危機(jī)式護(hù)理管理理論在胎膜早破患者中的應(yīng)用

王璐穎 王 紅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院急診室，北京 100026

胎膜早破（premmu rerupture of membranes，PROM）是妊娠期并發(fā)癥的一種，需要通過(guò)及時(shí)地治療與護(hù)理，對(duì)感染進(jìn)行預(yù)防，避免臍帶脫垂、早產(chǎn)等不良結(jié)局發(fā)生，從而改善母嬰結(jié)局[1]。同時(shí)，PROM 的發(fā)生所引起危機(jī)事件的風(fēng)險(xiǎn)較大，包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)和多種母嬰并發(fā)癥[2]。有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)PROM 產(chǎn)婦較為重要，利于改善妊娠結(jié)局，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。常規(guī)的護(hù)理包括健康教育、一般護(hù)理等，雖有一定干預(yù)效果，但是難以達(dá)到較大程度上降低危機(jī)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果，對(duì)PROM 產(chǎn)婦而言，應(yīng)用有限[4]。危機(jī)式護(hù)理管理理論可經(jīng)危機(jī)處理，減少危機(jī)事件的發(fā)生[5]。目前，危機(jī)式護(hù)理管理理論在婦產(chǎn)科中已得到應(yīng)用，獲益理想[6]。但是，尚無(wú)研究證實(shí)危機(jī)式護(hù)理管理理論對(duì)PROM 患者的價(jià)值。基于此，本研究分析危機(jī)式護(hù)理管理理論在PROM 患者中的應(yīng)用效果，旨在指導(dǎo)未來(lái)PROM 患者護(hù)理方案的優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月—2019 年2 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院112 例PROM 患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各56 例，患者與家屬對(duì)本研究知情同意。觀察組年齡22～35 歲，平均（27.16±1.42）歲；孕前體重指數(shù)18.24～25.15 kg/m2，平均（22.53±0.53）kg/m2；孕齡32～40 周，平均（37.53±0.89）周；孕次1 次9 例，2 次15 例，≥3 次32 例；產(chǎn)次1 次17 例，≥2 次39 例；文化程度：初中及初中以下21 例，高中及高中以上35 例；經(jīng)濟(jì)收入：≤3000 元/月26 例，＞3000 元/月30 例。對(duì)照組年齡23～35 歲，平均（27.02±1.17）歲；孕前體重指數(shù)18.11～25.08kg/m2，平均（22.42±0.49）kg/m2；孕齡34～41 周，平均（37.47±0.77）周；孕次1 次12 例，2 次17 例，≥3 次27 例；產(chǎn)次1 次20 例，≥2 次36 例；文化程度：初中及初中以下18 例，高中及高中以上38 例；經(jīng)濟(jì)收入：≤3000 元/月23 例，＞3000 元/月33 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胎膜早破的診斷與處理指南（2015）》[7]中PROM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②破膜時(shí)間≤6 h；③自然受孕；④單胎妊娠。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等孕期并發(fā)癥；②合并重要臟器功能障礙；③高齡產(chǎn)婦；④既往發(fā)生過(guò)PROM；⑤溝通、認(rèn)知障礙。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、一般護(hù)理、用藥護(hù)理等。①制訂健康教育計(jì)劃，包括正常分娩、母乳喂養(yǎng)等知識(shí)和PROM 相關(guān)知識(shí)。促使產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)到正常分娩、預(yù)防疾病等重要性，提供咨詢(xún)服務(wù)，達(dá)到滿(mǎn)意的健康宣教結(jié)果。②密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征并記錄，定時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)等。③關(guān)注產(chǎn)婦的心理情況，通過(guò)助產(chǎn)技巧減輕產(chǎn)婦疼痛，緩解產(chǎn)婦焦慮、緊張等心理，改善護(hù)理質(zhì)量。

