人工耳蝸植入術(shù)遠(yuǎn)期植入體周圍血腫及血清腫的干預(yù)及預(yù)后

倪婷玉 萬藝 張冬梅 鄭宇 趙萌 石美琴 遲放魯

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院護(hù)理部 上海 200031；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

人工耳蝸植入是重度和極重度感音性耳聾患者重獲聽覺的首選治療方式。近年來隨著人工耳蝸技術(shù)的不斷發(fā)展，人工耳蝸植入手術(shù)在國內(nèi)外不斷普及，其術(shù)后并發(fā)癥也不斷受到關(guān)注。目前，按照人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間，可分為早期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中早期并發(fā)癥為發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，晚期并發(fā)癥為發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月之后[1]。早期并發(fā)癥一般發(fā)生于術(shù)后7 d內(nèi)居多，由于患者術(shù)后仍需住院觀察一段時(shí)間，因此早期并發(fā)癥易于觀察且相對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥可進(jìn)行及時(shí)處理。另外，按照人工耳蝸植入并發(fā)癥的嚴(yán)重程度又可分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥，其中輕微并發(fā)癥主要指不需要干預(yù)可自行緩解或可經(jīng)保守治療解決的并發(fā)癥，諸如皮瓣血腫、耳鳴、眩暈等，而嚴(yán)重并發(fā)癥主要是指需要手術(shù)干預(yù)或者危及生命的并發(fā)癥，如皮瓣壞死、腦膜炎、植入體故障或外露等[2]。需要注意的是，即使是一些輕微的并發(fā)癥，尤其在患者出院以后發(fā)生的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，若不及時(shí)處理，亦可出現(xiàn)嚴(yán)重后果，比如植入體周圍液體淤積，如不處理嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致皮瓣壞死，最終不得不取出患側(cè)人工耳蝸裝置[3]。一般而言，人工耳蝸植入術(shù)后1~2 d內(nèi)出現(xiàn)的植入體周圍血腫可被住院醫(yī)師即時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，不會(huì)造成嚴(yán)重后果。而若患者出院后由于頭部撞擊等原因，出現(xiàn)遠(yuǎn)期的植入體周圍積液，則不一定能夠得到即時(shí)處理，因而可能引發(fā)較為嚴(yán)重的后果。因此本文對(duì)我院近年來由同一位手術(shù)者完成的1 244例人工耳蝸植入手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其中出現(xiàn)遠(yuǎn)期植入體周圍積液(包括植入體周圍血腫和血清腫)的發(fā)生情況進(jìn)行報(bào)道，并探討其可能的原因、處理措施及效果，從而達(dá)到避免該類患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及促進(jìn)其言語康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 文中所收集的1 244例病例資料均來自我院耳鼻咽喉科。文中所有的人工耳蝸植入手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)師完成。其中男性740例、女性504例；兒童990例、成人254例；左側(cè)植入315例、右側(cè)植入839例、雙側(cè)同時(shí)植入90例，雙側(cè)同時(shí)植入的患者，其兩側(cè)的人工植入裝置為同一類型。植入后約1個(gè)月開機(jī)，測(cè)試效果滿意，患者均能長(zhǎng)期佩戴體外裝置。1 244例病例中，國產(chǎn)耳蝸138例、進(jìn)口耳蝸1 106例。

1.2 手術(shù)方法 作耳后切口，行顳枕部骨膜下分離，顳枕部做骨床。乳突完璧式切開，在骨床至乳突腔之間做骨槽。開放面神經(jīng)鼓索神經(jīng)三角，暴露圓窗龕，磨薄圓窗龕，于圓窗龕前下緣緊貼圓窗膜1 mm直徑鼓階開窗，鼓階內(nèi)注入Healon防粘連。將人工耳蝸植入體植入骨床。將刺激電極插入鼓階，肌肉封鼓階窗，用肌肉封面神經(jīng)鼓索三角。分層縫合切口。測(cè)試電阻反應(yīng)好。術(shù)畢，加壓包扎。

