基于PDCA循環(huán)管理的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

郭惠娟，廖玉霞，萬晨露，房昶吉，鄧燕超，黃衛(wèi)東

(暨南大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518102)

抗菌藥物濫用引起細(xì)菌耐藥的問題一直備受關(guān)注，世界衛(wèi)生組織提出“抵御耐藥性—今天不采取行動，明天將無藥可用”的口號[1]。如何規(guī)范婦幼?？漆t(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用，保證特殊群體用藥安全、合理、有效，是婦幼保健院藥事管理的重要工作，是醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵評價指標(biāo)，是三級公立醫(yī)院績效考核的核心內(nèi)容，同時也是醫(yī)院等級評審中考察的重點[2-3]。近年來，國家陸續(xù)發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》等文件[4-6]，旨在規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，減少細(xì)菌耐藥，保障患者用藥安全有效。我院于2017-2019年采用PDCA循環(huán)管理方法并結(jié)合多學(xué)科合作模式逐步規(guī)范婦女、兒童等重點人群的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，提高抗感染藥物治療水平，延緩細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，確保特殊群體治療安全有效[7-8]。

1 資料和方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，收集2015-2019年深圳市寶安區(qū)婦幼保健院抗菌藥物臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)，包括全院抗菌藥物金額占比、門(急)診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率及使用強度、接受抗菌藥物治療的患者微生物檢驗標(biāo)本送檢率等，進(jìn)行統(tǒng)計分析?？咕幬锸褂脧姸仁侵该?00人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)，抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))×100/同期收治患者人天數(shù)。

1.2 方法

回顧性分析我院2015-2016年抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，對照國家抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求，梳理我院抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題及產(chǎn)生原因。采用PDCA循環(huán)管理方式對2017-2019年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[9-10]：找出主要存在的問題，并制定可行性計劃，且嚴(yán)格執(zhí)行；在執(zhí)行過程中及時監(jiān)督檢查并總結(jié)反饋。對比PDCA循環(huán)管理活動實施前(2015-2016年)及實施后(2017-2019年)抗菌藥物監(jiān)控指標(biāo)的變化，評估PDCA循環(huán)管理效果。

1.2.1 抗菌藥物應(yīng)用存在問題及原因分析 對我院2015-2016年全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況回顧性分析發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物金額占比分別為12.19%和7.88%，門(急)診抗菌藥物使用率分別為19.09%和12.58%，住院抗菌藥物使用率分別為55.09%和41.78%，使用強度為34.35 DDDs和28.56 DDDs。上述指標(biāo)均已符合國家標(biāo)準(zhǔn)，但臨床應(yīng)用仍存在一些問題：抗菌藥物使用率偏高、使用強度大、聯(lián)合用藥普遍存在、門診靜脈用抗菌藥物比例高等，其中兒科抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象尤為明顯，抗菌藥物管理工作組從管理、人員、環(huán)境、信息系統(tǒng)等方面進(jìn)行分析。采用魚骨圖構(gòu)架查找根本原因(圖1)，結(jié)果主要有以下方面。

圖1 我院抗菌藥物不合理使用主要原因

(1)信息系統(tǒng)因素：藥學(xué)信息系統(tǒng)的功能/模塊不完善，如未建立不合理醫(yī)囑攔截系統(tǒng)或攔截功能不完善、不合理用藥系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)更新不及時、無法對預(yù)防用藥及治療用藥進(jìn)行判斷、無法對臨床醫(yī)師醫(yī)囑開具權(quán)限進(jìn)行有效限制、無法提取微生物送檢率數(shù)據(jù)等。

(2)人員因素：臨床醫(yī)師對規(guī)范使用抗菌藥物的理念薄弱、缺乏抗菌藥物臨床應(yīng)用基礎(chǔ)知識、對相關(guān)規(guī)范/指南學(xué)習(xí)不夠、對濫用抗菌藥物危害認(rèn)識不足、習(xí)慣性經(jīng)驗用藥，缺少抗感染專業(yè)臨床藥師等。

(3)管理因素：抗菌藥物分級管理制度未嚴(yán)格執(zhí)行，監(jiān)管部門職責(zé)不明確，抗菌藥物管理制度更新不及時，缺乏科學(xué)有效的監(jiān)管舉措、考核指標(biāo)及獎懲措施。

