球囊腦造通輔助顯微手術治療高血壓性腦出血的療效分析

殷志林 樊晶鑫 譚一虎 盧俊章 胡騰華 王少兵 陳 堅

高血壓性腦出血致殘率、病死率很高，嚴重危害著人類健康[1，2]。目前，腦出血的手術不再僅僅注重血腫清除的程度，更注重如何最大程度地減少對正常腦組織的損傷，以保證神經功能的恢復和病人術后生存質量[3]。微創(chuàng)血腫清除術對于降低腦出血病死率、致殘率，具有重大的臨床實用價值和社會意義[4]。2018年9月至2020年6月應用球囊腦造通輔助顯微手術治療高血壓性腦出血58例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①既往有高血壓病史或入院后血壓升高；②顱腦CT檢查證實為腦內血腫；③根據多田公式計算出血量＞30 ml；④有腦疝表現或神經功能受損。排除標準：①服用抗凝藥物或術前檢查嚴重凝血功能障礙；②可疑腫瘤卒中、顱內血管畸形和動脈瘤等引起腦出血；③嚴重全身疾病或其他重要器官功能不全。

共納入符合標準的幕上高血壓性腦出血58例，其中男43例，女15例；年齡39～78歲，平均（60.4 ±10.6 ）歲；發(fā)病至手術時間4～17 h。術前GCS評分6～8分16例，9～11分28例，12～15分14例。出血量34～99 ml，平均（54.5 ±18.4 ）ml?；坠?jié)區(qū)出血38例，顳葉出血6例，頂葉出血6例，枕葉出血1例，額葉出血1例，丘腦出血6例。

1.2 手術方法 采用仰臥位，頭偏健側。手術入路視血腫形態(tài)而定，對于長條形血腫遵循血腫長軸、利于血腫清除及引流原則，對于類圓形血腫遵循最短路徑原則，即選擇血腫最大層面、離腦皮層最近處為穿刺點原則。切開長度3～4 cm，乳突牽開器牽開皮膚、肌肉及骨膜組織，暴露顱骨，銑刀銑取骨瓣大小約

3.0 cm×2.0 cm，“十”字形切開硬腦膜，牽向周邊，暴露腦皮層。找到皮層無血管區(qū)，雙極電凝灼燒皮層約0.5 cm，尖刀切開皮層并電凝止血。置入球囊導管，并連接其卡口注射器，到達血腫中心，拔出針芯，少許抽吸，在明確血腫深度及位置、適當降低顱內壓后，沿穿刺通道緩慢擴張球囊導管，擴張方向為由內向外，球囊最大擴張直徑控制在2 cm以內，擴張間歇約30 s，反復擴張3次。擴張結束后，球囊引導沿擴張通道，置入透明腦造通器（管狀腦壓板）到達血腫腔，抽出球囊液體后拔出球囊導管，即可見暗紅色血凝塊涌出，在顯微鏡下清除血腫。術區(qū)如有明顯活動出血，應用雙極電凝充分止血。無明顯活動性出血，則血腫腔用止血紗覆蓋，置入引流管，嚴密縫合硬膜，還納骨瓣。

1.3 觀察指標 術后24 h內均復查頭部CT，計算顱內血腫清除率。顱內血腫清除率（%）=（術前血腫量-術后殘留血腫量）/術前血腫量×100%。術后6個月隨訪，采用GOS評分評價預后，4～5分為預后良好，1～3分為預后不良。

2 結果

2.1 手術效果 術后24 h內復查頭部CT，血腫清除率＞90%有40例，80%～90%有15例，60%～80%有3例；平均血腫清除率（91.8 ±6.7 ）%。術后無死亡、顱內感染、腦積水等，術后出現再出血2例、肺部感染7例、硬腦膜下積液3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.4 %（12/56）。

