復(fù)合手術(shù)在硬腦膜動靜脈瘺治療中的應(yīng)用

常晗曉 沈榆棋 李 征 林 超 陳 驊 路 華

硬腦膜動靜脈瘺屬于顱內(nèi)血管畸形，主要以硬腦膜動脈與臨近的皮層靜脈及靜脈竇之間形成異常的直接通路為特征，占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%。目前，其發(fā)病機制尚不明確。有學(xué)者認為硬腦膜動靜脈瘺多繼發(fā)于靜脈竇血栓形成及閉塞后，新生血管生成形成動靜脈之間的異常通路[1～4]。目前，硬腦膜動靜脈瘺主要治療方法包括手術(shù)灼閉瘺口、血管內(nèi)介入治療，但單純手術(shù)或血管內(nèi)介入治療均存在局限性。隨著復(fù)合手術(shù)室在臨床中的應(yīng)用，將顯微手術(shù)與術(shù)中血管造影結(jié)合起來，可提供準(zhǔn)確定位、判斷手術(shù)效果、術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥。2018年2月至2019年12月采用復(fù)合手術(shù)治療硬腦膜動靜脈瘺10例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象10例中，男6例，女4例；年齡23～65歲，中位年齡49歲。顱前窩底硬腦膜動靜脈瘺6例，其中4例以“腦出血”為首發(fā)癥狀，2例以頭痛為主；大腦半球凸面硬腦膜動靜脈瘺2例，以“腦出血”為首發(fā)癥狀；小腦半球凸面硬腦膜動靜脈瘺2例，反復(fù)頭暈、嘔吐，伴明顯小腦水腫。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2015年美國硬腦膜動靜脈瘺診治指南；②入院后于復(fù)合手術(shù)室行復(fù)合手術(shù)治療；③病人及家屬同意手術(shù)治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采取單純顯微手術(shù)或介入治療；②存在肝腎功能障礙而不耐受造影劑。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前行CTA檢查4例均陽性。CT平掃顯示腦水腫，散在類圓形略高密度異常影像，增強后顯示條形、紆曲的強化影像；MRI檢查2例，軸位平掃主要表現(xiàn)為異常增粗迂曲的血管影；MRI+MRA檢查4例，3例陽性，MRA重建后可見粗大迂曲的引流靜脈，1例陰性。所有病人均由DSA明確診斷。

1.4 治療方法10例在復(fù)合手術(shù)室進行復(fù)合手術(shù)。采用Seidinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈置入6F長鞘，泥鰍導(dǎo)絲配合5F長單彎將長鞘導(dǎo)引至胸主動脈，5F單彎導(dǎo)管可超選頸內(nèi)動脈、頸外動脈做術(shù)中造影用，無菌膜包裹長鞘末端固定后按顯微手術(shù)需要擺體位，造影后重建病灶與顱骨關(guān)系，定位后開顱，在分離出引流靜脈后，采用動脈夾夾閉貼近瘺口的引流靜脈起始端后即刻造影判斷是否完全暴露病灶，隨后切除/電灼瘺口，再次行術(shù)中造影，若病灶完全不顯影即可結(jié)束手術(shù)，關(guān)顱前行錐束CT檢查了解有無出血等并發(fā)癥。

1.5 術(shù)后隨訪9例術(shù)后3～6月入院行造影復(fù)查；1例因個人原因拒絕入院復(fù)查，僅通過電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 治療效果9例術(shù)后造影顯示，8例未見復(fù)發(fā)，1例小腦半球凸面硬腦膜動靜脈瘺可見一支供血動脈再通，但血流速度緩慢，繼續(xù)隨訪。術(shù)后無新發(fā)神經(jīng)功能缺損，未發(fā)生再出血，2例頭痛術(shù)后均緩解，2例小腦半球凸面硬腦膜動靜脈瘺術(shù)后復(fù)查MRI示小腦半球水腫消失，頭暈完全緩解。術(shù)后改良Rankin量表評分0～1分。

2.2 典型病例

病例1：50歲男性，入院9個月前自發(fā)性右側(cè)額顳葉出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，3個月前右側(cè)額顳葉再次自發(fā)出血后行保守治療，血腫吸收后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI及MRA未找到出血原因，顱骨成形術(shù)后轉(zhuǎn)至我院。入院時神志清楚，體格檢查未見神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。為明確出血原因行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦半球凸面硬腦膜動靜脈瘺，主要通過顳淺動脈及頸內(nèi)動脈軟膜支供血，三維重建血管及顱骨位置后精準(zhǔn)定位，燒灼瘺口及引流靜脈后再次造影見硬腦膜動靜脈瘺及引流靜脈完全不顯影。見圖1。

圖1 右側(cè)大腦半球凸面硬腦膜動靜脈瘺復(fù)合手術(shù)治療前后影像

病例2：51歲男性，1個月前自發(fā)性左額葉出血，CTA示顱前窩底硬腦膜動靜脈瘺，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行硬通道穿刺碎吸術(shù)，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院后DSA示顱前窩底硬腦膜動靜脈瘺，主要通過左側(cè)眼動脈供血，引流至上矢狀竇，引流靜脈近端擴張為靜脈瘤，三維重建精準(zhǔn)定位后開顱，切開硬膜可見引流靜脈，動脈夾臨時夾閉引流靜脈后見硬腦膜動靜脈瘺完全不顯影，后反復(fù)電灼瘺口及引流靜脈。見圖2。

