艾辛痛方聯(lián)合穴位按摩治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

韓小雪，柯思佳，莊雅靜，崔冰桃，曾偉嬌，陳妙玲，王葉青

（1.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合代謝病科，廣東廣州 510080；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州 510120）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性病變，以關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生為主要病理特點，其主要臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動受限甚至關(guān)節(jié)畸形等[1]，其發(fā)生與增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素有關(guān)[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認(rèn)為可能與遺傳因素、性激素、細(xì)胞因子金屬蛋白酶、軟骨細(xì)胞凋亡等[3]有關(guān)。從中醫(yī)學(xué)角度，本病屬“痹證”范疇。《素問·痹論》道：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，本病的病因病機為肝腎虧虛、風(fēng)寒痹阻、筋脈不通，見之于臨床則有氣滯血瘀、陽虛寒凝、肝腎虧虛、寒濕痹阻等不同證型。目前對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，效果尚不盡如人意，一般認(rèn)為綜合治療可改善癥狀及關(guān)節(jié)功能，尋找更優(yōu)的治療方法是醫(yī)學(xué)界亟需解決的重要課題。中醫(yī)特色治療具有操作簡便、安全實用、價格低廉等優(yōu)點，在臨床上被廣泛使用，特別是在膝骨性關(guān)節(jié)炎的綜合治療中起到重要作用。我院院內(nèi)制劑“艾辛痛方”為我院中醫(yī)科總結(jié)多年臨床經(jīng)驗擬定而成的經(jīng)驗方，其藥物組成由艾葉、桂枝、獨活等（藥物廣東省飲片廠提供），按2∶1∶1（質(zhì)量比）的比例碾磨成粉，取該藥粉80~100 g，加入白酒90 mL混勻調(diào)成膏狀。已在臨床上使用多年，具有祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)的功效，其被運用治療膝骨性關(guān)節(jié)炎已有10年，臨床療效顯著。本研究觀察“艾辛痛方”外用治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效并探討其可能的作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月-2021年3月于廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合代謝病科就診的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者64例。采用隨機數(shù)字表法將64例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者分為觀察組與對照組，每組各32例。其中觀察組年齡（60.2±4.31）歲，男性14例，女性18例，病程（6.45±4.23）年；對照組年齡（62.1±3.41）歲，男性20例，女性12例，病程（6.21±3.98）年；兩組患者在年齡、性別及病程、病情方面均具有可比性（P>0.05）。對入組患者分級，其中1級膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者5例，2級37例，3級12例，4級10例，共59例屬于中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。典型X光片圖像如圖1所示。

圖1 受試者K?L分級1~4級典型X片F(xiàn)igure 1 Typical X?rays of subjects K?L grade 1?4

典型變化的結(jié)構(gòu)及描述。K?L1級：雙膝關(guān)節(jié)邊緣見變尖，關(guān)節(jié)面增厚密度增高，間隙不對稱狹窄；K?L2級：雙膝關(guān)節(jié)不同程度骨質(zhì)增生樣改變，局部致密，關(guān)節(jié)間隙不同程度變窄；K?L3級：兩膝關(guān)節(jié)有不同程度骨質(zhì)增生征象，部分見唇樣骨贅；K?L4級：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松并骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，部分關(guān)節(jié)面致密。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2010年制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]：（1）近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵時間≤30 min；（4）有骨性膨大。滿足（1）?（4）條，或（1）、（2）條或（1）、（4）條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。臨床加實驗室標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線示骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；（4）年齡≥40歲；（5）晨僵時間≤30 min；（6）有骨摩擦音。滿足（1）、（2）條或（1）、（3）、（5）、（6）條（1）、（4）、（5）、（6）條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）排除嚴(yán)重心、腦、腎等疾病，生命體征平穩(wěn)者；（3）依從性好，能根據(jù)要求完成臨床試驗者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）明確診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、感染、化膿、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其他風(fēng)濕免疫性疾病合并的關(guān)節(jié)炎等影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者。（2）對中藥成分過敏或皮膚敏感不宜外敷藥物者。（3）不能堅持治療，中途退出者。（4）合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者服用非甾體類消炎藥西樂葆（美國輝瑞公司，0.2 g/粒）0.2 g/次，每日3次，7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.5.2 觀察組 患者在基礎(chǔ)治療后，予實施穴位按摩、艾辛痛方外敷等中醫(yī)特色治療：（1）穴位按摩：讓患者取仰臥位或坐位，膝部放松。以按、揉以及彈撥等手法按摩患者的陽陵泉穴、陰陵泉穴、內(nèi)膝眼穴、外膝眼穴、委中穴，按壓力度以患者自覺酸脹為宜，每穴按摩2 min,2次/日。（2）中藥外敷：穴位按壓時間10 min后，采用艾辛痛方(藥物組成:艾葉、桂枝、獨活等)熱敷，按一定比例碾磨成粉，取該藥粉80~100 g,加入白酒90 mL混勻調(diào)成膏狀。將調(diào)好的膏藥放入微波爐中，以中火加熱1~2 min后取出，待膏藥溫度降至35°~40°時將其敷于疼痛部位，同時配合電磁波治療儀（TDP）照射患處30 min。每日1次，7 d為一療程，連續(xù)敷用14 d。

