真菌性蝶竇炎的臨床特征及手術(shù)療效分析

謝鎧鵬，康淵春，劉海斌，鄒柳鳳，彭滸，紀(jì)振華 程寅，楊子軒，陳進璜，張國民，伍小琴

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建 漳州 363000；2.龍海市第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建 漳州 363100；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200003

蝶竇位于顱底深部，部位隱蔽，如病變局限于蝶竇內(nèi)，早期癥狀不典型，多以頭痛、回吸涕中帶血首診，有時也可因眼部癥狀如視物不清、復(fù)視及視力下降等作為首發(fā)癥狀，如不及時診治可導(dǎo)致嚴重的顱內(nèi)外并發(fā)癥[1～6]。近年來，隨著CT的廣泛應(yīng)用和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及，蝶竇真菌病的確診率和治療效果有較大提高[1,6]。本研究回顧性分析2008年1月～2018年1月解放軍聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院、龍海市第一醫(yī)院和海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的67例蝶竇真菌性病變患者的臨床資料，就其臨床特點及影像學(xué)特征進行探討，旨在評估鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療該病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取67例蝶竇真菌性病變患者，其中單側(cè)蝶竇病變42例（5例病變局限于蝶竇外側(cè)隱窩內(nèi)）；篩竇合并蝶竇18例；上頜竇合并篩竇、蝶竇5例；上頜竇合并篩竇、蝶竇和額竇2例。所有患者行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇橫斷位、冠狀位CT掃描，接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶竇開放、病灶清除術(shù)，術(shù)后隨訪6～12個月。

1.2 臨床特征

1.2.1 頭痛 頭痛是本組資料中最主要的就診癥狀，67例患者均有不同程度的頭痛，其中17例患者以頭痛為唯一主訴。頭痛以無規(guī)律性的鈍痛和脹痛為主，其中7.46%的患者（5/67）疼痛部位在雙側(cè)顳部，22.39%的患者疼痛部位在頭頂（15/67）、7.46%的患者疼痛部位在前額（5/67）、37.32%的患者疼痛部位在枕部（25/67）、25.37%的患者疼痛部位在球后或眶周（17/67）。

1.2.2 鼻部表現(xiàn) 49.25%（33/67）的患者表現(xiàn)為鼻塞、流涕和回吸性血涕等癥狀。內(nèi)鏡檢查可見59.70%（40/67）的患者有蝶篩隱窩黏膜水腫，32.84%（22/67）的患者有嗅裂區(qū)息肉，22.39%（15/67）的患者出現(xiàn)上鼻甲肥大及息肉樣變，32.84%（22/67）的患者有中鼻道水腫樣息肉，13.43%（9/67）的患者蝶篩隱窩有膿涕或干酪樣物，13.43%（9/67）的患者中鼻道有膿涕或干酪樣物，64.18%（43/67）的患者合并有鼻中隔偏曲。

1.2.3 眼部表現(xiàn) 眼部不適表現(xiàn)主要為：25.37%的患者有單側(cè)眼脹痛+面部痛（17/67）；2.99%的患者出現(xiàn)單側(cè)眼脹痛+視力下降、視野改變（2/67）。

1.2.4 影像學(xué)特征 所有患者行鼻竇水平位和冠狀位CT掃描，均提示蝶竇腔內(nèi)不均勻的軟組織密度影，其內(nèi)有高密度斑片狀鈣化影，無氣液平面，竇壁骨質(zhì)有硬化增厚，2例患者有骨質(zhì)破壞，懷疑鄰近組織受累者予行MRI檢查。CT特征：受累蝶竇內(nèi)軟組織影，中央可見點狀、不規(guī)則細條狀或云絮狀高密度影，或融合成團塊狀，其中35例骨壁伴有骨質(zhì)增生、硬化；6例見蝶竇骨質(zhì)破壞；24例骨壁變薄、稀疏，見圖1。MRI特征：T1WI像竇腔內(nèi)見邊界清楚、信號均勻的偏低信號區(qū)，在病變區(qū)內(nèi)可見散在或片狀無信號區(qū)，增強掃描后竇腔邊緣信號明顯強化。T2WI均呈很低信號，增強后均未見強化，見圖2。