圖2 顱前窩底硬腦膜動靜脈瘺復(fù)合手術(shù)治療前后影像

3 討論

硬腦膜動靜脈瘺為常見的顱內(nèi)血管畸形，其發(fā)生機制目前尚不明確[5]。臨床上，硬腦膜動靜脈瘺的診斷多依賴于臨床癥狀及影像學(xué)檢查[6]。硬腦膜動靜脈瘺的癥狀多與其引流靜脈相關(guān)，常見癥狀包括突眼、搏動性耳鳴及腦出血等[7～9]。本文硬腦膜動靜脈瘺出血病例多為顱前窩底硬腦膜動靜脈瘺，且老年人居多，可能與其伴有皮質(zhì)靜脈引流相關(guān)，高流量、長時間引流可使靜脈顯著擴張形成極易破裂出血的靜脈球。

目前，硬腦膜動靜脈瘺的治療主要包括血管內(nèi)治療及顯微手術(shù)[10，11]。血管內(nèi)治療主要包括靜脈入路、動脈入路及聯(lián)合入路[12，13]，對于存在多支供血動脈、血管迂曲及路徑較長時，血管內(nèi)治療受限于通路，難以完全閉塞硬腦膜動靜脈瘺，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，且頸外動脈與頸內(nèi)動脈及椎動脈存在危險吻合，容易造成嚴(yán)重并發(fā)癥。對于引流靜脈迂曲且路徑較長的顱前窩底硬腦膜動靜脈瘺以及復(fù)雜的、血管內(nèi)治療失敗的硬腦膜動靜脈瘺，可選擇顯微手術(shù)，在顯微鏡下充分暴露硬腦膜動靜脈瘺瘺口及引流靜脈，達到“永久閉塞瘺口”的目的[14]。但術(shù)中無法觀察手術(shù)效果，易遺漏病灶，存在二次手術(shù)的可能。

隨著復(fù)合手術(shù)室的建立以及推廣，將腦血管造影設(shè)備移入手術(shù)室，使術(shù)前影像學(xué)診斷、術(shù)中腦血管造影及顯微手術(shù)結(jié)合起來，術(shù)前完成影像學(xué)重建后選擇合適手術(shù)入路，精準(zhǔn)定位瘺口位置，縮小手術(shù)范圍，術(shù)中可通過動脈端導(dǎo)管注射美蘭，判斷瘺口及引流靜脈，也可術(shù)中實時造影判斷手術(shù)效果，調(diào)整手術(shù)范圍，避免二次手術(shù)。若手術(shù)無法完全閉塞瘺口，也可通過動脈端微導(dǎo)管注膠輔助手術(shù)[15～17]。術(shù)后可立刻行模擬CT檢查，明確有無出血。其主要適用于：①位于大腦半球凸面等表淺部位，手術(shù)較易到達的病灶；②硬腦膜動靜脈瘺破裂出血，有較大血腫形成，可在切除病灶同時清除血腫及去骨瓣減壓；③供血動脈及引流靜脈迂曲，血管內(nèi)治療無法接近瘺口[6]；④通過單純血管內(nèi)治療或顯微手術(shù)無法完整消除瘺口時，可通過復(fù)合手術(shù)治療，在注膠減少血流后，使手術(shù)切除更加安全[18，19]。本文病例中，顱前窩底硬腦膜動靜脈瘺多由迂曲的眼動脈分支供血，且靜脈路徑較長，其中典型病例2同時合并上矢狀竇狹窄，微導(dǎo)管超選困難，大腦半球及小腦半球凸面硬腦膜動靜脈瘺因位于表淺部位，手術(shù)易到達，行顯微手術(shù)切除難度較低且治愈率高。本文病例以顯微手術(shù)切除/電灼瘺口為主要方式，于復(fù)合手術(shù)室中通過三維重建技術(shù)將術(shù)前MRI、腦血管造影影像融合，重建病變血管與顱骨，通過骨性標(biāo)志精確定位，進入顱內(nèi)后優(yōu)先尋找迂曲擴張的引流靜脈，可通過動脈段導(dǎo)管注射美蘭確認引流靜脈，沿引流靜脈向硬腦膜方向?qū)ふ爷浛?，在找尋至瘺口后可使用動脈夾阻斷近端引流靜脈，即刻行腦血管造影，若無早顯引流靜脈及靜脈竇，可燒灼或切除瘺口、近端引流靜脈及供血動脈末端，徹底阻斷病變血供，治愈硬腦膜動靜脈瘺。

總之，復(fù)合手術(shù)治療硬腦膜動靜脈瘺較為安全，術(shù)中實時腦血管造影為手術(shù)提供定位信息，減少殘余率，降低手術(shù)難度和風(fēng)險，提高治療效果，術(shù)后短期隨訪效果良好。由于本文病例較少，隨訪時間較短，長期治療效果有待進一步隨訪。