剪切波彈性成像在肌筋膜疼痛綜合征中的臨床應(yīng)用價(jià)值

方響琴 鄧皓月 金可心 徐 鵬 陳春燕 何炳靈 彭曉玉 唐 昊

肌筋膜疼痛綜合征是一種伴有自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)功能失調(diào)的慢性疼痛癥候群，主要特征表現(xiàn)為肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)（myofascial pain trigger point，MTrPs）［1］。臨床常通過消炎、理療、針灸、中醫(yī)手法治療緩解患者疼痛感，但傳統(tǒng)中醫(yī)手法判斷MTrPs位置并非客觀的評(píng)估方式，極易出現(xiàn)定位錯(cuò)誤從而影響整體療效［2］。剪切波彈性成像（shear waveelastography，SWE）可檢測(cè)松弛、收縮狀態(tài)下生理性肌肉反應(yīng)彈性，在二維超聲基礎(chǔ)上疊加組織彈性圖，能更好地顯示組織軟硬度和彈性［3-4］。本研究就SWE評(píng)估MTrPs處肌肉彈性變化情況及其在中醫(yī)手法治療中的作用進(jìn)行探討。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2018年6月至2020年4月于我院就診的肌筋膜疼痛綜合征患者60例為觀察組，男34例，女26例，年齡24～67歲，平均（45.86±14.18）歲；病程3～24個(gè)月，平均（13.49±5.13）個(gè)月。均為單側(cè)病變，左側(cè)36例，右側(cè)24例；疼痛部位為肩部32例，頸部28例。另選我院健康體檢者60例為對(duì)照組，男35例，女25例，年齡25～69歲，平均（45.57±14.26）歲。兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各項(xiàng)資料齊全；②觀察組目測(cè)類比等級(jí)（VAS）評(píng)分≥3分，疼痛持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在感染、腫瘤、結(jié)核等各種肌肉病史者；②急性頸椎間盤突出以及頸椎脫位、骨折者；③存在脊髓病變、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸肩部手術(shù)史者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.SWE檢測(cè)：使用聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L14-5線陣探頭，頻率為4～15 MHz。協(xié)助患者采取相應(yīng)的檢測(cè)臥位，雙手放置于臀部，上肢平放于身體側(cè)方，促使斜方肌處于松弛狀態(tài)。首先標(biāo)記同側(cè)肩峰和C7棘突連線中點(diǎn)位置，探頭放于該標(biāo)記點(diǎn)后，將肌肉上下兩條高回聲便捷之間最短垂體具體判定為上斜方肌厚度，長軸平行于肌纖維方向。先行常規(guī)超聲觀察肌纖維走行和肌肉回聲等，然后啟動(dòng)SWE模式，量程0～100 kPa，取樣框25 mm×20 mm，凍結(jié)數(shù)秒圖像，獲得剪切波傳播圖和組織彈性圖，將感興趣區(qū)置于圖像中央，測(cè)量其楊氏模量值（E）、剪切波速度（SWV），重復(fù)測(cè)量3次取平均值。肌肉彈性改變判定標(biāo)準(zhǔn)采用5分評(píng)分法：5分，彈性圖像以紅色為主；4分，彈性圖像以綠色為主，紅色區(qū)域較少；3分，彈性圖像藍(lán)綠相間，且綠色區(qū)域＞5%；2分，彈性圖像藍(lán)綠相間，且藍(lán)色區(qū)域＞50%；1分，彈性圖像呈全藍(lán)色。

