脊髓粘液乳頭型室管膜瘤的顯微手術(shù)治療（附18例報(bào)道）

樊畈畈 周 軍 唐志堅(jiān) 劉勝文 王 煜

粘液乳頭型室管膜瘤（myxopapillary ependymoma，MPE）是一類罕見的室管膜瘤亞型，占室管膜瘤的13%[1]；1932年，Kernohan[2]首次提出這一概念；2016年，WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將其納入室管膜瘤亞型，為Ⅰ級(jí)。MPE主要分布于圓錐、馬尾終絲等部位，偶可原發(fā)于大腦半球、腦室、鞍區(qū)、小腦橋腦角等[3～6]，或同時(shí)發(fā)生在腰骶部及大腦[7]。MPE有較高的復(fù)發(fā)率，甚至可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或間變[8，9]，因此，MPE具有潛在的惡性生物學(xué)行為[10]。2013年1月至2020年1月手術(shù)治療18例脊髓MPE，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料18例中，男10例，女8例；年齡17～59歲，平均（37.56 ±13.01 ）歲。腰痛10例，大小便功能異常8例，運(yùn)動(dòng)功能障礙7例，感覺異常6例。多數(shù)緩慢起病，部分急性以小便失禁或雙下肢無力起病，病程2周～20年，平均33.3 個(gè)月。術(shù)前McCormick分級(jí)Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行脊髓MRI平掃及增強(qiáng)掃描，腫瘤生長(zhǎng)節(jié)段為1～8個(gè)，平均3.3 個(gè)；位于圓錐部位4例，腰骶段8例，胸腰骶段6例。MRI T1像表現(xiàn)為等或低信號(hào)（圖1B、1G），T2像表現(xiàn)為稍高信號(hào)（圖1A、1H），增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化（圖1I）。術(shù)前腰骶尾CT三維重建觀察脊椎的形態(tài)，部分病人出現(xiàn)腰椎椎體、椎弓根、椎板等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞。

1.3 手術(shù)治療18例均行顯微手術(shù)治療，其中3例行植骨融合內(nèi)固定術(shù)。取俯臥位，常規(guī)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，包括體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）和肌電圖（electromyography，EMG)）。SEP預(yù)警值為波幅降低50%、潛伏期延長(zhǎng)10%，MEP幅值降低80%作為MEP異常信號(hào)的報(bào)警判斷依據(jù)[6]。腫瘤與周圍馬尾粘連較輕者，仔細(xì)剝離與周圍的粘連，通常能完整切除腫瘤；而當(dāng)腫瘤突破包膜呈彌漫生長(zhǎng)，由于其血供豐富并極容易與周圍神經(jīng)組織形成緊密粘連，手術(shù)難度極大，電生理監(jiān)測(cè)下分塊切除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療18例共行28次手術(shù)，3例行3次手術(shù)，4例行2次手術(shù)。首次手術(shù)腫瘤全切除6例，非全切除12例（圖1E、1F、1K、1L）；腫瘤全切除率為33.33 %。

圖1 兩例脊髓粘液乳頭型室管膜瘤手術(shù)前后MRI表現(xiàn)

2.2 術(shù)后病理結(jié)果 光鏡下可見乳頭狀結(jié)構(gòu)表面附著著單層或多層腫瘤細(xì)胞，間質(zhì)血管可見粘液聚集。免疫組化染色：GFAP陽性18例，vimentin陽性14例，S-100陽性13例，EMA陽性7例，Nestin陽性7例，P53陽性3例，部分病人CD56、SOX-10、SYN、PR、PAX-8、olig-2、CD31、CD34、C-myc等陽性。1例術(shù)后Ki-67標(biāo)記指數(shù)從1%變?yōu)?%，但仍為WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)。1例經(jīng)3次手術(shù)，發(fā)生間變，光鏡下出現(xiàn)核分裂象、腫瘤細(xì)胞灶性壞死，Ki-67高達(dá)20%。

2.3 放療4例術(shù)后放療，其中3例為復(fù)發(fā)再次手術(shù)后放療，未再次復(fù)發(fā)；1例為首次術(shù)后放療，術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)功能損害6例，切口愈合不良3例，大小便功能障礙3例。

2.5 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪2個(gè)月～7年，平均33.2 個(gè)月。末次隨訪，McCormick分級(jí)Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)1例；術(shù)后神經(jīng)功能改善6例，惡化12例。隨訪期間，僅1例死亡，年總生存率達(dá)95.8 %；首次術(shù)后復(fù)發(fā)8例，1、2年復(fù)發(fā)率為5.56 %、33.33 %，總復(fù)發(fā)率為44.44 %；再次手術(shù)治療4例，其中3例再次復(fù)發(fā)，術(shù)后神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷，未進(jìn)一步治療，1例再次復(fù)發(fā)后未行進(jìn)一步治療，6個(gè)月后死亡。

