特發(fā)性正常壓力腦積水患者平衡穩(wěn)定性特征

段林茹，鄭潔皎，方旭昊，毛仁玲

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.神經(jīng)外科，上海市 200040

特發(fā)性正常壓力腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus,iNPH)是指影像表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大，臨床存在Hakim 三聯(lián)征(癡呆、步態(tài)障礙和尿失禁)，但腦脊液壓力正常的腦積水[1]。iNPH 多發(fā)于老年人，患病率1.82%左右[2]，是老年人跌倒后緊急就診的重要因素[3]；步態(tài)異常和平衡功能障礙常是最早出現(xiàn)和最主要的臨床癥狀[4]。

iNPH 的步態(tài)障礙與姿勢控制能力密切相關(guān)，步態(tài)異常和平衡不穩(wěn)定是iNPH 患者跌倒的危險(xiǎn)因素，尤其是時(shí)間步態(tài)變異性和動(dòng)態(tài)平衡功能障礙[5]。動(dòng)態(tài)平衡功能往往反映患者實(shí)際生活中的姿勢控制能力[6]。目前常用的動(dòng)態(tài)平衡評(píng)估包括可變的周圍環(huán)境、力量感應(yīng)支撐面和計(jì)算機(jī)化定量分析系統(tǒng)[7]，如環(huán)境條件變化的感覺統(tǒng)合測試(sensory organization test,SOT)等，有助于量化評(píng)估患者動(dòng)態(tài)平衡功能。

目前對(duì)iNPH 的研究多注重外科手術(shù)治療[8-9]，少數(shù)針對(duì)動(dòng)態(tài)平衡功能的研究多采用平衡量表進(jìn)行評(píng)估[10-11]。本研究采用平衡功能測試系統(tǒng)評(píng)估iNPH 患者SOT，并與正常人比較，以明確其功能障礙特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2018 年5 月于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院就診的iNPH 患者13 例(患者組)，選擇健康人15例(對(duì)照組)。

患者組納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱MRI 示腦室擴(kuò)大，且Evans比率＞30%；②未行任何外科手術(shù)；③能獨(dú)立站立＞1 min，無影響平衡功能的其他神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)疾?。虎苤橥?。

患者組排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓不穩(wěn)定、過高或過低；②心、肺、腎、肝等器官疾病；③腦部病變前存在肢體功能障礙；④存在認(rèn)知障礙。

對(duì)照組來自陪診家屬。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血壓、心率處于正常范圍；②無神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)及其他臟器系統(tǒng)疾病史；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生過跌倒；②認(rèn)知障礙。

兩組間性別、年齡、身高、體質(zhì)量無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.20180051)。

1.2 測試方法

采用Balance Manager 平衡系統(tǒng)(美國NEUROCOM公司)進(jìn)行SOT。測試時(shí)，受試者穿安全防護(hù)帶，站在可移動(dòng)的力傳感測試板上，校準(zhǔn)內(nèi)踝和跟骨外側(cè)緣，可進(jìn)行扇形調(diào)整，確定足部位置；雙臂下垂，平視前方。通過睜/閉眼、支撐面穩(wěn)定/不穩(wěn)、視覺干擾等因素交互形成6 種環(huán)境條件：SOT1 睜眼/支撐面穩(wěn)定；SOT2 閉眼/支撐面穩(wěn)定；SOT3 視覺干擾/支撐面穩(wěn)定；SOT4 睜眼/支撐面不穩(wěn)；SOT5 閉眼/支撐面不穩(wěn)；SOT6 視覺干擾/支撐面不穩(wěn)。每種環(huán)境條件評(píng)估3 次，每次20 s，記錄每種環(huán)境下患者的平衡分和策略分，計(jì)算平衡綜合分。平衡分取均值，評(píng)分越高，患者平衡功能越好。平衡綜合分是所有環(huán)境的加權(quán)平均分，更難的環(huán)境權(quán)重更高。策略分代表患者應(yīng)用踝策略和髖策略的能力，取均值，策略分越高越趨于踝策略，越低越趨于髖策略。正確應(yīng)用平衡策略有助于維持姿勢穩(wěn)定性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，以M(QL,QU)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。等級(jí)資料和計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 平衡分

患者組在SOT1、SOT2、SOT5 和SOT6 環(huán)境下平衡分低于對(duì)照組(P＜0.05)，平衡綜合分顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組6種條件下平衡分與平衡綜合分比較

2.2 策略分

患者組在SOT2、SOT4、SOT5 和SOT6 環(huán)境下策略分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組6種條件下策略分比較

