與板障靜脈溝通的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺并發(fā)顱內(nèi)出血1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李歡歡 李 俊 游慧超 陳迎春 林愛(ài)龍 盛柳青 堯小龍

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arterovenous fistulas，DAVF）是一種獲得性疾病，是發(fā)生在硬腦膜組織及其附屬物大腦鐮和小腦幕的一類異常動(dòng)靜脈直接溝通的血管性疾病，顱內(nèi)外供血?jiǎng)用}直接與顱內(nèi)靜脈竇溝通，也稱為硬腦膜動(dòng)靜脈畸形[1]。與板障靜脈溝通的DAVF是一種罕見(jiàn)類型。本文報(bào)道1例腦膜中動(dòng)脈與板障靜脈溝通的DAVF并發(fā)顱內(nèi)出血的罕見(jiàn)病例，相結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1 病例資料

62歲男性，因左側(cè)肢體進(jìn)行性肌力下降伴肢體抽搐23 d入院。既往無(wú)高血壓、顱內(nèi)腫瘤病史。外院頭顱CT示右側(cè)額頂交界區(qū)低密度灶；MRI T1像示額頂交界區(qū)低信號(hào)（圖1A），T2像示額頂交界區(qū)低信號(hào)。半月后病人出現(xiàn)頭痛癥狀。入院體格檢查：神志清楚，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力增高。入院血常規(guī)、凝血功能正常。入院復(fù)查頭顱CT示右側(cè)額頂交界區(qū)皮層下出血，水腫較前擴(kuò)大（圖1C）。DSA示右側(cè)額頂部DAVF，由右側(cè)腦膜中動(dòng)脈前后支分別引流入額部板障靜脈及顳前板障靜脈，兩者在右側(cè)額頂部匯合并與硬膜下靜脈間腔溝通造成DAVF，并通過(guò)大腦鐮靜脈造成皮層靜脈的逆流，頸內(nèi)動(dòng)脈未參與供血，上矢狀竇無(wú)狹窄，并通大腦鐮靜脈逆流入皮層靜脈的逆流導(dǎo)致靜脈高壓，造成額頂部水腫及繼發(fā)出血（圖1D～F）。采用6F Envoy Guiding置于右側(cè)腦膜中動(dòng)脈起始，Marathon微導(dǎo)管置于腦膜中動(dòng)脈前支末端，微導(dǎo)管造影示額頂部DAVF，通過(guò)微導(dǎo)管注入Onyx 18膠，首先彌散至額部板障靜脈及顳前板障靜脈，最后封堵瘺口及近端引流靜脈，右側(cè)頸外動(dòng)脈造影未見(jiàn)瘺口顯影（圖1G～J）。術(shù)后復(fù)查頭顱CT示少量膠位于兩層骨皮質(zhì)板障內(nèi)，出血未見(jiàn)增多（圖1K）。術(shù)后半年肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)。

圖1 與板障靜脈溝通的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺并發(fā)顱內(nèi)出血Onyx膠栓塞治療前后影像

2 討論

DAVF主要位于硬腦膜上，硬腦膜動(dòng)脈與硬腦膜靜脈、硬膜竇、靜脈竇及皮層靜脈直接溝通。與板障靜脈溝通的DAVF十分少見(jiàn)，由于幕下骨質(zhì)含有豐富的骨導(dǎo)靜脈，這類疾病在幕下較幕上多見(jiàn)。既往文獻(xiàn)報(bào)道21例DAVF合并板障靜脈引流[2～6]，其中5例發(fā)生在幕上，1例單純由板障靜脈引流并通過(guò)大腦鐮靜脈造成皮層靜脈充血擴(kuò)張導(dǎo)致顱內(nèi)出血。本文病例瘺口近端引流靜脈經(jīng)骨導(dǎo)靜脈回流入板障靜脈在頂部回流入硬膜下靜脈間腔，因靜脈間腔與上矢狀竇之間發(fā)生閉塞，從而回流入大腦鐮靜脈導(dǎo)致皮層靜脈的逆流。

板障靜脈位于兩層骨皮質(zhì)之間，由一層沒(méi)有血管瓣膜的內(nèi)皮層排列而成。前板障靜脈系統(tǒng)由額骨板障靜脈及顳前板障靜脈構(gòu)成，在翼點(diǎn)處匯合引流入上矢狀竇及蝶頂竇。后板障靜脈系統(tǒng)由顳后板障靜脈及枕骨板障靜脈構(gòu)成，引流入上矢狀竇后半部分及橫竇、乙狀竇[7]。板障靜脈通過(guò)骨導(dǎo)靜脈與硬膜竇、腦膜中靜脈及骨膜靜脈溝通。

在正常靜脈引流的情況下，板障靜脈在DSA上不顯影。在病理情況下，例如靜脈竇血栓、外傷、腦膜瘤，板障靜脈有可能會(huì)增粗?jǐn)U張。本文病例板障靜脈為DAVF引流靜脈一部分，使板障靜脈擴(kuò)張顯影。

在額后部及頂部硬膜下存在恒定及較大的靜脈間腔，主要接受硬膜內(nèi)及硬腦膜動(dòng)脈相伴行硬腦膜靜脈的回流。在正常情況下，靜脈間腔回流入上矢狀竇，大腦鐮靜脈連接靜脈間腔及上矢狀竇。在病理情況下，部分DAVF病例發(fā)病因素與腦靜脈竇血栓形成有關(guān)，靜脈間腔與上矢狀竇之間連接發(fā)生閉塞，靜脈間腔通過(guò)大腦鐮靜脈逆流入皮層靜脈，導(dǎo)致局部靜脈高壓性腦組織水腫及腦出血。本文病例瘺口位于額部及顳部硬膜上，腦膜中動(dòng)脈前支及后支供血，瘺口近端引流靜脈經(jīng)骨導(dǎo)靜脈回流入額骨板障靜脈及顳前板障靜脈，額骨板障靜脈與顳前板障靜脈在頂部匯合共同回流入靜脈間腔，因靜脈間腔與上矢狀竇之間發(fā)生閉塞，從而回流入大腦鐮靜脈，導(dǎo)致皮層靜脈的逆流，引起局部腦組織水腫及腦內(nèi)出血。

與板障靜脈溝通的DAVF開(kāi)顱手術(shù)及血管內(nèi)治療均可治愈。開(kāi)手術(shù)可達(dá)到治愈的目的，但文獻(xiàn)報(bào)道存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[8]。血管內(nèi)治療主要有經(jīng)動(dòng)脈入路及經(jīng)靜脈入路兩種方式，如果存在合適的靜脈通路，經(jīng)靜脈入路可提高治愈率。因經(jīng)靜脈無(wú)適宜的通路，本文病例采用經(jīng)動(dòng)脈入路，微導(dǎo)管置于瘺口處，注入Onyx膠，憑借Onyx膠的良好彌散效果，封堵瘺口、板障靜脈及硬膜下部分靜脈間腔，從而達(dá)到治愈目的，沒(méi)有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

總之，與板障靜脈溝通的DAVF并發(fā)顱內(nèi)出血為罕見(jiàn)疾病，血管內(nèi)治療閉塞瘺口及硬膜下近端引流靜脈可達(dá)到治愈。