3 討論

脊髓MPE生長(zhǎng)緩慢，入院時(shí)腫瘤常已突破周圍包膜，在腰骶部彌漫生長(zhǎng)，甚至延伸至骶尾部皮膚形成皮下包塊或向前生長(zhǎng)至骨盆[11]，明顯增加手術(shù)難度。絕大多數(shù)發(fā)生轉(zhuǎn)移的脊髓MPE不完全切除后，手術(shù)操作可加快腫瘤增殖或?qū)е履嫘修D(zhuǎn)移[9，12～14]。因此，早診斷有助于早治療，從而減少對(duì)周圍神經(jīng)損傷，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，防止多次復(fù)發(fā)后惡變。

多數(shù)脊髓MPE慢性起病，易誤診為腰椎退行性疾病，常因大小便失禁或下肢跛行而入院，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)前出現(xiàn)大小便功能障礙，術(shù)后往往難以逆轉(zhuǎn)，因此及早就診對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要。MRI主要表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)[15]，呈“臘腸狀”或“擠牙膏狀”，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，可因腫瘤出血、囊變、壞死等呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。光鏡下呈單層或多層腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間可見粘液聚集[16]，免疫組化主要表現(xiàn)為GFAP強(qiáng)陽性、S-100和vimentin可出現(xiàn)局灶性陽性。Lee等[17]2019年提出間變性脊髓MPE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文1例多次復(fù)發(fā)，符合上述間變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)。既往報(bào)道認(rèn)為發(fā)生間變的脊髓MPE預(yù)后極差，常在末次治療后1年內(nèi)死亡[9，17，18]。

手術(shù)是脊髓MPE的首要治療方法，腫瘤切除程度是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素[19～23]。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率與包膜完整性的丟失有關(guān)[24]，且多發(fā)生于體積較大的腫瘤，切除程度也相對(duì)較低，然而過分強(qiáng)調(diào)全切除可能造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。首次未行腫瘤全切術(shù)，不僅破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，加重腫瘤與周圍組織粘連，更影響再次手術(shù)效果，因此首次手術(shù)操作十分關(guān)鍵，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①全麻后控制血壓于正常水平保證脊髓灌注，腹部懸空，減少腹部壓力及術(shù)中出血。②常規(guī)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，持續(xù)關(guān)注電位變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，以減少神經(jīng)損傷。③以后正中入路為主，盡可能暴露腫瘤，使用棉片進(jìn)行腫瘤上下界定位。④當(dāng)腫瘤位于脊髓圓錐附近時(shí)，可見圓錐增粗或腫瘤將圓錐包裹，切勿反復(fù)劃切圓錐，應(yīng)逐步從兩側(cè)向周圍分離腫瘤邊界，不建議瘤內(nèi)切除，防止因狹小瘤腔塌陷或出血影響手術(shù)視野；體積較大的腫瘤，多與周圍粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作難度大，可行分塊切除腫瘤，仔細(xì)剝離粘連程度小的神經(jīng)，對(duì)于難以辨認(rèn)的組織應(yīng)當(dāng)行電刺激辨認(rèn)是否為神經(jīng)組織，為防止復(fù)發(fā)可燒灼及切斷粘連緊密的載瘤神經(jīng)及終絲，這也需要權(quán)衡腫瘤復(fù)發(fā)與神經(jīng)功能損害重要性。⑤對(duì)于生長(zhǎng)范圍廣、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的MPE，應(yīng)進(jìn)行維持腰椎穩(wěn)定性的手術(shù)，如植骨融合內(nèi)固定術(shù)。⑥并發(fā)癥處理，神經(jīng)功能損傷與術(shù)中操作對(duì)神經(jīng)的騷擾或誤切有關(guān)，通過康復(fù)訓(xùn)練可部分恢復(fù)，極少數(shù)可在術(shù)區(qū)形成硬膜外或硬膜下血腫[24]，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)劇烈腰痛，隨之出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，應(yīng)急診行手術(shù)清除血腫；腦脊液漏，多因硬膜未完全縫合、硬膜外留有死腔，應(yīng)再次徹底清創(chuàng)，找到漏口，仔細(xì)縫合或用生物膠或椎旁肌肉做填補(bǔ)[25]。手術(shù)切口距肛門較近，早期術(shù)后呈臥床狀態(tài)，為減少傷口感染，可用透明膜覆蓋輔料下半部分，勤更換輔料，而當(dāng)傷口感染，則需要在控制感染下再行清創(chuàng)、修補(bǔ)、負(fù)壓引流等。

目前，脊髓MPE術(shù)后輔助放療仍有爭(zhēng)議。Kukrja等[22]認(rèn)為放療聯(lián)合手術(shù)較單純手術(shù)整體預(yù)后無明顯改善。然而，近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為放療可延長(zhǎng)中位生存時(shí)間或減少腫瘤復(fù)發(fā)[21，26，27]。雖然放療的作用尚未得到統(tǒng)一意見，但放療可作為脊髓MPE部分切除或復(fù)發(fā)一種積極補(bǔ)救措施。

總之，脊髓MPE是脊髓室管膜瘤的一種罕見類型，預(yù)后較好，10年生存率可達(dá)97%[28]。全切腫瘤是首選的治療方法，首次未行全切腫瘤的病人易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)可出現(xiàn)腫瘤惡變。同時(shí)，術(shù)后神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量，因此，早診斷、早治療不僅有助于延長(zhǎng)病人無生存期，同時(shí)也提高病人生存質(zhì)量。