不專于消積散結(jié),而結(jié)聚自散。在病機(jī)上多見氣滯血瘀,濁陰痰濕留滯,甚則入絡(luò),經(jīng)脈絡(luò)中交病等論述,與現(xiàn)代對腫瘤病機(jī)的認(rèn)識是基本一致的。葉天士在用藥上善用辛溫開通藥物為其一大特色,賴絡(luò)脈開通,氣血方得流暢周身。且治療時注重攻補(bǔ)兼施,扶正祛邪,以上這些寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn),可能對于現(xiàn)代腹盆腔腫瘤的治療具有一定的參考意義。

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