經(jīng)顱超聲輔助經(jīng)額鉆孔引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血

余 浩 張圣幫 施 建 鄧鵬程 徐旭東 郭西良 張永明

高血壓性腦出血最常見出血部位為基底節(jié)區(qū)，占50%～60%。對于血腫在20～40 ml、GCS評分≥9分、發(fā)病72 h內(nèi)基底節(jié)區(qū)血腫，血腫穿刺引流術(shù)獲益較大[1，2]。經(jīng)顱超聲具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢，2017年9月至2019年9月應用經(jīng)顱超聲輔助經(jīng)額鉆孔引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血17例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料17例中，男9例，女8例；年齡51～69歲，平均57.8 歲。均有明確高血壓病史。術(shù)前GCS評分10～14分，平均12.3 分，無腦疝。血腫量25～33 ml，平均29.3 ml。頭顱CTA檢查排除顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形導致的出血。

1.2 治療方法 發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)。采用邁瑞Mindray M8Super便攜彩色多普勒超聲診斷儀，SP5-1S經(jīng)顱超聲探頭，頻率1.5 ～3.5 MHz。全麻后，血腫對側(cè)顳窗使用經(jīng)顱超聲探測血腫。能清楚顯示第三腦室和血腫時，視為顳骨透聲良好；若顳骨處探測15 min以上未能尋找到透聲良好的顳窗、不能清楚辨別第三腦室和血腫，視為顳窗透聲不良，則放棄使用經(jīng)顱超聲，直接經(jīng)額穿刺。

經(jīng)額穿刺方法：①根據(jù)頭顱CT選擇血腫最大層面，標記出矢狀線、穿刺線、穿刺點（圖1A）。②測量穿刺點在眼球或眉弓上的高度以及旁開矢狀線的距離，并在頭皮標記。③測量血腫最大層面距離眼球或眉弓、外耳道的垂直距離，將血腫最大層面在頭皮上的投射標記（圖1B）。④以穿刺點為中心，作額紋內(nèi)切口，鉆一骨孔“十字”切開硬膜。⑤沿血腫最大層面平行矢狀線方向穿刺，超聲顯示血腫清楚時，超聲探測引流管頭端位置，輔助將引流管頭端置入血腫中心（圖1C、1E、1F）；若超聲未清楚顯示血腫，參考頭皮標記線，依照預定方向置入引流管，依靠有無液化血腫自行涌出、抽吸血腫阻力大小，判斷置管位置是否理想。⑥置管后用注射器抽吸部分軟化的血腫，抽吸至血腫腔殘余血腫量在15～20 ml為目標。術(shù)后復查頭顱CT了解置管位置及血腫殘余量（圖1D）。視情況，予以尿激酶3～5萬U，每日1～2次。殘余血腫量＜10 ml時，拔除引流管，一般放置2～3 d。

圖1 右側(cè)高血壓性基底節(jié)區(qū)出血經(jīng)顱超聲輔助下經(jīng)額鉆孔引流術(shù)治療前后影像

2 結(jié)果

2.1 顳窗顯示率與置管位置14例顳窗透聲良好，血腫顯示清楚，置管位置理想；3例顳窗透聲差，未能清楚顯示血腫，采取參考頭皮標記線穿刺，其中1例置管位置偏離血腫中心1 cm。術(shù)后3 d復查頭顱CT，顯示血腫殘余量均小于10 ml。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后無再出血，無顱內(nèi)感染、癲癇等，術(shù)后30 d內(nèi)無死亡。