2.2 隨訪結果 術后56例隨訪6個月，恢復良好14例，中殘23例，重殘13例，植物生存6例；預后良好率為66.1 %（37/56）。

3 討論

圖1 左側基底節(jié)出血球囊腦造通輔助手術治療前后表現

高血壓性腦出血是神經外科常見的急重癥。對于血腫量大的病人，手術治療既可解除血腫對周圍腦組織、神經和血管的壓迫，又可減少繼發(fā)性損害，從而改善病人預后[5～8]。目前，高血壓性腦出血手術治療的觀點已趨于統(tǒng)一與明確，即微創(chuàng)手術。近年來興起的球囊擴張腦造通輔助技術，采用球囊擴張的方法創(chuàng)建手術通道，極大地降低器械對腦組織二次損傷。有學者應用微球囊輔助腦造通器在神經內鏡下治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血，取得較好的臨床效果[9]。我們認為并是不所有高血壓性腦出血的病人均適合采用球囊球囊腦造通輔助技術。對于出血量小于30 ml的病人，可采取保守治療；對于中線移位、一側瞳孔散大超過1 h或雙側瞳孔散大、處于瀕死狀態(tài)的病人，不適合采用該技術。對于出血量大于30 ml、有神經功能受損表現、瞳孔無擴大或一側瞳孔擴大不超過1 h的病人，可采用球囊腦造通輔助顯微血腫清除術。與神經內鏡技術相比，該技術的優(yōu)點：首先，顯微鏡的手術視野為三維立體空間圖像，對手術野的深淺把握更好；其次，顯微鏡下器械操作空間更大，器械運用更靈活。而神經內鏡只呈現二維圖像，缺乏立體感，術野中產生的“魚眼效應”容易導致手術操作者的錯覺；血腫腔內操作，神經內鏡易被血液粘染造成視野模糊，需經常擦拭鏡頭保持視野的清晰，手術的連續(xù)性會受到一定的影響[10]。顯微鏡下操作則可避免這些問題，但缺點是顯微鏡對于深部血腫，視野顯示有限；對于血腫周邊腦組織顯示不夠清晰，易造成血腫清除不徹底，導致術后嚴重腦水腫等并發(fā)癥。神經內鏡則為底鏡觀察，手術野更清晰，對于血腫周邊腦組織顯示更清，血腫清除更徹底，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[11]。因此，兩種手術方式各有利弊，選擇何種術式，可以根據醫(yī)生對相應術式掌握的熟練程度及醫(yī)療條件進行選擇。

結合本文58例手術經驗，我們體會的手術操作要點有：①術前定位要準確，以避免定位的偏差導致反復穿刺造成腦組織額外損傷；②球囊擴張前，需先行血腫穿刺，確定血腫部位后再行穿刺，確認穿刺針位于血腫腔后，先行血腫抽吸，待腦壓逐步下降后，再行球囊擴張；③球囊擴張時由內向外緩慢擴張，從而使顱內壓力由內向外緩慢釋放，減少血腫對腦組織的損傷；④清除血腫的順序應由血腫中心逐漸向周邊逐一方向清除，避免血腫的遺漏導致清除不徹底，當一個方向血腫清除完畢時，可適當調整管狀腦壓板的方向，而尋找不同層面的血腫；⑤遇見明顯的活動性出血，應該用雙極電凝充分止血，局部小的緩慢性滲血行止血紗覆蓋即可，避免反復燒灼，以減少對正常腦組織的損傷；⑥血腫清除完全后，腦組織會逐漸塌陷，一般無需去除骨瓣。

本文病例術后24 h復查頭部CT顯示平均血腫清除率為（91.8 ±6.7 ）%；術后6個月預后良好率為66.1 %。這與文獻[9]的結果相比，高于其血腫清除率[（90.5 ±5.3 ）%]，但低于其術后預后良好率（72%），可能原因為本文病例術前出血量＞70 ml的病例占比較高所致。本文病例術后12例出血并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.4 %。這與文獻[12]的結果相比，高于其內鏡組（18%），但遠低于其傳統(tǒng)顯微鏡手術組（33%）。本文并發(fā)癥病例中，術后再出血2例，其中1例為術后24 h內再出血，考慮為術中止血不徹底；另1例為術后5 d發(fā)生再出血，考慮血壓控制不佳導致，因此術中需徹底止血，可適當升高血壓，觀察術區(qū)止血情況；術后需嚴格控制血壓于正常水平，必要時可使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。對于術前昏迷的病人，建議盡早24 h內行氣管切開術，術后加強肺部護理以減少肺部感染，術中若腦組織塌陷導致顱內大量積氣，尤其是高齡病人，可注入生理鹽水排空氣體，術后加強補液促進腦組織復張，可有效避免硬腦膜下積液。

綜上所述，應用球囊擴張腦造通輔助顯微手術治療高血壓性腦出血，創(chuàng)傷小，效果良好。