圖1 同一病人蝶竇冠狀位CTA：軟組織窗顯示右側(cè)蝶竇腔內(nèi)有低密度陰影，竇腔中央有高密度鈣化影，似蝶竇腔內(nèi)骨瘤 B：骨窗顯示右側(cè)蝶竇腔內(nèi)低密度陰影，其中有散在點狀高密度陰影Fig.1 Coronal CT of sphenoid sinus in thesame patientA:Soft tissue window showed low density shadow in the right butterfly sinus cavity,high density calcification shadow in the center of the sinus cavity,like bone tumor in the butterfly sinus cavity;B:The bone window showed lowdensity shadowsin theright-hand butterfly sinuscavity,which were scattered in point-shaped high-density shadows

圖2 蝶竇冠狀位MRIA：T1WI像蝶竇外側(cè)隱窩腔內(nèi)見邊界清楚、信號均勻的偏低信號區(qū)，在病變區(qū)內(nèi)可見散在或片狀無信號區(qū)，增強掃描后竇腔邊緣信號明顯強化B：T2WI均呈很低信號，其中高信號為膿性分泌物Fig.2 MRIin the coronal position of sphenoid sinusA:On T1WI,low-signal areas with clear boundaries and uniform signal were observed in the lateral crypt of the sphenoid sinus,scattered or flaky signalless areas were observed in the lesions area,the edge signal of the sinus cavity were significantly strengthened after enhanced scanning;B:A very low signal was observed on T2WI,among which high signals were purulatory secretions

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù) 本組67例均采用全麻鼻內(nèi)鏡下進行，手術(shù)入路的選擇根據(jù)術(shù)前鼻竇CT和MRI圖像、患者鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)、病變的范圍以及術(shù)者經(jīng)驗技巧綜合考慮，其中，37例單側(cè)蝶竇真菌病變采用Wigand術(shù)式；5例蝶竇外側(cè)隱窩真菌病采用淚前隱窩-翼腭窩-蝶竇外側(cè)隱窩入路；其余25例多鼻竇真菌病采用內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道前篩竇、上頜竇開放術(shù)后進入后篩竇-蝶竇。開放蝶竇后，清除竇腔內(nèi)灰黃色、黃褐色或黑色真菌團塊，并建立通暢引流。術(shù)中酌情矯正鼻中隔偏曲。術(shù)畢均采用納吸棉填塞鼻腔。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療4 d。術(shù)后3 d用吸引器將鼻腔填塞之納吸棉吸除。出院時鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔和蝶竇腔內(nèi)血痂、分泌物及偽膜。出院后常規(guī)用生理海水沖洗鼻腔6月，使用輔舒良等鼻用激素噴鼻3～6月，口服克拉霉素及黏液溶解促排劑2月，并定期在門診鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，清除新生的肉芽和息肉，及時處理竇口縮窄及分離鼻腔粘連。

1.3.3 療效評估 根據(jù)《慢性鼻一鼻竇炎診斷和治療指南（2012年）》對手術(shù)療效進行評估[2]。主觀癥狀采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估[3]，內(nèi)容包括頭痛、涕血或回吸性血涕、鼻涕異味和視物模糊，根據(jù)得分將病情分為輕度（0～3分）、中度（3～7分）、重度（7～10分），若得分＞5分，則表示患者的生活質(zhì)量受到影響。客觀體征采用Lund-Kennedy評分對患側(cè)鼻腔進行評估[4]：①息肉：0分為無息肉，1分為息肉僅在中鼻道，2分為息肉超出中鼻道；②水腫：0分為無水腫，1分為輕度水腫，2分為嚴重水腫；③鼻漏：0分為無鼻漏，1分為清亮、稀薄鼻漏，2分為黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0分為無瘢痕，1分為輕度瘢痕，2分為重度瘢痕（僅用于手術(shù)療效評定）；⑤結(jié)痂：0分為無結(jié)痂，1分為輕度結(jié)痂，2分為重度結(jié)痂（僅用于手術(shù)療效評定）；⑥單側(cè)總分：0～10分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。各組數(shù)據(jù)分別進行正態(tài)性檢驗，每組計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。術(shù)前與術(shù)后3、6、12個月的VAS評分及鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分先采用重復(fù)測量方差分析，再將術(shù)后各組數(shù)據(jù)與術(shù)前進行單因素方差分析，檢驗水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后基本情況