2.治療方法及分組：根據(jù)觀察組患者定位MTrPs方式差異分為常規(guī)組和輔助組，每組各30例。①常規(guī)組根據(jù)患者主訴和局部抽搐反應(yīng)判定MTrPs，行常規(guī)中醫(yī)手法，以揉法、按法為主，對(duì)MTrPs采用點(diǎn)按方式，每個(gè)MTrPs按30～60 s，力度以酸脹能忍受為宜，并在MTrPs觸及的條索上，來回3遍使用彈撥法（根據(jù)肌肉纖維走行）。隨后用揉法予以放松10 min，根據(jù)不同部位肌肉和纖維走向予以牽拉，維持10 s。②輔助組在SWE引導(dǎo)下，將彈性圖像顯示為紅色局灶性區(qū)域判定為MTrPs，并在二維超聲引導(dǎo)下進(jìn)行與常規(guī)組相同的中醫(yī)手法治療。兩組均連續(xù)治療3個(gè)療程，每個(gè)療程為5 d。

3.觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：①比較觀察組與對(duì)照組的E、SWV、上斜方肌厚度、VAS評(píng)分［5］。②比較輔助組與常規(guī)組的簡化McGill疼痛（簡化SF-MPQ）評(píng)分［6］，評(píng)分項(xiàng)目包括：VAS評(píng)分、疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）評(píng)分、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）評(píng)分，各項(xiàng)目滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，提示疼痛感越強(qiáng)烈。③比較輔助組與常規(guī)組治療1、2、3個(gè)療程后疼痛緩解顯效率。計(jì)算公式為：疼痛緩解顯效率=完全緩解率+明顯緩解率。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解，即VAS評(píng)分、PPI評(píng)分、PRI評(píng)分的總分減分率≥75%；明顯緩解，即總分減分率≥50%；無緩解，即總分減分率＜50%。④病理生理學(xué)診斷方法［7］：依據(jù)上斜方肌彈性模量測(cè)量結(jié)果，在正常成人測(cè)量范圍之內(nèi)判斷為正常，降低則判斷為異常。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)或廣義估計(jì)方程分析。以后期病理生理學(xué)檢測(cè)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，繪制SWE診斷MTrPs的受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算其曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀察組與對(duì)照組各超聲測(cè)值和VAS評(píng)分比較

觀察組E、SWV、上斜方肌厚度、VAS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

圖1 觀察組與對(duì)照組患者上斜方肌超聲圖像

表1 觀察組與對(duì)照組各超聲測(cè)值比較（x±s）

二、ROC曲線分析

以病理生理學(xué)檢測(cè)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，SWE診斷MTrPs的AUC為0.948（95%可信區(qū)間：0.876～1.000）。以ROC曲線約登指數(shù)的最大切點(diǎn)（0.896）作為截?cái)嘀?，其診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性分別為95.00%、95.24%、94.44%。見表2和圖2。

圖2 SWE診斷MTrPs的ROC曲線圖

表2 SWE與病理生理學(xué)診斷MTrPs的結(jié)果比較 例

三、肌筋膜疼痛綜合征患者常規(guī)組與輔助組簡化SF-MPQ評(píng)分比較

常規(guī)組與輔助組治療前VAS評(píng)分、PPI評(píng)分、PRI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；接受治療后兩組各評(píng)分均有所降低，且輔助組治療后15 d的VAS評(píng)分、PPI評(píng)分、PRI評(píng)分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 常規(guī)組與輔助組簡化SF-MPQ評(píng)分比較 分

四、常規(guī)組與輔助組疼痛緩解顯效率比較

廣義估計(jì)方程分析結(jié)果顯示：常規(guī)組與輔助組疼痛緩解顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.718，P=0.010）；輔助組治療1、2、3個(gè)療程后的疼痛緩解顯效率（46.33%、76.67%、93.33%）均顯著高于常規(guī)組（16.67%、50.00%、73.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.079、4.593、4.320，P=0.024、0.032、0.038）。兩組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)疼痛緩解顯效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。

