超聲在跟腱疾病診療中的應(yīng)用進(jìn)展

龔海燕 楊雅婷 王 平

跟腱是全身最有力的肌腱，由比目魚肌、腓腸肌內(nèi)、外頭肌腱融合而成，止于跟骨結(jié)節(jié)后方中點(diǎn)，正常成人的跟腱長(zhǎng)度約12～15 cm［1-2］。目前X線、CT對(duì)跟腱顯示欠佳且具有放射性，MRI對(duì)軟組織分辨率高但費(fèi)用昂貴。肌骨超聲具有簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可作為跟腱疾病檢查的首選方法。本文就超聲新技術(shù)在常見跟腱疾病診療中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、跟腱的超聲掃查方法及正常跟腱的超聲表現(xiàn)

肌骨超聲檢查要求高質(zhì)量、高分辨的彩色多普勒超聲診斷儀，由于跟腱位置表淺，常選用頻率為4～15 MHz的探頭，檢查時(shí)患者取俯臥位，雙足置于床沿外，自然放松暴露雙側(cè)小腿，踝關(guān)節(jié)背屈90°［2］。檢查分為3段：近段（跟腱與肌肉結(jié)合處）、中段（跟腱與跟骨附著端以上2～6 cm）和遠(yuǎn)段（跟腱與跟骨附著處），操作者行縱切、橫切面掃查觀察跟腱的形態(tài)、厚度、連續(xù)性、回聲、血流及周圍軟組織等情況，可借用導(dǎo)聲墊減少偽像。

正常跟腱縱切面超聲表現(xiàn)為跟腱纖維呈細(xì)線樣連續(xù)均勻的強(qiáng)回聲，橫切面表現(xiàn)為跟腱的起點(diǎn)、中點(diǎn)、止點(diǎn)分別為橢圓形、圓形和新月形的均質(zhì)強(qiáng)回聲，邊界清晰，附著點(diǎn)處骨質(zhì)光滑，跟骨后滑囊無或僅有極少量積液，CDFI示正常跟腱內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)［3］。De Zordo等［4］使用應(yīng)變彈性成像檢查發(fā)現(xiàn)正常跟腱組織質(zhì)硬，93%的健康成人跟腱彈性圖像為藍(lán)色或綠色，與周圍組織分界清晰。

二、超聲在跟腱斷裂診療中的應(yīng)用

跟腱斷裂大多由外傷或劇烈運(yùn)動(dòng)引起的肌肉不協(xié)調(diào)收縮導(dǎo)致，好發(fā)部位為中段，原因?yàn)樵摬课谎\(yùn)較差［1］。根據(jù)跟腱斷裂程度分為完全斷裂和部分?jǐn)嗔?，肌骨超聲能?dòng)態(tài)觀察受損跟腱，判斷跟腱斷裂的位置、程度及周圍組織損傷情況，在跟腱斷裂的診斷、治療及術(shù)后隨訪中具有重要作用。

（一）超聲在跟腱斷裂診斷中的應(yīng)用

1.灰階超聲診斷跟腱斷裂：跟腱完全斷裂時(shí)表現(xiàn)為跟腱增厚，回聲減低，肌腱纖維呈連續(xù)性完全中斷，斷裂間隙夾雜無或低回聲，斷端攣縮，可伴周圍軟組織腫脹，分界模糊；部分?jǐn)嗔褧r(shí)表現(xiàn)為跟腱纖維連續(xù)性部分中斷，回聲不均勻，邊緣不清晰，輪廓不規(guī)則，易誤診或漏診［3］。

2.超聲寬景成像診斷跟腱斷裂：Weng等［5］應(yīng)用寬景超聲成像技術(shù)在探頭實(shí)時(shí)連續(xù)掃查感興趣區(qū)后，通過軟件重建一幅連續(xù)的全景聲像圖，該方法在測(cè)量病灶的大小及范圍具有一定的優(yōu)勢(shì)，易于觀察病灶的整體位置關(guān)系。連娟等［6］應(yīng)用超聲寬景成像對(duì)閉合性跟腱斷裂進(jìn)行檢查，全方面、多角度地觀察受損跟腱及其周圍組織情況，解決了小視野的局限。但該技術(shù)重建圖像時(shí)會(huì)部分失真，且對(duì)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和操作手法要求較高。