1.3 資料收集 患者在行人工耳蝸植入術(shù)后，由該醫(yī)師的醫(yī)療助理收集患者一般資料和疾病相關(guān)資料，包括患者性別、年齡、住院號(hào)、術(shù)前聽力、手術(shù)時(shí)間、植入耳蝸的型號(hào)、術(shù)后反斯位片等，告知需要來院就診的具體情況。門診確診為遠(yuǎn)期植入體周圍血腫或血清腫后，登記患者血腫或血清腫發(fā)生的原因、時(shí)間，就診時(shí)間、醫(yī)師的處置方法、預(yù)后時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，資料主要用計(jì)數(shù)和率表示。

2 結(jié)果

2.1 植入體周圍血腫 在本文所有病例中，術(shù)后3個(gè)月以上出現(xiàn)植入體周圍血腫的共有8例，發(fā)生率為0.6%，均為兒童，且都是由于頭部撞傷導(dǎo)致植入體周圍出現(xiàn)血腫。其中情況最早發(fā)生于術(shù)后2年，一般發(fā)生于術(shù)后4～5年，最晚發(fā)生于術(shù)后5年。采用加壓包扎和抽液處理，一般1~2周可痊愈，即使短期不能痊愈者，經(jīng)反復(fù)加壓包扎和抽液處理。亦可于4~5周痊愈。8例患者均未出現(xiàn)皮瓣壞死這一嚴(yán)重并發(fā)癥(表1)。

2.2 植入體周圍血清腫 有3例患者于術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)不明原因的植入體周圍腫脹，周圍皮膚有波動(dòng)感，發(fā)生率為0.2%，均為兒童。其中2例反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可自行吸收。對(duì)于未能自行消退的腫脹予以反復(fù)穿刺抽液，液體為黃色、非血性，加壓包扎后可痊愈(表2)。

表2 植入體周圍血清腫患者情況

3 討論

隨著人工耳蝸植物技術(shù)的不斷普及，其術(shù)后并發(fā)癥尤其是皮瓣壞死、腦膜炎、植入體故障或外露等嚴(yán)重并發(fā)癥愈來愈受到重視，相應(yīng)的預(yù)防和處理措施也一直是耳科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。目前隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)方法的改進(jìn)及人工耳蝸裝置的更新?lián)Q代，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降，因而人工耳蝸植入手術(shù)被認(rèn)為是一項(xiàng)相對(duì)成熟和安全的手術(shù)[4-6]。然而人工耳蝸的成功植入僅僅是一個(gè)開端，術(shù)后還需要調(diào)機(jī)和聽覺語言康復(fù)訓(xùn)練，因此手術(shù)各類遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生仍是影響植入效果以及長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素，不容輕視。

一般來說,植入體裝置故障、移位等可以嚴(yán)重影響患者聽覺以及植入體周圍皮瓣感染和壞死引起患者嚴(yán)重不適的遠(yuǎn)期并發(fā)癥易受到患者本人及其家屬的關(guān)注，然而植入體周圍血腫和血清腫這種有一定自愈傾向的遠(yuǎn)期輕微并發(fā)癥則相對(duì)不容易引起患兒及其監(jiān)護(hù)人的重視。因此本文回顧分析了2009~ 2016年在我院由同一名手術(shù)醫(yī)師完成的人工耳蝸植入手術(shù)且隨訪資料較為完整的1 244例患者術(shù)后遠(yuǎn)期植入體周圍血腫和血清腫的情況。所有病例中出現(xiàn)遠(yuǎn)期植入體周圍血腫8例，均為兒童，發(fā)生率僅為0.6%，且發(fā)生原因均是頭部碰撞。一般來說，植入體周圍血腫更容易發(fā)生于術(shù)后1~2 d，這類血腫通常與患者凝血機(jī)制異?；蛘咝g(shù)中止血不徹底有關(guān)，也可因手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者皮下組織操作過多或術(shù)后加壓包扎時(shí)力度不夠引起。因此對(duì)于術(shù)后不久即出現(xiàn)的植入體周圍血腫，其預(yù)防措施主要包括：術(shù)前排查患者凝血功能；術(shù)中徹底止血；術(shù)后加壓包扎，若懷疑術(shù)中滲血，可采用負(fù)壓引流技術(shù)。而對(duì)于遠(yuǎn)期出現(xiàn)的植入體周圍血腫，其預(yù)防措施主要是囑咐患者及其家屬(尤其是兒童)要防止頭部相應(yīng)部位撞傷。由此可見，雖都是植入體周圍血腫，兩者的預(yù)防措施卻截然不同。對(duì)于兩者的處理，一般先予以觀察，若血腫不能自行吸收，則在無菌條件下進(jìn)行穿刺抽液、加壓包扎治療。本文報(bào)道的無法自行吸收的8例患者，采用5 mL空針穿刺抽液和加壓包扎治療，必要時(shí)進(jìn)行多次穿刺抽液和加壓包扎，從而避免了情況的進(jìn)一步發(fā)展，如一些植入體周圍血腫可引起植入體周圍組織纖維化或引起植入體周圍感染，最嚴(yán)重的可引發(fā)皮瓣壞死[7-8]。可見，患者及其監(jiān)護(hù)人對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期頭皮血腫的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和重視，在血腫不能自行吸收的情況下及時(shí)就醫(yī)，才能使得該情況得到及時(shí)處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。此外，由于一些患者的血腫可自行吸收，因而遠(yuǎn)期植入體周圍血腫的發(fā)生率可能要略高于本文所報(bào)道的0.6%。