1.6 護(hù)理干預(yù)

1.6.1 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理 ①飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者均衡營養(yǎng)、合理飲食、肥胖者注意控制體重以減輕關(guān)節(jié)負(fù)重。②心理護(hù)理:膝骨性關(guān)節(jié)炎患者長期受關(guān)節(jié)疼痛的折磨，影響生活質(zhì)量。對于出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等情緒的患者，及時給予心理安慰和疏導(dǎo)，保持患者情緒穩(wěn)定、舒暢。③運動指導(dǎo):急性疼痛腫脹期指導(dǎo)患者臥床休息，患肢關(guān)節(jié)制動，膝下放置軟枕，保持膝關(guān)節(jié)于功能位，以減輕疼痛。疼痛減輕后指導(dǎo)患者每天適量進(jìn)行散步等舒緩的活動，并避免劇烈運動、長時間的行走和站立，以避免膝關(guān)節(jié)承受過多的負(fù)荷。④健康教育:以口頭或書面的形式講解疾病相關(guān)知識，提高患者認(rèn)知，使其充分了解自己的疾病和診療方案。

1.6.2 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，予①中醫(yī)情志護(hù)理：根據(jù)中醫(yī)五音與五臟相關(guān)聯(lián)的理論，給予中醫(yī)特色音樂療法，指導(dǎo)心煩焦慮的患者聽徵調(diào)樂曲，如《步步高》《喜洋洋》等，抑郁患者聽角調(diào)樂曲《春風(fēng)得意》《藍(lán)色多瑙河》等，依據(jù)中醫(yī)對經(jīng)絡(luò)、穴位的認(rèn)識，指導(dǎo)患者按摩太沖、內(nèi)關(guān)、合谷等具有解郁、安神之功的穴位，每天約15 min;與患者充分溝通，針對其不良情緒進(jìn)行安慰、勸導(dǎo)，鼓勵患者解除思想顧慮，增強治療信心。②不良反應(yīng)的預(yù)防：（1）敷藥前詢問患者是否有藥物過敏史，確認(rèn)皮膚完整性；（2）敷藥時應(yīng)根據(jù)個人的耐熱程度進(jìn)行敷貼，防止發(fā)生燙傷；（3）敷藥過程中注意詢問患者的感受,如出現(xiàn)瘙癢等不適應(yīng)停止治療；（4）治療結(jié)束后予溫水擦凈局部皮膚，并觀察局部皮膚情況，如發(fā)生潮紅、腫脹等癥狀應(yīng)予對癥處理。

1.7 療效評價

1.7.1 臨床療效 觀察患者疼痛改善、關(guān)節(jié)腫脹癥狀體征變化及關(guān)節(jié)活動度變化，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。臨床治愈:疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，主要的理化檢查指標(biāo)正常；顯效：部分癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)活動不受限，理化檢查指標(biāo)基本正常；有效:主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，主要理化檢測指標(biāo)有所改善；無效:主要癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善。

1.7.2 膝圍測量方法 患者采取坐位，兩腿分開與肩同寬，測量者將皮尺放在左側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨，分別測量髕骨上緣、中部、下緣一周的圍度，取3個圍度的平均值即為左側(cè)膝圍。右側(cè)膝圍測量方法同左側(cè)。

1.7.3 疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)采用VAS客觀評價疼痛減緩情況,從0~10數(shù)字表示從無痛到最劇烈疼痛，患者選擇1個數(shù)字以表示疼痛程度。

1.7.4 日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Ortho?paedic AssociationScores，JOA）[6]評分內(nèi)容包括4個方面：疼痛滿分為30分，關(guān)節(jié)活動度滿分為35分，步行能力滿分為25分，日常生活自理能力滿分為10分，總分100分。得分越高表明關(guān)節(jié)功能越好，得分越低表明關(guān)節(jié)功能越低下。

1.7.5 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[8]從關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和軀體功能三大方面評價患者病情程度，包括疼痛5項、僵硬2項和軀體功能17項，每項都有5個級別，按病情程度依次評為0、1、2、3、4分，總分為0~96分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。

1.7.6 紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的檢測 抽取患者清晨空腹肘靜脈血，應(yīng)用ZC30型全自動血沉壓積測試儀（北京眾馳，京械注準(zhǔn)20162400178）檢測ESR，檢測方法為枸櫞酸鈉抗凝法；應(yīng)用IM?MAGE801型全自動特定蛋白分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測CRP水平，檢測方法為免疫比濁法。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以±s表示，分別采用秩和檢驗、t檢驗處理計量資料和等級資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