3.彈性成像診斷跟腱斷裂：作為一種可反映組織硬度特性的新技術(shù)，近年來彈性成像在跟腱疾病應(yīng)用中受到重視。分為應(yīng)變彈性成像（SE）、聲輻射力脈沖彈性成像（ARFI）及剪切波彈性成像（SWE）等。Chen等［7］應(yīng)用SWE技術(shù)檢查并比較急性斷裂跟腱與正常跟腱的彈性，結(jié)果顯示彈性圖像跟腱斷裂區(qū)變軟呈藍(lán)色，彈性分布不均，部分區(qū)域無彈性信號(hào)，正常跟腱則為均一的紅色，邊界清晰；跟腱斷裂區(qū)平均彈性值為（56.48±68.59）kPa，低于正常跟腱（291.91±4.38）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），該研究結(jié)果與Aubry等［8］結(jié)論一致，分析跟腱硬度降低的原因可能為斷裂跟腱張力丟失、血腫或積液。

（二）超聲在跟腱斷裂治療中的應(yīng)用

跟腱斷裂的治療方法有保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療分為開放手術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)治療。介入超聲即于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下完成一系列診療操作，目前臨床應(yīng)用廣泛。有學(xué)者［9］在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)縫合斷裂跟腱，術(shù)中能實(shí)時(shí)觀察跟腱的形態(tài)、邊界及其周圍神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，與開放性手術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下操作安全性高、創(chuàng)傷小、療效滿意，且能有效減少腓神經(jīng)損傷、傷口感染等。

（三）超聲在跟腱斷裂術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用

1.高頻超聲評(píng)估跟腱完整性：李志等［10］應(yīng)用高頻超聲隨訪16例行跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)的患者，術(shù)后6周跟腱前后徑及橫徑較術(shù)前均減小，跟腱纖維可見連續(xù)信號(hào)，CDFI示跟腱斷端探及少量血流信號(hào)，提示此時(shí)可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉；術(shù)后12周跟腱連續(xù)性完整，CDFI示斷端未見明顯血流信號(hào)，提示基本可恢復(fù)正常生活。由此可見，超聲在跟腱斷裂術(shù)后跟腱完整性的評(píng)估中有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.超聲造影評(píng)估跟腱血流：超聲造影可敏感觀察組織微血管血流的變化，張立寧［11］在兔跟腱斷裂模型研究中發(fā)現(xiàn)超聲造影信號(hào)強(qiáng)度反映了斷裂跟腱恢復(fù)過程中組織結(jié)構(gòu)和力學(xué)功能的改變，術(shù)后1周信號(hào)強(qiáng)度高于術(shù)后4周、8周，提示術(shù)后1周時(shí)跟腱新生血管多，力學(xué)特性差，愈合差；術(shù)后8周信號(hào)強(qiáng)度較術(shù)后4周減弱，接近正常跟腱血流，提示此時(shí)跟腱重塑形接近于正常，但力學(xué)特性尚未完全恢復(fù)正常。表明超聲造影可以通過觀察愈合跟腱血流變化間接評(píng)估其修復(fù)情況。

3.彈性成像評(píng)估跟腱力學(xué)信息：Yamamoto等［12］應(yīng)用SE觀察兔跟腱斷裂的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后跟腱硬度逐漸增加，但仍低于正常跟腱，應(yīng)變比逐漸減小并在術(shù)后12周時(shí)接近正常跟腱。Zhang等［13］應(yīng)用SWE評(píng)估跟腱斷裂術(shù)后12周、24周、48周的跟腱彈性變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間推移斷裂跟腱彈性值增加，臨床功能評(píng)分亦增加（均P＜0.05），且跟腱彈性值與臨床功能評(píng)分呈正相關(guān)（OR=0.9159，P＜0.05），表明彈性值偏低可提示生物力學(xué)和臨床功能不良，即愈合差、發(fā)生再斷裂風(fēng)險(xiǎn)高。