3 討論

平衡是指人體自身所處的一種穩(wěn)定狀態(tài)，以及不論處在何種位置，做何種運(yùn)動(dòng)，或受到各種外力作用時(shí)，能自動(dòng)調(diào)整并維持姿勢的能力[12]。維持人體平衡的三個(gè)必備條件是精確的身體信息輸入、正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)加工與整合和準(zhǔn)確而快速的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反應(yīng)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常都可能導(dǎo)致跌倒發(fā)生[13]。視覺、本體感覺、前庭覺是身體信息輸入的三個(gè)重要感覺系統(tǒng)[14]，對(duì)人體姿勢控制和平衡的維持起著重要作用。

在本研究涉及的6 種環(huán)境條件下，人體維持平衡所運(yùn)用的感覺系統(tǒng)不同。維持平衡時(shí)，不同環(huán)境條件有不同感覺優(yōu)先級(jí)分配[15]。SOT1 睜眼/支撐面穩(wěn)定環(huán)境下，人體主要運(yùn)用本體感覺和視覺維持平衡；SOT2 閉眼/支撐面穩(wěn)定環(huán)境下，人體主要運(yùn)用本體感覺維持平衡；SOT3 視覺干擾/支撐面穩(wěn)定環(huán)境下，人體主要運(yùn)用本體感覺與前庭覺維持平衡；SOT4 睜眼/支撐面不穩(wěn)環(huán)境下，人體主要運(yùn)用視覺和前庭覺維持平衡；SOT5 閉眼/支撐面不穩(wěn)環(huán)境下，人體主要運(yùn)用前庭覺維持平衡；SOT6 視覺干擾/支撐面不穩(wěn)環(huán)境下，人體主要運(yùn)用前庭覺維持平衡。

本研究顯示，與健康老年人相比，iNPH 患者整體平衡功能降低，具體表現(xiàn)為本體感覺和前庭覺維持平衡功能的能力降低。

踝策略[16]、髖策略[17]、跨步策略[18]是當(dāng)出現(xiàn)外力或外界環(huán)境變化時(shí)，維持站立平衡的重要姿勢協(xié)同動(dòng)作[19]。當(dāng)外界干擾較小時(shí)，身體通過踝策略維持姿勢穩(wěn)定；當(dāng)干擾超出踝策略控制范圍，或無法誘發(fā)踝策略時(shí)，通常會(huì)采用髖策略對(duì)抗外界干擾；當(dāng)干擾過大，重心超過患者穩(wěn)定極限，髖策略已不能控制姿勢穩(wěn)定時(shí)，出現(xiàn)跨步策略，通過快速跨出或跳躍，重新建立身體重心支撐從而維持平衡。如不能正確運(yùn)用踝策略、髖策略，人體難以自如應(yīng)對(duì)外界環(huán)境干擾，易導(dǎo)致姿勢失衡。

有研究顯示[20]，60 歲女性老年人視覺器官和前庭器官對(duì)刺激的感知受損，身體平衡功能較低，更可能采取髖策略維持平衡。本研究顯示，iNPH 患者在應(yīng)用本體感覺和前庭覺、前庭覺、視覺和前庭覺維持平衡時(shí)，策略分高于健康老年人，提示策略應(yīng)用異常，應(yīng)予以重視。SOT2、SOT4、SOT5、SOT6 環(huán)境均為復(fù)雜環(huán)境，iNPH 患者的策略應(yīng)用異常主要表現(xiàn)為應(yīng)采用髖策略時(shí)錯(cuò)誤地應(yīng)用踝策略；iNPH 患者無法正確應(yīng)用髖策略，是姿勢失衡的重要原因。

iNPH 患者跌倒的原因是步態(tài)中的動(dòng)態(tài)平衡障礙[21]，而不是下肢肌力下降。本研究進(jìn)一步顯示，導(dǎo)致iNPH 患者平衡功能障礙的重要因素是本體感覺與前庭覺異常，策略的錯(cuò)誤應(yīng)用也是造成動(dòng)態(tài)平衡功能異常的因素。運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高腦積水患者的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性[22]。本研究提示，臨床應(yīng)同時(shí)關(guān)注與訓(xùn)練iNPH 患者的本體感覺與前庭覺，并訓(xùn)練髖策略的正確應(yīng)用。今后可以進(jìn)一步增加樣本量，探討踝策略、髖策略、跨步策略及感覺系統(tǒng)對(duì)平衡功能的影響。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。