3 討論

目前，高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的治療方式包括傳統(tǒng)開顱手術(shù)、小骨窗手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、穿刺引流術(shù)，其中穿刺引流術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，在基層醫(yī)院應用廣泛[3～5]?；坠?jié)血腫穿刺方法可分為經(jīng)顳或經(jīng)額穿刺，或額顳聯(lián)合穿刺，各有利弊[6]，只要置管位置理想，引流充分，即可改善病人預后[7，8]。我們采用經(jīng)額穿刺，考慮如下：經(jīng)額穿刺路徑無大血管分布，且基底節(jié)出血常呈腎型，經(jīng)額穿刺可增加引流管側(cè)孔接觸血腫面積，有利于血腫引流。然而，經(jīng)額穿刺路徑較長，稍小的穿刺角度偏差即可導致置管位置不理想。雖然可依據(jù)有無液化血腫自行涌出、抽吸血腫的阻力，依靠經(jīng)驗判斷置管是否理想，但不可靠。術(shù)中CT或術(shù)中MRI雖然可及時顯示置管位置，但無法廣泛普及。超聲具有無創(chuàng)、方便快捷的優(yōu)勢，且經(jīng)顱超聲顯示腦內(nèi)急性血腫是可行的[9]。因此，我們在經(jīng)額穿刺的基礎(chǔ)上，采用經(jīng)顱超聲輔助置管，以避免置管位置出現(xiàn)偏差。

影響經(jīng)顱超聲顯示效果的主要因素：超聲儀的分辨率；局部骨窗的透聲性；操作者的經(jīng)驗和檢查手法。隨著科技發(fā)展，經(jīng)顱超聲儀器的分辨率、性能均得到提高。超聲能否穿透骨窗并接收血腫反射回來的信號取決于骨窗骨質(zhì)的厚度和鈣化程度，經(jīng)顱超聲最常用的是顳窗，位于顴弓上方眼眶外緣與耳屏之間，分為前、中、后顳窗，其中后顳窗位于耳屏前緣，是骨質(zhì)最薄、聲束穿透性最好的部位[10]?；坠?jié)血腫接近腦部正中，與經(jīng)顳窗方向的聲束基本垂直，易于顯示[11]。我們選擇血腫對側(cè)顳窗有以下幾點考慮：①超聲聲束呈扇形，距離探頭越遠，顯示范圍越大，對側(cè)顳窗探測可增加血腫側(cè)腦組織顯示范圍，易于區(qū)分血腫和腦組織；②對側(cè)顳窗探測時聲束傳導可經(jīng)過第三腦室再到達血腫，第三腦室的“雙軌征”具有定位作用，便于尋找其聲束后方的血腫；③同側(cè)顳窗探測可出現(xiàn)近場混響偽像，干擾尋找血腫；④血腫同側(cè)額顳部畫有標記線，術(shù)中需要參考標記線，探頭置于對側(cè)避免遮擋影響觀察穿刺方向。我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱超聲在對側(cè)顳窗探測基底節(jié)血腫時，可同時顯示第三腦室和血腫最大切面，而頭顱CT血腫最大層面往往不在第三腦室層面、甚至第三腦室層面無血腫的情況。出現(xiàn)上述情況有以下原因：一是超聲下血腫最大切面和CT血腫最大層面為不同層面；二是腦出血常為急診，頭顱CT掃描未按照聽眥線定位。

本文17例中，14例對側(cè)顳窗透聲良好。成曄等[11]應用經(jīng)顱超聲對61例腦內(nèi)血腫進行檢查，總血腫顯示率為83.3 %，其中29例基底節(jié)血腫100%顯示。在顳窗條件良好情況下，經(jīng)顱超聲探測基底節(jié)血腫是可以實現(xiàn)的，但超聲下顯示血腫形態(tài)和CT有明顯區(qū)別，血腫輪廓往往較CT顯示小[12]。本文3例顳窗透聲不良病人經(jīng)顱超聲顯示基底節(jié)血腫效果不佳，均為女性，年齡大于50歲。顳窗骨質(zhì)為多孔骨板，超聲波容易穿透，當出現(xiàn)顳骨鈣化時穿透性會下降。此外，年齡、性別、種族也是影響顳骨穿透性的因素，絕經(jīng)后女性顳窗不良發(fā)生率明顯增高。

總之，穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)血腫時，經(jīng)顱超聲可輔助了解置管位置。但是，本文病例較少，還需進一步擴大樣本量及開展對照研究。隨著超聲儀器和檢查技術(shù)的改進，檢查效果會更可靠。