彩色超微血管成像在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用價(jià)值

邱躍文 金林原 張艷芬 黃鋒華 孫 佩

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎性病變的全身免疫性疾病。以往常依賴于X線、CT或MRI監(jiān)測(cè)其治療效果，但X線、CT均有放射性，X線不能直接顯示滑膜炎性改變，CT、MRI價(jià)格貴且對(duì)關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流的顯示需借助造影劑，均有一定的局限。彩色超微血管成像（color superb microvascular imaging，cSMI）技術(shù)是一種全新、無(wú)創(chuàng)且無(wú)需造影劑的超聲成像技術(shù)，可清晰地顯示低速微小血管，提高血流分級(jí)的準(zhǔn)確性［1］。研究［2］證實(shí)應(yīng)用cSMI技術(shù)可以敏感地顯示滑膜血流，從而提高RA的早期診斷率。本研究應(yīng)用cSMI技術(shù)監(jiān)測(cè)RA患者腕關(guān)節(jié)治療前、后滑膜血流分級(jí)及動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）變化，旨在為臨床觀察RA治療效果提供影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年12月至2020年8月我院風(fēng)濕免疫科累及腕關(guān)節(jié)的RA患者40例，其中男18例，女22例；年齡18～73歲，平均（51.3±15.2）歲；患病時(shí)間10個(gè)月～8年，平均（4.2±1.8）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者持續(xù)患病時(shí)間超過6個(gè)月，臨床資料完整；②治療前伴腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等臨床表現(xiàn)；③符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)級(jí)系統(tǒng)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染疾病、外傷或退行性關(guān)節(jié)病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用東芝Aplio 400彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為14 MHz。選用肌骨超聲低速血流模式，增益調(diào)至最大靈敏度而不產(chǎn)生噪音信號(hào)。患者取坐位，充分暴露受累較重側(cè)腕關(guān)節(jié)，行多切面超聲掃查，于腕關(guān)節(jié)滑膜最厚處檢測(cè)滑膜內(nèi)血流信號(hào)，在血流顯示較好區(qū)域應(yīng)用頻譜多普勒監(jiān)測(cè)動(dòng)脈RI，脈沖多普勒取樣容積為1 mm，聲束與血流夾角＜60°，重復(fù)測(cè)量3次取平均值。因0級(jí)血流表現(xiàn)為滑膜內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)，脈沖多普勒信號(hào)獲取極困難，故本研究以RI為1.0計(jì)算。所有患者在治療前、治療1療程（6個(gè)月）后分別行超聲檢查；兩次超聲檢查均由同一不了解患者情況且經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師檢測(cè)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：分別于治療前、治療1療程后檢測(cè)類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）。

3.治療方案：所有患者均治療1個(gè)療程，用藥方案：①氨甲蝶呤片，口服，每周10 mg；②強(qiáng)的松片，口服，每次5 mg，每日2次；③來氟米特，口服，每次10 mg，每日1次。

4.滑膜血流分級(jí)采用四級(jí)半定量評(píng)分法，診斷標(biāo)準(zhǔn)為［4］：0級(jí)，滑膜內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，滑膜內(nèi)探及1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，滑膜內(nèi)探及小于一半滑膜面積的血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)，滑膜內(nèi)探及大于一半滑膜面積的血流信號(hào)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman或Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療前后超聲檢查結(jié)果比較

治療前RA患者腕關(guān)節(jié)滑膜增厚明顯，且厚薄不均勻，彩色血流信號(hào)豐富；治療后滑膜變薄，彩色血流信號(hào)稀少；治療后滑膜RI較治療前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。治療前滑膜內(nèi)血流分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)血流比例為97.50%，治療后Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)血流比例為27.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

圖1 同一RA患者（女，50歲）治療前后超聲圖像

二、治療前后血生化指標(biāo)的比較

治療后血生化指標(biāo)RF、CRP、ESR、CCP均較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后血生化指標(biāo)及超聲表現(xiàn)比較

三、相關(guān)性分析

1.治療前后血流分級(jí)與血生化指標(biāo)及RI的相關(guān)性分析

治療前血流分級(jí)與RF、CRP、ESR、CCP均呈正相關(guān)（r=0.648、0.369、0.295、0.624，均P＜0.05），與RI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.820，P＜0.05）。治療后血流分級(jí)與RF、CRP、ESR、CCP均呈正相關(guān)（r=0.765、0.559、0.573、0.701，均P＜0.05），與RI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.811，P＜0.05）。