(4)環(huán)境因素：單位面積病床數(shù)較多、就診人數(shù)較多，導(dǎo)致管理難度增加等。

1.2.2 計劃(plan)階段 針對存在的相關(guān)問題，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、質(zhì)控科、院感科、檢驗科以及臨床等多個科室成立抗菌藥物管理工作組，對偏離國家指令性指標(biāo)通過全院各科分派指標(biāo)任務(wù)進(jìn)行分解完成，實施過程中擬進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督、及時反饋和給予臨床應(yīng)用指導(dǎo)，信息科完善抗菌藥物信息化監(jiān)管系統(tǒng)并健全其功能，使抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3 實施(do)階段 針對我院存在的問題，抗菌藥物管理工作組基于上述的原因分析和設(shè)定的目標(biāo)，通過健全制度建設(shè)、加強管理和監(jiān)督、完善信息化建設(shè)、開展處方專項點評、宣教培訓(xùn)、預(yù)警監(jiān)控、臨床多學(xué)科協(xié)作等措施逐步規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用。(1)健全和完善相關(guān)制度和規(guī)范：制訂我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，建立分級管理目錄的動態(tài)調(diào)整機制，并定期根據(jù)我院細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行預(yù)警和用藥推薦。制定全院年度控制指標(biāo)及各臨床科室指標(biāo)任務(wù)，與科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物使用目標(biāo)責(zé)任狀。(2)加強管理和監(jiān)督：成立抗菌藥物管理工作組，建立多部門協(xié)調(diào)監(jiān)管機制。藥劑科每月公示臨床科室抗菌藥物使用情況，開展專項處方點評，包括特殊級抗菌藥物使用專項、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用專項，管控抗菌藥物聯(lián)用率及住院患者微生物標(biāo)本送檢率等，并將點評結(jié)果與科室績效關(guān)聯(lián)。每月從院科兩級對抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評估，相關(guān)問題在臨床科室質(zhì)控會進(jìn)行反饋，并作為質(zhì)控會討論的重點內(nèi)容，限期整改，持續(xù)追蹤，閉環(huán)管理；重點監(jiān)控新生兒和兒童使用喹諾酮類、糖肽類、碳青霉烯類等抗菌藥物，出現(xiàn)多重耐藥菌且無更佳的治療方案時，用藥前需充分做好患者知情同意，同時進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。改善醫(yī)院診室和病房的條件，通過信息化優(yōu)化患者就診流程，減少交叉感染發(fā)生。(3)抗菌藥物管理及用藥宣教和培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科定期為全院醫(yī)護(hù)人員開展抗菌藥物應(yīng)用和管理的培訓(xùn)，定期抽查相關(guān)知識的掌握情況。同時，邀請國內(nèi)外抗感染專家進(jìn)行授課，參與查房、會診及病例討論等，指導(dǎo)全院抗菌藥物的規(guī)范使用；臨床藥師深入病區(qū)與醫(yī)師溝通交流，為住院醫(yī)師開展培訓(xùn)，對患者進(jìn)行用藥宣教。(4)完善信息化系統(tǒng)：增設(shè)抗菌藥物使用的信息監(jiān)控模塊和功能。在HIS設(shè)置醫(yī)師開具處方權(quán)限，增加填寫用藥指征和使用特殊級抗菌藥物會診流程，對全院抗菌藥物使用情況實時監(jiān)控和超常預(yù)警。

1.2.4 檢查(check)階段 抗菌藥物管理工作組定期對臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查。藥劑科實時動態(tài)監(jiān)控和分析抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)，并及時公布和反饋結(jié)果，加大抗菌藥物處方點評力度，重點關(guān)注點評結(jié)果。