經(jīng)艾辛痛方聯(lián)合穴位按摩治療后，觀察組患者的臨床癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效的比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with knee osteoarthritis(n,%)

2.2 兩組VAS評分、JOA分?jǐn)?shù)、膝圍情況比較

入組研究的患者均能配合相關(guān)治療，未出現(xiàn)脫落病例，無患者出現(xiàn)皮下出血、皮膚過敏等不良反應(yīng)。治療后兩組間疼痛與治療評分、膝圍的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛評分與膝圍的比較（x±s，分）Table 2 Comparison of pain scores and knee circumference between the two groups of patients before and after treatment(x±s,score)

2.3 兩組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較

兩組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項評分均較本組治療前降低（P<0.05），治療組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項評分均低于對照組同期（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of WOMAC osteoarthritis index scores between the two groups before and after treatment(x±s,score)

2.4 兩組治療前后ESR、CRP分?jǐn)?shù)比較

兩組治療前后ESR、CRP組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組治療后ESR、CRP組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 2兩組治療前后ESR、CRP水平比較Table 4 Comparison of ESR and CRPlevels between the two groups before and after treatment(n=32)

2.5 兩組治療后不良反應(yīng)及處理

治療組有4例患者在敷藥后局部皮膚出現(xiàn)輕度潮紅，伴瘙癢感，予溫水擦拭清潔后癥狀消失，無需進(jìn)行藥物治療。指導(dǎo)患者避免日光暴曬和過熱的熱水沐浴，穿棉質(zhì)衣物，禁止使用刺激性強的洗護(hù)用品，保持患部皮膚清潔，每次敷藥前患處予涂抹少量萬花油保護(hù)皮膚，觀察過程中未發(fā)生病例脫落。

3 討論

KOA是一種以局部關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)丟失的慢性關(guān)節(jié)疾病[6]，好發(fā)于50歲以上人群，不同程度的影響中老年患者的生活質(zhì)量。膝骨性關(guān)節(jié)炎藥物療法常用的是非甾體類抗炎藥物，諸多臨床研究[7?9]證實綜合治療及護(hù)理能有效改善癥狀及關(guān)節(jié)功能，中醫(yī)特色治療協(xié)助治療骨性關(guān)節(jié)炎有其獨特的優(yōu)勢，尤其是中醫(yī)外治法的臨床運用[10?12]。本研究著重探討科室特色的中醫(yī)治療及護(hù)理對于改善KOA癥狀及關(guān)節(jié)功能的效果。

本研究將“艾辛痛方”用酒調(diào)和成糊狀敷在疼痛的部位，能較快地起到消炎止痛的作用。前期臨床研究表明“艾辛痛方”治療腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛方面有很好的效果，總有效率達(dá)95%[13]。骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹病”范疇[14]，一般認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實之證，正虛是其發(fā)病的主要內(nèi)因，外邪侵襲是其發(fā)病的誘因[15?17]。其病因病機為正氣不足，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕熱邪侵襲，致使筋骨、關(guān)節(jié)及經(jīng)絡(luò)痰瘀凝滯痹阻，氣血運行不暢，終致“不通則痛”而發(fā)病[18]。鑒于此，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，針對膝骨性關(guān)節(jié)炎獨特的中醫(yī)病因病機，采取穴位按摩?艾辛痛方外敷的治療方法。艾辛痛方熱敷是集中藥、白酒及熱療于一體的一種治療方法，具有活血化瘀、祛風(fēng)定痛、通絡(luò)散結(jié)等功效。直接熱敷膝關(guān)節(jié)局部可使藥物直接作用于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，可以起到止痛消腫、溫經(jīng)活血的治療效果[19?20]。

本研究表明聯(lián)合使用中醫(yī)特色治療相對于單純的常規(guī)治療，臨床療效更佳。不但能直接緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬，而且能明顯改善膝關(guān)節(jié)的腫脹、功能障礙、起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)的作用，說明艾辛痛方聯(lián)合穴位按摩治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效性及安全性。

膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，給患者的生活和工作造成不便，易產(chǎn)生負(fù)面情緒。良好的心理護(hù)理能使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高對治療和護(hù)理的依從性?！吧瞎げ恢我巡≈挝床　?，提前預(yù)防不良反應(yīng)勝于處理不良反應(yīng)。為患者提供中醫(yī)特色護(hù)理，更能滿足患者的身心需求，提升療效，改善患者生活質(zhì)量。本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上提前予不良反應(yīng)護(hù)理，積極避免不良反應(yīng)出現(xiàn)。本研究觀察4例患者所出現(xiàn)的皮膚不良反應(yīng)，均為輕度級別，經(jīng)妥善護(hù)理后，得到控制。

本研究尚存在著樣本量小、單中心、缺乏盲法等缺陷，今后擬進(jìn)行大樣本、多中心雙盲隨機對照研究，進(jìn)一步探討該中醫(yī)特色療法的臨床效果，為膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)特色治療提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。