總之，肌骨超聲在評(píng)估斷裂跟腱的形態(tài)、血流、功能變化中均有重要作用，隨著時(shí)間進(jìn)展，斷裂跟腱的新生血管逐漸減少，硬度逐漸增加并接近正常跟腱，且其彈性硬度值與組織學(xué)和機(jī)械力學(xué)相關(guān)，但其相應(yīng)的臨床功能是否恢復(fù)正常有待進(jìn)一步研究。

三、超聲在跟腱病診療中的應(yīng)用

跟腱病是一種常見的肌腱病，根據(jù)病變部位分為非止點(diǎn)性腱病和止點(diǎn)性腱病，臨床表現(xiàn)常為病變區(qū)域腫脹、壓痛和功能受限等。研究［14］表明跟腱病可能與跟腱使用過度或承載過多負(fù)荷有關(guān)，且強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、肥胖、痛風(fēng)等均可累及跟腱，其病因主要為肌腱退行性變，病理改變多為膠原纖維變性、脂肪浸潤(rùn)、毛細(xì)血管增生、肌腱鈣化及跟骨附著端纖維軟骨骨化等，并無炎癥細(xì)胞的參與。超聲在跟腱病的早期診斷、輔助治療及療效監(jiān)測(cè)方面具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

（一）超微血管成像（SMI）在跟腱病中的應(yīng)用

李律宇等［15］分別應(yīng)用SMI和脈沖多普勒觀測(cè)32例慢性跟腱病患者治療前后跟腱的血流情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前后SMI與脈沖多普勒對(duì)跟腱血流的顯示率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），SMI技術(shù)顯示低速血流的敏感性較脈沖多普勒高（P＜0.05）。表明SMI技術(shù)無需造影劑即可無創(chuàng)顯示跟腱內(nèi)微血流情況，對(duì)跟腱病的診斷和隨訪具有重要作用。

（二）超聲造影在跟腱病中的應(yīng)用

研究［16］應(yīng)用超聲造影檢測(cè)發(fā)現(xiàn)83%的跟腱病患者有新生血管生成，而脈沖多普勒僅檢出54%，且新生血管與疼痛等臨床癥狀無明顯相關(guān)。Chang等［17］在兔跟腱病模型中發(fā)現(xiàn)超聲造影能夠?qū)Σ∽兏熘械难苓M(jìn)行分期，其時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析提供的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可鑒別急性炎癥和后期退變階段的血管。表明通過超聲造影觀察跟腱的血流動(dòng)力學(xué)變化可反映跟腱病理生理學(xué)情況［16］，可作為一種評(píng)估跟腱退變程度和跟腱病治療效果的方法。

（三）三維超聲在跟腱病中的應(yīng)用

Nuri等［18］應(yīng)用三維超聲顯示靜息狀態(tài)下病變組跟腱的橫截面積、前后徑均較對(duì)側(cè)組正常跟腱、健康組跟腱增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；負(fù)荷狀態(tài)下病變組跟腱橫截面積、前后徑、體積均減小，但其橫截面積、前后徑均高于對(duì)側(cè)組和健康組跟腱，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），表明病變跟腱在負(fù)荷作用下基質(zhì)成分可能發(fā)生了重組變化。

（四）彈性成像在跟腱病中的應(yīng)用

彈性成像能評(píng)估跟腱硬度及生物力學(xué)特征，可識(shí)別早期病變跟腱，有效預(yù)防慢性疼痛、嚴(yán)重跟腱損傷甚至斷裂發(fā)生，并評(píng)估跟腱病的治療效果。

1.SE：研究［19］顯示有臨床癥狀的跟腱病患者其跟腱的應(yīng)變比高于正常成人（P＜0.001），硬度更軟；而Zhang等［2］應(yīng)用SE發(fā)現(xiàn)病變跟腱更硬。分析硬度不一致的原因?yàn)閮烧哐芯坎课徊煌±砀淖儾灰恢?，跟腱末段主要為鈣化及骨刺形成，導(dǎo)致其硬度增加，而中段為跟腱膠原纖維黏液樣變等，使得硬度變軟。