1.2.5 執(zhí)行(action)階段 每季度召開抗菌藥物管理工作組會議，就上一季度抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題進(jìn)行通報和剖析。及時總結(jié)成功經(jīng)驗并標(biāo)準(zhǔn)化，對于存在的問題反饋給相關(guān)科室進(jìn)行限期整改，對典型案例與超常醫(yī)囑/處方，及時反饋當(dāng)事科室或當(dāng)事人，限期整改，定期未改或整改不到位者，直接與科室績效掛鉤，同時通過全院OA辦公系統(tǒng)及公告欄進(jìn)行警示。未解決的問題納入下一輪PDCA循環(huán)，分析原因并跟蹤改進(jìn)，直至達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)后抗菌藥物使用金額占比明顯下降，從2015年的12.19%降至2019年第4季度的6.71%?？咕幬锸褂寐食尸F(xiàn)逐年下降的趨勢，至2019年第4季度門(急)診和住院患者分別下降至7.52%和38.36%。住院患者的抗菌藥物使用強度逐年下降，從干預(yù)前2015年34.35 DDDs下降到2019年第4季度的21.74 DDDs，效果顯著。見表1。

表1 我院抗菌藥物應(yīng)用PDCA循環(huán)管理情況

2.2 住院患者微生物樣本送檢率

在未實施PDCA循環(huán)管理前，對2015-2017年住院患者微生物樣本送檢情況分析，發(fā)現(xiàn)無法在信息化系統(tǒng)直接獲得，基于問題根源在于臨床檢驗檢查項目未實施信息化管理，針對該項目存在的根本原因制定出完善信息化管理目標(biāo)，在信息科協(xié)助下完善信息系統(tǒng)的功能，自2017年第2季度起進(jìn)入HIS管理，可實施實時監(jiān)管與提取數(shù)據(jù)，臨床科室也可實時查詢。到2019年項目總結(jié)期間，住院患者微生物樣本送檢率均符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)和要求》中接受抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢率≥30.00%，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢率≥50.00%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢率≥80.00%規(guī)定[11]。見表1。

3 討論

全球細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)峻，已經(jīng)成為各國公共衛(wèi)生問題。抗菌藥物作為強有力的抗感染治療手段，在細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重的形勢下面臨選擇壓力與治療挑戰(zhàn)。因抗菌藥物的不合理應(yīng)用加速了細(xì)菌耐藥，也會導(dǎo)致過度醫(yī)療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起社會問題。目前我國兒童等特殊群體的抗菌藥物應(yīng)用情況與國外相比仍存在很多問題：(1)抗菌藥物使用強度高；(2)用藥種類多；(3)藥物抗菌譜廣；(4)靜脈用藥比例高；(5)第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類藥物使用逐年上升。我院為編制床位1 000張的集醫(yī)、教、研、預(yù)防保健為一體的大型婦幼?？漆t(yī)院，負(fù)責(zé)深圳寶安、東莞等周邊地區(qū)婦女兒童的醫(yī)療保健任務(wù)，其患者結(jié)構(gòu)、疾病譜與抗菌藥物的臨床應(yīng)用具有一定的代表性。加強兒童抗菌藥物合理使用的科學(xué)管理既是保護(hù)現(xiàn)有抗菌藥物品種及延緩耐藥，更是保護(hù)兒童健康成長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

自2017年始我院實施PDCA循環(huán)模式管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用，通過對前期抗菌藥物管理和使用中存在的問題進(jìn)行客觀分析、科學(xué)管理，不斷循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，至2019年底我院抗菌藥物的管理和使用經(jīng)過三輪PDCA循環(huán)干預(yù)，得到顯著的改進(jìn)。全院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)如抗菌藥物金額占比、抗菌藥物使用率和使用強度等指標(biāo)逐年下降，持續(xù)向好，使我院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)低于國內(nèi)“三級甲等”婦幼?？漆t(yī)院的同期水平[12-14]。

婦女兒童是婦幼保健院最主要的就診群體，也是應(yīng)用抗菌藥物較多的群體，如何提高該重點人群安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的應(yīng)用抗菌藥物，一直是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注和研究的主題。為了進(jìn)一步促進(jìn)婦女兒童抗菌藥物的合理使用，建立特殊人群的抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理評價標(biāo)準(zhǔn)，依托信息化手段進(jìn)行有效監(jiān)管和超常預(yù)警，對處方開具、處方審核、預(yù)防用藥等重點環(huán)節(jié)實現(xiàn)智能管理；同時結(jié)合抗菌藥物科學(xué)化管理(AMS)策略與國家相關(guān)政策要求，充分發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，建立多學(xué)科合作機制，使醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化。