不明原因孤立性眩暈患者M(jìn)R椎基底動(dòng)脈形態(tài)及腦灌注探討

吳偉烽，游榮嬌，余青云，彭忠興，洪銘范，劉愛(ài)群

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510080）

孤立性眩暈（isolated vertigo，IV）是以短暫發(fā)作性或持續(xù)性眩暈為主要表現(xiàn)，不伴局灶性神經(jīng)功能缺損體征的一組臨床癥狀。經(jīng)反復(fù)檢查后仍不能確定病因的IV則稱為不明原因孤立性眩暈（undeter?mined isolated vertigo，UIV）。由于UIV病因不明確，臨床醫(yī)師往往無(wú)法及時(shí)制訂有效的治療策略，導(dǎo)致治療延誤。在臨床上，約62%的后循環(huán)缺血至少發(fā)作過(guò)1次IV[1]，IV有時(shí)候是后循環(huán)缺血的唯一表現(xiàn)[2]，約11.7%的IV患者最終發(fā)生腦卒中[3]。由此可見(jiàn)，早期識(shí)別高卒中風(fēng)險(xiǎn)的UIV患者對(duì)防治腦卒中至關(guān)重要，有必要對(duì)UIV的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行探討。有研究表明[4]，UIV的發(fā)生同腦血管形態(tài)異常有關(guān)。腦灌注成像可提供UIV患者最直觀的腦血流下降信息，有助于早期發(fā)現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究擬探討腦血管危險(xiǎn)因素、后循環(huán)血管形態(tài)、腦灌注和UIV之間的相關(guān)性，以期為UIV的診治提供臨床思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，經(jīng)廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，批件號(hào)：醫(yī)倫審【2017】第（76）號(hào)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

本研究共設(shè)置3組。第1組為UIV組，研究對(duì)象為2018年6月至2020年6月在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的UIV患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病因不明，反復(fù)發(fā)作2次以上的孤立性眩暈；（2）可伴隨惡心嘔吐、眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀；（3）無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能及內(nèi)耳功能缺損癥狀；（4）年齡≥40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往頭部外傷、暈厥、偏頭痛病史；（2）此次CT或MR檢查提示腦梗死、腦出血、顱內(nèi)占位等器質(zhì)性病變；（3）既往有良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等前庭周?chē)约膊?；?）藥物、中毒等病因?qū)е卵炚?；?）有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；（6）精神心理因素導(dǎo)致眩暈者；（7）對(duì)造影劑過(guò)敏者。第2組為良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）組，納入符合BPPV國(guó)際臨床實(shí)踐指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有典型發(fā)作的位置性眩暈，在體位改變時(shí)誘發(fā)，通常由直立變?yōu)榕P位或在仰臥位翻身時(shí)誘發(fā)；（2）眩暈持續(xù)時(shí)間通常小于1 min；（3）Dix?Hallpike試驗(yàn)或Roll試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）無(wú)內(nèi)耳及神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征。第3組為正常對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)期收集性別、年齡相匹配的健康體檢者；（2）無(wú)內(nèi)耳及神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征；（3）無(wú)顱腦相關(guān)疾病。

1.2 研究方法

收集患者姓名、性別、年齡、腦血管危險(xiǎn)因素等資料。腦血管危險(xiǎn)因素包括年齡≥60歲、高血壓病、糖尿病、高血脂、高尿酸、冠心病和吸煙。

1.2.1 影像學(xué)檢查 所有對(duì)象入組后48 h內(nèi)使用美國(guó)GE公司3.0TMR掃描儀完成頭顱MR掃描。掃描序列包括T1WI、T2WI、MRA、DWI、PWI。PWI掃描參數(shù)：采用對(duì)比劑首過(guò)法，高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注釓噴替酸葡甲胺0.3 mmol/kg，流速5 mL/s；采用平面回波成像脈沖序列，重復(fù)時(shí)間1 800 ms，回波時(shí)間20 ms，矩陣128×96，層厚5.0 mm，間隔1.5 mm，視野240 mm×240 mm，激勵(lì)1次。每層面重復(fù)采集50次，共1 320層，掃描時(shí)間90 s。

1.2.2 后循環(huán)血管形態(tài)評(píng)價(jià) 椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）形態(tài)評(píng)價(jià)：在MRA序列上，雙側(cè)VA融合點(diǎn)向下每間隔3 mm測(cè)量1次VA直徑，連續(xù)測(cè)量3次后取平均值。VA正常：雙側(cè)VA直徑相當(dāng)分布對(duì)稱；椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（vertebral artery dominance，VAD）：一側(cè)VA直徑大于對(duì)側(cè)0.3 mm。詳見(jiàn)圖1。