手術(shù)操作平均用時（0.8±0.2）h，術(shù)中平均出血量（15.0±2.0）ml，平均住院時間（6.0±1.0）d。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為真菌性感染病變。67例患者術(shù)后7 d癥狀明顯緩解，其中2例視力下降伴視野缺損患者，術(shù)后1月檢查恢復(fù)正常。術(shù)后6個月治愈率100%。所有病例術(shù)中及術(shù)后無大出血或其他嚴重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)前與術(shù)后主觀癥狀及患側(cè)鼻腔鼻內(nèi)鏡檢查量化評估

入組病例術(shù)前癥狀評分均＞5分，病情為中重度。VAS評分從術(shù)前的（8.34±1.36）分持續(xù)下降，術(shù)后3個月為（2.45±1.06）分、術(shù)后6個月為（1.65±1.24）分、術(shù)后12個月為（1.21±0.66）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)后所有患者Lund-Kennedy評分也明顯下降，術(shù)腔黏膜水腫減輕，功能恢復(fù)良好。術(shù)后3、6、12個月Lund-Kennedy評分分別為（2.56±0.86）、（1.74±1.16）、（1.15±0.76）分，與術(shù)前（8.42±1.16）分相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后自覺癥狀及鼻內(nèi)鏡檢裔量化評估重復(fù)測量方差分析（）Tab.1 Preoperative and postoperative self-conscious symptoms,and quantitative assessment of intranasal microscopic examination analysis of variance repeated measures(Mean±SD)

表1 術(shù)前與術(shù)后自覺癥狀及鼻內(nèi)鏡檢裔量化評估重復(fù)測量方差分析（）Tab.1 Preoperative and postoperative self-conscious symptoms,and quantitative assessment of intranasal microscopic examination analysis of variance repeated measures(Mean±SD)

3 討論

3.1 蝶竇真菌性病變的臨床特征

該病早期癥狀和體征缺乏特異性，通常與慢性細菌性鼻竇炎相似，若臨床醫(yī)生對其認識不足，極易造成誤診。其最常見的首診癥狀為頭痛，本組67例均以頭痛為首診癥狀，頭痛部位為頭頂、枕部、顳側(cè)、球后和眶周或三叉神經(jīng)整個分布區(qū)域，頭痛性質(zhì)各不相同，發(fā)作無明顯規(guī)律性；其次是鼻塞、血涕或涕中帶血、膿性或惡臭分泌物等癥狀，鼻內(nèi)鏡檢查可見蝶篩隱窩處有黏膜水腫、黃褐色真菌團塊，嗅裂區(qū)息肉或黏膿性分泌物；較少見但較嚴重癥狀是視力下降等眼部并發(fā)癥，本組資料中有2例出現(xiàn)單側(cè)眼脹痛+視力下降、視野改變。因此，當(dāng)無任何誘因的情況下突然出現(xiàn)視力下降或視野改變時，要考慮真菌性蝶竇炎的可能[7]。