2.ARFI：主要包括聲觸診組織成像（VTI）、聲觸診組織量化（VTQ）及聲觸診組織成像量化（VTIQ）。方建強(qiáng)等［20］應(yīng)用VTIQ技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)跟腱炎組跟腱厚度較健康對(duì)照組增加，剪切波速度降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002、0.000），病變跟腱硬度降低，彈性圖呈黃色近似綠色，剪切波速度最佳界值為7.0 m/s時(shí)，VTIQ診斷跟腱炎的ROC曲線下面積為0.95，敏感性和特異性分別為90.0%、90.9%，表明VTIQ技術(shù)能為跟腱炎的診斷提供更多參考信息。

3.SWE：Aubry等［8］應(yīng)用SWE定量比較非止點(diǎn)性跟腱病患者跟腱與正常跟腱的硬度，發(fā)現(xiàn)病變跟腱剪切波速度較正常跟腱低，硬度更軟。Dirrichs等［21］發(fā)現(xiàn)SWE診斷跟腱病具有高敏感性（87.5%）和高特異性（100%），跟腱病患者經(jīng)6個(gè)月的保守治療后，在臨床評(píng)估恢復(fù)無癥狀的32例病例中，26例（顯示率81.3%）跟腱硬度恢復(fù)正常。

（五）組織特征超聲成像（UTC）在跟腱病中的應(yīng)用

UTC是一種可顯示肌腱內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化的新技術(shù)，即連續(xù)橫斷掃查肌腱后還原三維立體圖像，通過分析圖像來量化肌腱回聲，從而鑒別病變肌腱與正常肌腱。Van Schie等［22］根據(jù)肌腱內(nèi)部結(jié)構(gòu)大致分為4種類型：Ⅰ型（高度穩(wěn)定）、Ⅱ型（中度穩(wěn)定）、Ⅲ型（高度可變）、Ⅳ型（不斷地低強(qiáng)度和變化性分布），計(jì)算這4種回聲所占比例和肌腱的最厚值來量化肌腱。研究［23］發(fā)現(xiàn)跟腱病患者中Ⅲ、Ⅳ型（不規(guī)則排列）纖維結(jié)構(gòu)比例高于無癥狀者，而Ⅰ型、Ⅱ型（規(guī)則排列）纖維結(jié)構(gòu)比例少于正常成人。另外，UTC可通過監(jiān)測(cè)跟腱組織結(jié)構(gòu)的變化評(píng)價(jià)跟腱病治療前后的療效，為臨床診療提供參考信息，具有可靠性。

（六）介入超聲在跟腱病治療中的應(yīng)用

目前臨床治療跟腱病方法多樣，有離心運(yùn)動(dòng)、體外沖擊波治療、硬化劑注射、手術(shù)治療等［2］。Krogh等［24］在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下于跟腱最厚處注射富血小板血漿對(duì)跟腱病進(jìn)行干預(yù)治療，安全無副作用，療效好。Yeo等［25］在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下采用干針經(jīng)皮腱旁組織減壓治療慢性跟腱病，治療后隨訪近一半患者癥狀得到完全緩解。介入超聲因可視化、安全等優(yōu)點(diǎn)在輔助治療跟腱病方面發(fā)揮著重要作用。

四、小結(jié)

超聲具有無創(chuàng)、價(jià)廉、操作方便、可重復(fù)性佳等優(yōu)勢(shì)，能評(píng)估跟腱的形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、生物力學(xué)特性，在跟腱病的診斷、術(shù)中觀察、療效評(píng)價(jià)、術(shù)后隨訪中具有較好的臨床價(jià)值。但其也有一定局限：跟腱位置表淺，易受機(jī)器分辨率限制及檢查者的主觀因素影響，超聲難以鑒別跟腱病與慢性跟腱撕裂聲像；目前跟腱的超聲彈性成像研究較少，仍缺乏規(guī)范化操作指南，會(huì)存在一定誤差，今后需進(jìn)行大量研究提供參考標(biāo)準(zhǔn)。