圖1 椎動(dòng)脈形態(tài)圖Figure1 Vertebral artery morphology

基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）形態(tài)評(píng)價(jià)：在MRA序列上，兩側(cè)VA融合點(diǎn)和BA頂點(diǎn)之間的直線距離長(zhǎng)度為基底動(dòng)脈理論長(zhǎng)度（basilar artery length，BAL）。BA最彎曲點(diǎn)至BAL的垂直距離長(zhǎng)度為基底動(dòng)脈彎曲長(zhǎng)度（bending length，BL）。根據(jù)BAL和BL的關(guān)系將基底動(dòng)脈彎曲（basilar artery curvature，BAC）分為C型彎曲，反C型彎曲，S型彎曲3種。詳見(jiàn)圖2。

圖2 基底動(dòng)脈彎曲圖Figure 2 Basilar artery curvature

1.2.3 腦灌注數(shù)據(jù)收集 選取頂葉、額葉、內(nèi)囊?丘腦、枕葉、顳葉、腦干（前庭核水平）和小腦這7個(gè)部位來(lái)分析全腦灌注。通過(guò)灌注軟件美國(guó)GE?D750工作站，參照T1WI上顯示的解剖結(jié)構(gòu)，在PWI上描繪雙側(cè)類圓形圖像作為感興趣區(qū)并記錄相對(duì)腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、相對(duì)腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）和達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）4個(gè)灌注參數(shù)。見(jiàn)圖3。2名影像學(xué)醫(yī)師（副高以上資質(zhì)）分別測(cè)量2次，相加后取平均值。本研究采用灌注絕對(duì)差值，即|左側(cè)參數(shù)?右側(cè)參數(shù)|，來(lái)反映雙側(cè)腦灌注的差異。

圖3 全腦感興趣區(qū)（白色圓圈）腦灌注圖Figure 3 Cerebral perfusionof regionof interest(whitecircle)

1.3 統(tǒng)計(jì)

采用SPSS 23.0軟件（IBM，Armonk，NY，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)即百分比描述。計(jì)量資料采用方差分析，非參數(shù)檢驗(yàn)采用Kruskal?WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入56例。UIV組26例，BPPV組16例，正常對(duì)照組14例。3組的年齡及性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。UIV組高血壓病、高脂血癥和腦血管危險(xiǎn)因素≥3個(gè)的發(fā)生率比其他兩組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組血管危險(xiǎn)因素比較Table 1 Comparison of vascular risk factors among three groups[n(%)]

2.2 椎基底動(dòng)脈形態(tài)

椎基底動(dòng)脈形態(tài)中，左側(cè)VAD和C型BAC最常見(jiàn)。UIV組VAD的發(fā)生率（80.7%）高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3組的VAD分型構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組的BAC發(fā)生率和BAC分型構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組椎基底動(dòng)脈形態(tài)比較Table 2 Comparison of vertebrobasilar artery morphology among three groups[n(%)]

對(duì)比3組中BAC的BAL和BL,結(jié)果發(fā)現(xiàn)UIV組的BL更長(zhǎng)，彎曲程度較其他兩組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而3組的BAL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組BAC的BAL和BL比較Table 3 Comparison of BAL and BL among three groups with BAC

2.3 全腦灌注情況

UIV組小腦rMTT、rTTP和腦干rTTP的絕對(duì)差值比其他兩組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組其他部位的PWI參數(shù)絕對(duì)差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3組灌注參數(shù)絕對(duì)差值中位數(shù)比較Table 4 Comparison of median absolute difference of perfusion among three groups

2.4 椎基底動(dòng)脈形態(tài)和腦灌注之間的關(guān)系

3組各組內(nèi)VAD和非VAD之間的腦灌注參數(shù)絕對(duì)差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。UIV組BAC患者的腦干rMTT比非BAC患者延長(zhǎng)（P<0.05），而其余兩組組內(nèi)BAC和非BAC的腦灌注參數(shù)絕對(duì)差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 UIV組中BAC與非BAC患者腦干腦灌注參數(shù)絕對(duì)差值比較Table 5 Comparison of absolute difference of brain stem perfusion between BACand non?BACpatients in UIV group