1.3.2 觀察組 給予基于危機(jī)式護(hù)理管理理論的護(hù)理干預(yù)。①加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)危機(jī)預(yù)防理論，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)模擬和操作演練等，增強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技能，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)危機(jī)的防范意識(shí)與能力，對(duì)危機(jī)的出現(xiàn)做好應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備。對(duì)護(hù)理操作程序擬定標(biāo)準(zhǔn)，保證規(guī)范性，施行規(guī)范化護(hù)理。②建立管理危機(jī)小組。建立感染危機(jī)管理小組和臍帶（脫垂）、胎盤(pán)（早剝）異常危機(jī)管理小組等，迅速分析危機(jī)發(fā)生的原因，評(píng)估危機(jī)性質(zhì)與進(jìn)展，迅速制訂危機(jī)處理方案并積極解決危機(jī)，避免危機(jī)發(fā)展和惡化。如針對(duì)感染的危機(jī)，進(jìn)行感染防護(hù)，保持陰道與肛門(mén)衛(wèi)生和干燥，盡量減少陰道檢查和肛門(mén)檢查，防止細(xì)菌感染，觀察并記錄羊水的氣味、顏色、量等。對(duì)各項(xiàng)危機(jī)的處理做好記錄和護(hù)理交班報(bào)告，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。③評(píng)估護(hù)理危機(jī)和制訂預(yù)案。組織護(hù)理人員對(duì)胎膜早破產(chǎn)婦圍生期產(chǎn)后出血、新生兒窒息等常見(jiàn)的護(hù)理危機(jī)進(jìn)行討論，通過(guò)大量查閱、搜索資料，制訂相應(yīng)的危機(jī)處理預(yù)案與程序。對(duì)危機(jī)的處理過(guò)程進(jìn)行記錄，危機(jī)管理小組進(jìn)行討論并共同制作相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。詳細(xì)記錄危機(jī)處理過(guò)程，通過(guò)分析與討論進(jìn)一步制訂應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危機(jī)進(jìn)行預(yù)處理。④危機(jī)管理措施優(yōu)化。危機(jī)發(fā)生后對(duì)此次危機(jī)進(jìn)行反思、歸納、分析、總結(jié)，對(duì)每個(gè)護(hù)理工作環(huán)節(jié)進(jìn)行考察，分析出現(xiàn)問(wèn)題的護(hù)理環(huán)節(jié)，并商量對(duì)策，對(duì)危機(jī)處理預(yù)案進(jìn)行優(yōu)化與完善。⑤危機(jī)健康宣教。對(duì)產(chǎn)婦和家屬加強(qiáng)健康宣教，針對(duì)產(chǎn)婦的具體情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬了解PROM 發(fā)生后的注意事項(xiàng)，如易發(fā)生感染、臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝等，應(yīng)注意衛(wèi)生減少感染，監(jiān)測(cè)胎心等。通過(guò)放映紀(jì)錄片、口頭講解等多種形式進(jìn)行危機(jī)相關(guān)知識(shí)教育，使產(chǎn)婦和家屬對(duì)PROM 后的危機(jī)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，掌握一定的預(yù)防和處理措施。⑥危機(jī)心理干預(yù)。PROM 后產(chǎn)婦產(chǎn)生一定的心理應(yīng)激，出現(xiàn)危機(jī)心理，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，了解產(chǎn)婦危機(jī)心理程度，通過(guò)放松治療、家庭陪護(hù)、情感支持、體態(tài)語(yǔ)言等多種形式進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。針對(duì)緊張、焦慮程度重的產(chǎn)婦可進(jìn)行放松治療，預(yù)防過(guò)度緊張引起宮縮；針對(duì)妊娠結(jié)局憂(yōu)慮較重的產(chǎn)婦可通過(guò)情感支持、家庭陪護(hù)等，多給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)與支持，加強(qiáng)產(chǎn)婦治療信心。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①分娩方式：記錄分娩方式并比較。②危機(jī)事件發(fā)生情況：記錄兩組危機(jī)事件（包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)后切口感染、產(chǎn)后尿潴留、早產(chǎn)、新生兒臍部感染、新生兒誤吸、新生兒窒息）發(fā)生情況并比較。③參照焦慮自評(píng)量表（self rating anxiety scale，SAS）[8]與抑郁自評(píng)量表（self rating depression scale，SDS）[9]評(píng)估，均采用4 級(jí)評(píng)分，SAS 共20個(gè)條目，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，>50 分為焦慮；SDS 共有20個(gè)題目，10 道反向計(jì)分題，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53 分，>53 分為抑郁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較

觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，自然分娩率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩方式比較[例（%）]

2.2 兩組危機(jī)事件發(fā)生情況比較

觀察組危機(jī)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組危機(jī)事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組護(hù)理前和產(chǎn)后7 d 焦慮、抑郁情況比較

護(hù)理前，兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；產(chǎn)后7 d，兩組SAS、SDS 評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，差均異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前和產(chǎn)后7 d 焦慮、抑郁情況比較（分，）