植入體周圍的血清腫一般在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)，并且在植入體周圍表面皮膚有明顯的隆起及觸診有波動(dòng)感。同時(shí)患者無發(fā)熱等全身不適癥狀，穿刺抽出的一般為漿液性液體，顏色為黃色，而非血性，實(shí)驗(yàn)室檢查無膿細(xì)胞及細(xì)菌生長(zhǎng)。就目前而言，其發(fā)生的具體機(jī)制尚不清楚，有部分學(xué)者[9]認(rèn)為可能是延遲的過敏反應(yīng)導(dǎo)致。在本組患者中，發(fā)生于人工耳蝸植入2年后，共3例，發(fā)生率僅為0.2%，且均發(fā)生于兒童，有時(shí)可自行吸收，但容易反復(fù)發(fā)作。因此，由于其反復(fù)發(fā)作又可自行吸收的特點(diǎn)，植入體周圍血清腫實(shí)際發(fā)生率可能遠(yuǎn)高于我們所報(bào)道的0.2%，盡管我們報(bào)道的比例與吳俊等[10]報(bào)道的0.27%近似。而且這3例患者所采用的人工耳蝸裝置均不相同，因此該情況很有可能在使用其他裝置的人工耳蝸患者中亦曾出現(xiàn)過。另外，在不能自行吸收的情況下，我們采用壓力敷料頭部加壓包扎及穿刺抽液后，患者癥狀改善并痊愈，并未出現(xiàn)皮瓣壞死這一嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在出院后，即使在頭部無明顯撞擊或者感染的情況下，也一定要留意患者頭部情況，觀察頭皮是否有隆起，觸摸是否有波動(dòng)感，做到盡早發(fā)現(xiàn)。若積液不能及時(shí)吸收，應(yīng)盡早就診，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，人工耳蝸植入術(shù)后遠(yuǎn)期植入體周圍血腫發(fā)生率較低，主要的預(yù)防措施在于囑咐患者，尤其是患兒及其監(jiān)護(hù)人在出院后應(yīng)避免頭部碰撞。而對(duì)于植入體周圍血清腫，則需要監(jiān)護(hù)人及患者在出院后留意患者頭部情況，觀察頭皮是否有隆起，觸摸是否有波動(dòng)感，做到盡早發(fā)現(xiàn)。對(duì)于兩者的處理，則比較類似。先建議觀察，若血腫或血清腫不能自行消退，需盡快就醫(yī)，根據(jù)情況進(jìn)行單次或多次穿刺抽液及加壓包扎，一般效果良好。若就醫(yī)不及時(shí)發(fā)生皮瓣壞死，則可行清創(chuàng)術(shù)加轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)或者再次手術(shù)取出植入裝置。因此，盡管人工耳蝸植入術(shù)后遠(yuǎn)期植入體周圍血腫和血清腫并非嚴(yán)重并發(fā)癥，為避免引發(fā)嚴(yán)重后果，亦不容輕視。