非冠狀動脈梗阻性缺血性心臟病冠狀動脈微血管功能障礙與左室收縮功能的相關(guān)性

朱艷艷 丁明巖 冀 威 張慧慧 李 穎 郭麗娟 劉婷婷 朱 芳

非冠狀動脈梗阻性缺血性心臟病（ischemia and no obstructive coronary artery disease，INOCA）為臨床癥狀和體征表現(xiàn)為缺血性心臟病，但冠狀動脈檢查卻未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈阻塞的一類綜合征，好發(fā)于中年女性［1］。冠狀動脈微血管功能障礙（coronary microvascular dysfunction，CMD）在INOCA的發(fā)病機(jī)制中具有重要的作用［2］，可導(dǎo)致患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高。常用無創(chuàng)檢查評估微循環(huán)功能的方法有藥物負(fù)荷下經(jīng)胸冠狀動脈血流顯像（transthoracic Doppler echocardiography，TTDE）和左室心肌聲學(xué)造影，能早期識別隱匿性冠狀動脈疾病，對其臨床分析及治療具有重要意義［3］。應(yīng)用腺苷負(fù)荷狀態(tài)下TTDE檢測冠狀動脈血流速度儲備（coronary flow velocityreserve，CFVR）來評估CMD［4］，對診斷心血管疾病及了解冠狀動脈血流的生理調(diào)控、病理改變、診斷治療及臨床評估等均具有重要意義；應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)分析計(jì)算左室整體縱向應(yīng)變能發(fā)現(xiàn)亞臨床心臟功能損害，具有潛在的預(yù)后價值。目前關(guān)于INOCA女性患者的CMD與左室收縮功能關(guān)系的研究較少，本研究旨在應(yīng)用腺苷負(fù)荷狀態(tài)下TTDE評估INOCA女性患者CMD，并分析其與左室收縮功能的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年11月至2020年1月因疑似心絞痛于我院就診的INOCA女性患者76例，年齡34～76歲，平均（55.9±11.4）歲。均行腺苷負(fù)荷下TTDE檢查，根據(jù)臨床CMD診斷標(biāo)準(zhǔn)（CFVR＜2.0）［4-7］進(jìn)行分組，CFVR＜2.0者26例為病例組，CFVR＞2.5者33例為對照組，排除2.0≤CFVR≤2.5臨界區(qū)間者17例。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似心絞痛癥狀的女性患者；②靜息或負(fù)荷狀態(tài)下心電圖提示心肌缺血（在J點(diǎn)后80 ms水平或斜型下移0.1 mV），但超聲心動圖檢查顯示無節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；③近3個月內(nèi)冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈正?；颡M窄（＜50%）；④CFVR＜2.0。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似心絞痛癥狀的女性患者；②CFVR＞2.5；③靜息或負(fù)荷狀態(tài)下心電圖提示正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者（帶有人工起搏器者除外）；②竇房結(jié)疾病患者（人工起搏器者除外）；③已知或估計(jì)有支氣管狹窄或支氣管痙攣的肺部疾病患者（如哮喘）；④對腺苷有過敏反應(yīng)者；⑤非心源性胸痛和其他心臟病患者；⑥超聲成像條件差，圖像質(zhì)量不能保證者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GEVivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，M5SC探頭，頻率為2.0～4.5 MHz；配備Echo Pac軟件。

2.獲取常規(guī)超聲參數(shù)：囑患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，獲取常規(guī)超聲心動圖參數(shù)，包括：左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室每搏量（LVSV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣确逯担‥）、左房收縮期二尖瓣口血流速度峰值（A）及E/A，各項(xiàng)測量指標(biāo)均連續(xù)采集3個心動周期，取平均值。

3.獲取整體應(yīng)變參數(shù)：打開GE Echo Pac軟件，軟件依次自動追蹤心尖三腔、四腔和兩腔心切面心肌感興趣區(qū)，必要時進(jìn)行手動調(diào)節(jié)，獲得左室各節(jié)段縱向應(yīng)變，并計(jì)算左室整體縱向應(yīng)變（GLS）。

4.獲取腺苷負(fù)荷狀態(tài)下TTDE參數(shù)：詢問患者病史、過敏史，向患者說明試驗(yàn)過程并簽署知情同意書。連接心電圖、血壓、血氧、監(jiān)護(hù)儀。囑患者取左側(cè)臥位，左手留置針連接腺苷持續(xù)靜脈微量泵。調(diào)節(jié)機(jī)器條件與冠狀動脈條件，探查心尖區(qū)室間溝心外膜冠狀動脈左前降支，仔細(xì)微調(diào)探頭角度采集左前降支圖像，獲得穩(wěn)定的頻譜形態(tài)，取3～5個心動周期測得平均峰值血流速度值（APVb）。然后給予腺苷持續(xù)靜脈泵注射6 min（140μg·kg-1·min-1），腺苷靜脈輸入后每隔1 min測量左前降支血流速度，得到靜息狀態(tài)下最大舒張期血流峰速（APVh），APVh與APVb比值即為CFVR。再次測量負(fù)荷狀態(tài)下GLS，觀測心率及血壓，用藥過程中連續(xù)監(jiān)測心電圖變化。負(fù)荷狀態(tài)下GLS與靜息狀態(tài)下GLS差值即為左室整體縱向收縮儲備（ΔGLS）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析和多元線性回歸分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、糖尿病、高血壓病、高脂血癥比例，以及負(fù)荷狀態(tài)下收縮壓和舒張壓、靜息狀態(tài)下心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組體質(zhì)量指數(shù)、靜息狀態(tài)下收縮壓和舒張壓、負(fù)荷狀態(tài)下心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組各超聲參數(shù)比較