3 討論

臨床上，UIV患者最終診斷為腦梗死并不少見(jiàn)。對(duì)其發(fā)生機(jī)制，筆者推測(cè)可能由于腦血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，從而使血管形態(tài)改變，引起低灌注，隨著低灌注的持續(xù)加重，最后可能演變?yōu)槟X梗死。實(shí)際上，UIV的發(fā)生可能與椎基底動(dòng)脈形態(tài)異常及腦灌注不平衡有關(guān)[6]。因此，本研究遂采用MR及PWI對(duì)UIV患者的腦血管危險(xiǎn)因素、椎基底動(dòng)脈形態(tài)及腦灌注的狀態(tài)進(jìn)行研究。

同Li等[6]結(jié)果類似，本研究中高血壓、高血脂、腦血管危險(xiǎn)因素≥3個(gè)在UIV患者中更常見(jiàn)。Wang等[7]發(fā)現(xiàn)性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、卒中史在中樞性眩暈中的發(fā)生率更高。高血壓、糖尿病、高血脂是后循環(huán)缺血IV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。有3個(gè)以上腦血管危險(xiǎn)因素的IV患者遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)危險(xiǎn)因素者高5.51倍[9]。這提示腦血管危險(xiǎn)因素可能在UIV的發(fā)生中起到重要的作用[10]。原因可能是腦血管危險(xiǎn)因素?fù)p害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起管腔狹窄、管壁增厚、血管慢性重建，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈血管形態(tài)異常，最終誘發(fā)眩暈，甚至發(fā)生腦梗死。因此，伴多個(gè)腦血管危險(xiǎn)因素的UIV需引起臨床醫(yī)師的重視。

既往針對(duì)椎基底動(dòng)脈血管形態(tài)的研究[6,11?14]發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈狹窄、閉塞、發(fā)育不良、VAD或BAC等同UIV的發(fā)生有關(guān)。本研究中，UIV組VAD、BAC的發(fā)生率明顯升高。VAD可引起兩側(cè)血流不對(duì)稱，對(duì)基底動(dòng)脈產(chǎn)生不勻稱的作用力，造成BAC[15]；BAC反過(guò)來(lái)進(jìn)一步影響血流形式，導(dǎo)致血流速度下降[16]；再者，VAD和BAC還會(huì)加快動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，進(jìn)一步影響后循環(huán)血流量，從而誘發(fā)眩暈，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)后循環(huán)缺血[17]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)UIV患者中BL明顯延長(zhǎng)。這可能跟BL越長(zhǎng)，BAC越明顯，越容易誘發(fā)UIV有關(guān)。既往研究[18]發(fā)現(xiàn)BL的長(zhǎng)度與橋腦梗死風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。由此可見(jiàn)，對(duì)于UIV患者，評(píng)估椎基底動(dòng)脈血管形態(tài)可能有助于為卒中的預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

腦中樞區(qū)域低灌注是眩暈產(chǎn)生的直接原因[19?20]。劉聰?shù)萚21]發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血IV患者小腦的CBF較對(duì)側(cè)降低，另一項(xiàng)研究[6]則指出UIV患者后循環(huán)區(qū)域rCBF降低、rCBV降低、MTT延遲、TTP延遲的發(fā)生率高于正常對(duì)照組。本研究中，UIV組患者雙側(cè)小腦MTT和TTP以及腦干TTP明顯延長(zhǎng)，提示UIV后循環(huán)存在早期低灌注。研究[10]認(rèn)為IV患者的顱內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)異常與血流低灌注存在明顯相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)UIV合并BAC時(shí)，腦干的MTT較非BAC的患者顯著延長(zhǎng)，說(shuō)明UIV患者腦干低灌注與BAC存在一定的關(guān)系。總的來(lái)說(shuō)，椎基底動(dòng)脈血管形態(tài)異?？蓪?dǎo)致后循環(huán)腦灌注不平衡或下降，而灌注不平衡或下降是誘發(fā)UIV的原因。

本研究尚有不足。由于樣本量小，本研究未進(jìn)一步分析腦血管危險(xiǎn)因素和椎基底動(dòng)脈形態(tài)異常之間的相關(guān)性；椎基底動(dòng)脈血管形態(tài)異常未涉及顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞、椎動(dòng)脈發(fā)育不全等。其次，眩暈緩解后未再次評(píng)估PWI及隨訪，無(wú)法確定后循環(huán)低灌注是可逆性的還是持續(xù)性的。我們擬在后續(xù)研究中，陸續(xù)擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步優(yōu)化方案并進(jìn)行隨訪觀察。

綜上所述，UIV患者具有多個(gè)腦血管危險(xiǎn)因素。椎基底動(dòng)脈形態(tài)改變可導(dǎo)致后循環(huán)灌注降低。椎基底動(dòng)脈形態(tài)異常、后循環(huán)低灌注與UIV的發(fā)生具有相關(guān)性。