表3 兩組護(hù)理前和產(chǎn)后7 d 焦慮、抑郁情況比較（分，）

注：t1、P1 值兩組護(hù)理前比較；t2、P2 值兩組產(chǎn)后7 d 比較。SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

3 討論

PROM 在一定程度上增加了產(chǎn)婦圍生期的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括感染、臍帶脫垂、新生兒窒息等，PROM 產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率也相對(duì)更高[10-12]。在胎膜早破患者的圍生期，產(chǎn)婦會(huì)遇到各種各樣的危機(jī)事件，產(chǎn)生危機(jī)心理，可見(jiàn)護(hù)理工作具有重要意義，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的健康有重要作用[13]。

既往，PROM 患者常規(guī)的護(hù)理包括一般的健康教育、心理干預(yù)等，有一定干預(yù)效果，但是難以降低危機(jī)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而PROM 產(chǎn)婦危機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，常規(guī)護(hù)理難以達(dá)到理想的護(hù)理效果[14]。危機(jī)式護(hù)理管理是一種新型護(hù)理方式，目前已在婦產(chǎn)科中應(yīng)用且獲益理想[15]。危機(jī)式護(hù)理管理針對(duì)可能出現(xiàn)的危機(jī)事件進(jìn)行預(yù)處理，盡量避免相關(guān)危機(jī)事件的發(fā)生，培訓(xùn)相關(guān)的護(hù)理人員使其獲得處理危機(jī)的能力，達(dá)到管理和控制危機(jī)的作用[16-17]。婦產(chǎn)科是護(hù)理危機(jī)出現(xiàn)的敏感區(qū)，在護(hù)理中融入危機(jī)管理可能對(duì)產(chǎn)婦圍生期安全的保障有積極作用[18-19]。對(duì)于PROM 產(chǎn)婦進(jìn)行危機(jī)式護(hù)理管理或可達(dá)到減少危機(jī)事件的作用，可能對(duì)產(chǎn)婦的分娩和妊娠結(jié)局有益。本研究對(duì)比兩種護(hù)理模式下危機(jī)事件的發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組危機(jī)事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示危機(jī)式護(hù)理管理可以降低PROM 患者危機(jī)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究還觀察危機(jī)式護(hù)理管理理論護(hù)理對(duì)PROM 產(chǎn)婦分娩方式的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，順產(chǎn)率高于對(duì)照組。提示危機(jī)式護(hù)理管理理論護(hù)理有利于降低PROM 患者剖宮產(chǎn)率?？赡苁怯捎?，PROM 產(chǎn)婦發(fā)生危機(jī)事件的可能較大，相較于常規(guī)護(hù)理，危機(jī)式護(hù)理管理通過(guò)積極觀察和記錄危機(jī)事件及相應(yīng)的預(yù)處理方案，減少了危機(jī)事件的發(fā)生，因此利于穩(wěn)定產(chǎn)婦心理和生理健康狀態(tài)，從而有效提升自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率[20-22]。此外，PROM發(fā)生較為突然，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦及家屬產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等心理危機(jī)，對(duì)產(chǎn)婦圍生期安全造成一定影響[23-24]。因此，心理干預(yù)對(duì)PROM 產(chǎn)婦也較為重要。本研究分析危機(jī)式護(hù)理管理對(duì)PROM 產(chǎn)婦心理狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后7 d，兩組SAS、SDS 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，顯示危機(jī)式護(hù)理管理可調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，緩解心理危機(jī)。分析原因?yàn)椋撼Ｒ?guī)護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)的心理干預(yù)，未針對(duì)PROM 產(chǎn)婦易出現(xiàn)心理危機(jī)的特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)[25]。而危機(jī)式護(hù)理管理通過(guò)家庭陪伴、情感支持等方式，可以穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，解決心理危機(jī)，且通過(guò)健康教育使產(chǎn)婦和家屬對(duì)疾病及危機(jī)事件的了解程度提升，繼而緩解緊張、焦慮等情緒，進(jìn)一步改善不良的心理狀態(tài)[26-27]。

綜上所述，基于危機(jī)式護(hù)理管理理論的護(hù)理應(yīng)用于胎膜早破患者可減少危機(jī)事件發(fā)生，緩解產(chǎn)婦危機(jī)心理，改善心理狀態(tài)，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率降低。