3.2 蝶竇真菌性病變的影像學(xué)特征

如鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)蝶篩隱窩處異常，臨床又高度懷疑蝶竇真菌性病變時，可進一步行鼻竇CT等影像學(xué)檢查。蝶竇真菌性病變的影像學(xué)特點較為獨特，與一般的炎癥性改變不同，與鼻竇的良、惡性腫瘤表現(xiàn)也有較大的差異。CT圖像往往顯示出病變側(cè)蝶竇腔內(nèi)密度不均軟組織影，相較于鄰近組織的密度高，沒有氣液平面，蝶竇腔內(nèi)軟組織影中有泡影、線樣、團塊狀或斑點狀高密度影，周圍骨壁可增厚、硬化，部分表現(xiàn)有骨質(zhì)破環(huán)[8]，竇壁黏膜及骨壁受侵刺激三叉神經(jīng)末梢是造成患者頭痛的主要解剖學(xué)原因，高密度鈣化影的存在是因磷酸鈣沉積于壞死霉菌絲而導(dǎo)致，這也是真菌性鼻竇炎不同于細菌性鼻竇炎的一個重要特點；受累竇壁顯示為不同程度的骨質(zhì)增生硬化[9]。對疑似蝶竇真菌性病變的病人行CT檢查時最好骨窗結(jié)合軟組織窗一起分析，本組資料中有1例右側(cè)蝶竇真菌球軟組織窗顯示竇腔內(nèi)有低密度陰影，竇腔中央有高密度鈣化影，極易與蝶竇骨瘤相混淆；但骨窗顯示右側(cè)蝶竇腔內(nèi)低密度陰影，其中為散在的點狀高密度陰影，鑒別就非常容易，因此，CT骨窗如出現(xiàn)低密度陰影中有散在點狀高密度陰影，蝶竇真菌性病變的診斷就基本確立，但最終診斷還是需要術(shù)后病理檢查才能明確。

蝶竇真菌性病變的MRI表現(xiàn)一般在T1WI像上顯示竇腔內(nèi)邊界清楚、信號均勻的偏低信號區(qū)，在病變區(qū)內(nèi)可見散在或片狀無信號區(qū)，增強掃描后竇腔邊緣信號明顯強化，一般為水腫的竇腔黏膜；T2WI均呈很低信號，腔內(nèi)如有膿性分泌物則會表現(xiàn)為高信號。MRI在蝶竇真菌性病變的診斷上存在一定的局限性，不能顯示特異性的診斷征象，且MRI對骨質(zhì)改變和鈣化等重要信息不敏感，與CT相比，未表現(xiàn)出更多的優(yōu)勢，但當(dāng)懷疑真菌浸潤至眶內(nèi)、顱內(nèi)時，MRI檢查則可進一步明確病變范圍，MRI檢查明顯優(yōu)于CT[10]。

3.3 鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)是治療蝶竇真菌性病變的首選

本組67例患者均采用鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放、病灶清除手術(shù)治療，手術(shù)效果好，術(shù)后隨訪半年治愈率為100%，術(shù)后VAS評分及鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分均較術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，對于蝶竇真菌性病變，手術(shù)是治療的首選方法，手術(shù)的主要目的是充分開放蝶竇口，清除蝶竇腔內(nèi)病變組織，同時矯正鼻腔解剖異常，清除鼻道內(nèi)的局部病變，避免術(shù)后竇口閉鎖，保證術(shù)后長期充分的引流通氣，以徹底改變真菌賴以生存的環(huán)境[11]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、病灶清除徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，因此，一旦蝶竇真菌性病變診斷明確，應(yīng)首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)[12]。目前臨床常用的鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)主要有4種入路[6]：①Wigand術(shù)式；②經(jīng)上鼻甲入路；③Messerklinger術(shù)式以及④經(jīng)鼻中隔入路。而對于病變局限于蝶竇外側(cè)隱窩的真菌性蝶竇炎，則可采用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)淚前隱窩-上頜竇后壁-翼腭窩-蝶竇外側(cè)隱窩進路進行手術(shù)清除。本研究67例患者中，37例孤立性蝶竇真菌病采用Wigand術(shù)式，5例蝶竇外側(cè)隱窩真菌病采用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)淚前隱窩-上頜竇后壁-翼腭窩-蝶竇外側(cè)隱窩進路，25例多鼻竇真菌性病變則采用內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道前篩竇、上頜竇開放術(shù)后進入后篩竇-蝶竇清除病變。術(shù)中應(yīng)盡可能多切除蝶竇前壁，獲得更大的引流窗口，是防止術(shù)后竇口狹窄和閉鎖并有利于術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查清理和竇腔沖洗的關(guān)鍵。因此，徹底清除竇內(nèi)病灶，保持竇口引流通暢，徹底改變真菌賴以生存的環(huán)境是防止復(fù)發(fā)的根本。另外需要強調(diào)的是術(shù)后定期隨訪復(fù)查，及時在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔、鼻道及竇內(nèi)的分泌物十分重要。