2.治療前后RI與血生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

治療前RI與RF、CRP、ESR、CCP均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.682、-0.420、-0.434、-0.798，均P＜0.05）；治療后RI與RF、CRP、ESR、CCP均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.657、-0.549、-0.765、-0.765，均P＜0.05）。

討 論

RA常見于中年人群，女性發(fā)病率高于男性，是一種涉及多個(gè)關(guān)節(jié)和器官的慢性炎性滑膜疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全明確［5］。臨床常以血生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)RA治療效果，本研究中也發(fā)現(xiàn)治療后各血生化指標(biāo)均較治療前明顯減低（均P＜0.05），反映治療效果良好。但血生化指標(biāo)僅間接反映療效，且其結(jié)果易受血標(biāo)本采集、保存等環(huán)節(jié)影響。RA病變的基礎(chǔ)部位在滑膜，高頻超聲可以獲得清晰的滑膜圖像，在檢測(cè)滑膜炎方面優(yōu)于視覺觸診和常規(guī)放射線檢查［6］。研究［7］表明滑膜厚度可以作為反映RA患者療效的輔助指標(biāo)之一。本研究進(jìn)一步應(yīng)用cSMI技術(shù)監(jiān)測(cè)RA關(guān)節(jié)滑膜血流，具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、便利、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)，可有效顯示滑膜炎的炎性充血程度，檢測(cè)滑膜內(nèi)的血流灌注情況，定量評(píng)估滑膜炎性程度［8］。研究［9］表明在RA活躍期滑膜內(nèi)彩色多普勒血流信號(hào)明顯增多。本研究中治療前滑膜內(nèi)均可探及彩色血流信號(hào)，其中22例血流信號(hào)極豐富（Ⅲ級(jí)）；治療后無(wú)滑膜血流信號(hào)極豐富病例，且6例未探及血流信號(hào)（0級(jí)），其治療前、后血流分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)基于cSMI基礎(chǔ)上應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)可定量分析滑膜內(nèi)動(dòng)脈RI。本研究中治療前RI為0.62±0.07，治療后RI為0.83±0.10，治療后RI明顯增高（P＜0.05），與劉小寶和林昌松［10］研究結(jié)果相似，分析與治療前RA活躍時(shí)動(dòng)脈增生擴(kuò)張血流豐富，RI較低，而治療后動(dòng)脈收縮甚至閉塞，血流稀少，RI升高有關(guān)。

滑膜血流分級(jí)及RI可以反映RA的活動(dòng)性，血流越豐富，分級(jí)越高，RI越低，則疾病越活躍，提示預(yù)后越差。研究［11］發(fā)現(xiàn)正在接受治療的RA患者即使臨床癥狀緩解，若發(fā)現(xiàn)滑膜內(nèi)血流豐富，也證明亞臨床滑膜炎的存在，預(yù)示RA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)治療前、后滑膜血流分級(jí)與反映療效的血生化指標(biāo)均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與馮彪等［12］研究結(jié)果一致；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)RI與血流分級(jí)及血生化指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），相關(guān)研究［13］也提出滑膜RI值越低，提示炎癥越重。分析其原因，治療前RA活躍期血流豐富，內(nèi)血流阻力減低，促進(jìn)滑膜增生，釋放相關(guān)因子及刺激相關(guān)抗體形成，有效治療后時(shí)滑膜血流供應(yīng)減少，RI增高，滑膜營(yíng)養(yǎng)缺乏，釋放相關(guān)因子及刺激相關(guān)抗體形成亦減少。由此可見，滑膜血流可以直觀地反映RA患者的治療情況。

綜上所述，cSMI技術(shù)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)RA患者療效，為臨床診療提供較準(zhǔn)確的信息。但本研究樣本量較少，為單中心研究，且未進(jìn)行cSMI技術(shù)與超聲造影及CDFI技術(shù)的對(duì)比研究，可能存在研究偏差，有待以后進(jìn)一步深入研究，為下一步治療方案的制定提供更多信息。