兩組負(fù)荷狀態(tài)下GLS、ΔGLS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；靜 息 狀 態(tài) 下GLS、LVEF、LVMI、LVESV、LVEDV、LVSV、E、A及E/A比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1，2和表2。

圖1 病例組超聲圖像（平均CFVR=1.9）

表2 兩組各超聲參數(shù)比較（x±s）

三、相關(guān)性分析和多元線性回歸分析

相關(guān)性分析顯示：CMD患者CFVR與靜息狀態(tài)下心率、負(fù)荷狀態(tài)下GLS、ΔGLS均相關(guān)（r=-0.378、0.320、0.615，均P＜0.05），與靜息狀態(tài)下GLS不相關(guān)。見表3。

圖2 對照組超聲圖像（平均CFVR=3.07）

經(jīng)多元線性回歸分析調(diào)整年齡、負(fù)荷狀態(tài)下收縮壓和舒張壓、靜息狀態(tài)下心率、負(fù)荷狀態(tài)下GLS影響因素后發(fā)現(xiàn)，CFVR與ΔGLS呈獨(dú)立相關(guān)（β=0.906，P＜0.05）。見表3。

表3 CFVR與臨床資料及超聲參數(shù)的相關(guān)性分析和多元線性回歸分析結(jié)果

討 論

INOCA患者最常見的癥狀為心絞痛，但冠狀動脈造影并未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈阻塞［5］。與無癥狀人群相比，INOCA發(fā)生重大心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)患者存在CMD，藥物負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流量增加不足，心肌氧需求和血液供應(yīng)之間不匹配，從而導(dǎo)致心肌灌注不足，進(jìn)一步引起心肌收縮功能的變化。GLS減低提示心血管疾病患者未來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高。在藥物負(fù)荷狀態(tài)下測量ΔGLS是一種新穎的評價方法，已被引入到負(fù)荷超聲心動圖的臨床應(yīng)用指南中，ΔGLS的降低提示患者預(yù)后不良［6］。本研究通過分析靜息及負(fù)荷狀態(tài)下心臟收縮功能的改變，旨在探討INOCA女性患者CMD與超聲心動圖評估的左室收縮功能的相關(guān)性。

本研究中病例組年齡、負(fù)荷狀態(tài)下收縮壓和舒張壓、靜息狀態(tài)下心率均較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），分析原因可能與患者年齡及腺苷為擴(kuò)血管藥物有關(guān)。高血壓、高血脂、高血糖等心血管危險(xiǎn)因素會導(dǎo)致冠狀動脈血管內(nèi)皮功能障礙，可進(jìn)一步發(fā)展成CMD，故CMD患者有較高的心血管危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)。

斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測得的GLS對心內(nèi)膜下心肌缺血較敏感，其反映了左室心肌在縱向整體收縮功能的改變，可以早期評估亞臨床左室收縮功能障礙［7］，即早期心肌受損可直接表現(xiàn)為左室縱向心肌收縮功能減低。本研究結(jié)果顯示，兩組靜息狀態(tài)下GLS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但病例組較對照組ΔGLS顯著降低（P＜0.001）。提示ΔGLS能更早期識別CMD患者左室收縮功能的細(xì)微異常。分析其機(jī)制，本研究納入患者多為疾病早期階段，因心肌灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)微改變并不能使左室收縮功能在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯受損，但是藥物負(fù)荷可以讓這種細(xì)微變化得以表現(xiàn)［8］。與Cadeddu等［9］研究結(jié)果相一致，該研究發(fā)現(xiàn)與健康對照組比較，運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖評估的ΔGLS在有心絞痛、無梗阻性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和負(fù)荷試驗(yàn)陽性的女性中均顯著降低（均P＜0.05）。與本研究不同的是，其通過運(yùn)動負(fù)荷前后測得ΔGLS，本研究通過腺苷負(fù)荷前后測得ΔGLS。腺苷負(fù)荷在心肌內(nèi)縱層、中環(huán)層、外斜層的ΔGLS具有高準(zhǔn)確率（54%～65%）和高特異性（80%～91%），可以進(jìn)一步提高獨(dú)立診斷價值［10］。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CMD患者CFVR與靜息狀態(tài)下心率、負(fù)荷狀態(tài)下GLS、ΔGLS均相關(guān)（r=-0.378、0.320、0.615，均P＜0.05），表明隨著CMD嚴(yán)重程度的加深，充血狀態(tài)下左室收縮功能及左室收縮儲備更低。經(jīng)多元線性回歸分析調(diào)整年齡、負(fù)荷狀態(tài)時收縮壓和舒張壓、靜息狀態(tài)下心率、負(fù)荷狀態(tài)下GLS影響因素后，CFVR與ΔGLS仍獨(dú)立相關(guān)（β=0.906，P＜0.05），表明當(dāng)CMD女性患者早期心肌受損處于代償時，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)聯(lián)合腺苷負(fù)荷狀態(tài)下TTDE有助于監(jiān)測微循環(huán)儲備功能改變，能夠?qū)Υ祟惢颊哌M(jìn)行早期評估并及時干預(yù)，對患者臨床預(yù)后的改善至關(guān)重要。

綜上所述，TTDE技術(shù)可以早期評價INOCA女性患者CMD，且CFVR與ΔGLS相關(guān)，CFVR越低，左室收縮儲備功能越低，有助于臨床及時干預(yù)并盡早制定治療方案。