討 論

對(duì)于肌筋膜疼痛綜合征患者，SWE能夠間接或直接反映組織內(nèi)部力學(xué)屬性，通過辨別正常組織、鄰近區(qū)、病灶區(qū)SWV和E，判定MTrPs，為組織性質(zhì)判定提供新的角度［8］。本研究中SWE診斷MTrPs的AUC為0.948，敏感性為95.24%，特異性為94.44%，與李真等［9］研究結(jié)果一致。說明SWE在判定MTrPs處肌肉彈性改變時(shí)具有較高的應(yīng)用價(jià)值和研究前景。但本研究仍存在2例漏診，1例誤診，提醒操作時(shí)需將探頭平放于肌纖維處，降低因骨骼肌肌纖維排列影響［10］。

E、SWV是剪切波彈性成像的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示觀察組E、SWV、上斜方肌厚度、VAS評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），說明肌筋膜疼痛綜合征患者可出現(xiàn)明顯疼痛感和上斜方肌厚度改變。當(dāng)患者肌筋膜受損后，可出現(xiàn)肌肉粘連、痙攣及收縮，導(dǎo)致筋膜間微細(xì)血管神經(jīng)束壓迫，牽動(dòng)筋膜，形成特定反射痛和壓痛，而此類疼痛信號(hào)可釋放致痛物質(zhì)，加劇軟組織缺氧和肌肉痙攣，造成肌肉局部僵硬和肌肉索條狀收縮，使患者M(jìn)TrPs處的肌肉硬度、E、SWV值均升高［11］。究其原因?yàn)椋孩偌∪獾臋C(jī)械性變形可造成周圍神經(jīng)卡壓，增加疼痛感；②神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)可刺激自發(fā)性肌電活動(dòng)，放大MTrPs疼痛強(qiáng)度，促使交感神經(jīng)過度活躍，升高肌肉硬度，加劇肌肉持續(xù)攣縮，形成惡性循環(huán)；③局部缺血、缺氧，可導(dǎo)致去甲腎上腺素濃度、白細(xì)胞介素、降鈣素基因相關(guān)肽、MTrPs緩激肽升高，而此類物質(zhì)容易引起中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)致敏效應(yīng)，產(chǎn)生牽涉痛和骨骼肌疼痛［12］。由此可見，疼痛和肌肉收縮程度會(huì)受到化學(xué)因素、物理因素的影響，而應(yīng)用SWE可更好地顯示生物力學(xué)方面信息，為疾病判定提供依據(jù)。

從療效角度分析，本研究常規(guī)組和輔助組在接受中醫(yī)手法治療后，患者簡化SF-MPQ評(píng)分和各時(shí)間點(diǎn)疼痛緩解顯效率均有改善，說明中醫(yī)手法能夠有效緩解疼痛感。但通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，輔助組各時(shí)間點(diǎn)疼痛緩解顯效率均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、PPI評(píng)分、PRI評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），說明在SWE引導(dǎo)下完成中醫(yī)手法治療的效果更為顯著。分析原因?yàn)镾WE引導(dǎo)能夠準(zhǔn)確定位MTrPs，從而保證治療效果［13］。MTrPs是一個(gè)骨骼肌上能夠激惹疼痛位置，通過SWE引導(dǎo)，可發(fā)現(xiàn)多個(gè)潛在MTrPs，針對(duì)該點(diǎn)推拿具有很好放松肌肉的作用，即可通過緩解疼痛感間接解除肌肉痙攣，又可改善肌肉牽拉感，促使軟組織損傷得以痊愈［14］。郭玲等［15］認(rèn)為于SWE引導(dǎo)下進(jìn)行中醫(yī)手法，因評(píng)判MTrPs更為客觀，能夠更好加快患處血液循環(huán)，增強(qiáng)中樞5-羥色胺受體合成，鎮(zhèn)痛作用顯著，本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，SWE不僅能夠顯示肌筋膜疼痛綜合征患者M(jìn)TrPs處肌肉彈性改變，有助于中醫(yī)手法治療定位，效果顯著。但本研究未測(cè)量其他部位肌肉，關(guān)于MTrPs對(duì)肌肉的影響也尚未闡述清楚，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探索MTrPs與病變部位和周圍部位的差異性，以便加深SWE對(duì)MTrPs的認(rèn)知。