71例肝膿腫臨床及病原學(xué)特點(diǎn)分析

毛玉巧 付喜花

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院感染科(廣州 511400)

在世界許多地方肝膿腫(PLA)仍是一種潛在威脅生命的疾病，特別是在亞洲。肝臟在人體中擔(dān)當(dāng)重要作用，參與體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂類及糖類等物質(zhì)的代謝，同時(shí)在藥物、酒精及毒物等的體內(nèi)代謝過程也發(fā)揮重要作用。但是肝臟同時(shí)也是各種致病因子或疾病常侵襲的器官。在北美、美國和臺灣的相關(guān)研究表明，肝膿腫的發(fā)生率為每10萬人年 2.3～17.59[1- 3]。曾經(jīng)大腸桿菌是主要的肝膿腫病原體;然而在過去的30年里，世界范圍內(nèi)的主要病原體已經(jīng)逐步向肺炎克雷伯菌轉(zhuǎn)移[4 - 8]。盡管在微生物技術(shù)高速進(jìn)展的今天，有些患者病原體仍不能明確。本人回顧近2年來番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的71例肝膿腫患者的臨床資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

患者及定義：從該院病歷數(shù)據(jù)庫選擇近兩年來所有出院診斷為肝膿腫患者。肝膿腫的診斷是根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查如計(jì)算機(jī)斷層掃描、超聲檢查或磁共振成像。微生物學(xué)數(shù)據(jù)從至少1組在開始使用抗生素前獲得的血液培養(yǎng)或從侵入性操作獲得的膿液中收集。如果在使用抗生素之前獲得的初始血液培養(yǎng)或通過侵入性操作獲得的膿液中沒有微生物生長，則考慮為病原體培養(yǎng)陰性。多重微生物感染的定義是指從血液或膿液培養(yǎng)出2種或以上病原體。如果肝膿腫患者出現(xiàn)肝外膿腫，如眼內(nèi)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺膿腫和皮膚或軟組織感染，則定義為侵襲性膿腫。侵入性操作包括直接抽吸、經(jīng)皮引流和手術(shù)干預(yù)。

1.1 一般資料

收集2019年1月—2020年11月我院確診肝膿腫患者的臨床資料，共計(jì)71例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、上腹痛、肝區(qū)叩擊痛等臨床表現(xiàn)及體征；②影像學(xué)檢查證實(shí)肝膿腫病灶；③所有患者均進(jìn)行外周血或穿刺液培養(yǎng)；④除外明確診斷的阿米巴肝膿腫、真菌性肝膿腫等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)n表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式進(jìn)行，對于正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

71例肝膿腫患者，其中手術(shù)引流62例，61例經(jīng)皮穿刺引流，1例巨大膿腫行開腹手術(shù)。病原體培養(yǎng)陽性率83.1%(手術(shù)組90.3%，非手術(shù)組25%)。

病原體培養(yǎng)陰性組年齡中位數(shù)65 (P25-P5：53.25～74)歲，病原體培養(yǎng)陽性組年齡中位數(shù)57 (P25-P5：46～67)歲，不同組別年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kolmogorov-SmirnovZ=1.249，P=0.088)。

肺炎克雷菌肝膿腫組(肺克組)年齡中位數(shù)58 (P25-P5：46～67)歲，其他病原體組(非肺克組)年齡中位數(shù)54 (P25-P5：45～66)歲，不同組別年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kolmogorov -Smirnov Z=0.612，P=0.848)。但肺炎克雷伯菌組合并糖尿病的比率更高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。

表1 肝膿腫患者的基線特征比較 例(%)

2.2 病原學(xué)特點(diǎn)

病原體培養(yǎng)陽性組PCT和AST水平高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。培養(yǎng)出致病菌中肺炎克雷伯桿菌屬46例(80.0%)，其次為鏈球菌10例(16.9%)，大腸埃希菌3例(5.1%)，梭桿菌1例(1.7%)，脆弱擬桿菌1例(1.7%)。多數(shù)為單一病原體感染，只有2例多重感染。肺炎克雷伯菌屬肝膿腫與其他病原體組相比，合并糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高(P=0.007),PLT、PCT、ALT、AST升高(P<0.05)，而白蛋白水平下降(P=0.025)。所有患者予藥物治療聯(lián)合膿腫引流后多數(shù)預(yù)后良好，其中7例患者膿腫全身播散，引起侵襲性膿腫，遺留不同程度后遺癥。

表2 肝膿腫患者的實(shí)驗(yàn)室及部分臨床特征比較

3 討 論

近年來微生物檢測技術(shù)高速發(fā)展，但仍有部分肝膿腫無法明確具體病原體。有關(guān)肝膿腫病原學(xué)研究表明，膿液培養(yǎng)對陽性球菌的敏感度為90%，對陰性桿菌的敏感度為52%。然而，血培養(yǎng)對革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌的敏感度僅為30%和39%[9]。本研究中病原體培養(yǎng)陽性率(包括膿液培養(yǎng)、血培養(yǎng))83.1%，臨床對病原體陰性肝膿腫缺乏關(guān)注，相關(guān)研究有限。本研究評價(jià)培養(yǎng)陰性肝膿腫患者與培養(yǎng)陽性肝膿腫患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)雖然病原體陰性組的PCT水平較低(P=0.008)， 但是在住院時(shí)間及嚴(yán)重并發(fā)癥包括休克、敗血癥、遷徙膿腫致殘等方面，兩組之間并無差別(P> 0.05)，需要臨床高度重視。

歷史上，大腸桿菌(E.coli)是主要的病原體，特別是西方國家，常由大腸埃希菌、鏈球菌和厭氧菌混合感染。但近30年來病原學(xué)變遷明顯。我國建國初期以阿米巴肝膿腫為主，后60年代后大腸埃希菌、球菌所致肝膿腫逐步增多，自90年代以來，隨著人民生活水平改善，肺炎克雷伯桿菌肝膿腫自臺灣首次報(bào)道以來至今已成為我國肝膿腫最常見病原體。

肺炎克雷伯桿菌定植于人類呼吸道及腸道，病理狀態(tài)下可以穿過腸黏膜屏障，經(jīng)由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)去肝臟。當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)病原體迅速繁殖，引起肝膿腫。在包括美國在內(nèi)西方國家，肺炎克雷伯菌肝膿腫其作為一種具有獨(dú)特臨床特征的新發(fā)疾病，有關(guān)報(bào)道近年也有所增加，但多見于亞裔人群[10]。我國不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域稍有差別。臺灣地區(qū)肝膿腫中克雷伯氏菌感染率甚至達(dá)到79.9%[2]。這與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致。而國內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)感染大腸埃希菌的頻率則相對高于經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)[11]。廣州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平居全國領(lǐng)先，本研究回顧性分析我院近2年來收治肝膿腫病例，其中肺炎克雷伯桿菌占比80.0%。

肝膿腫常見合并癥包括膽道疾病、糖尿病等[12]。本研究中糖尿病合并率54.9%、膽道疾病56.3%、肺部感染67.6%。 有研究表明，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，糖尿病的患病率與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致[13]，糖尿病的高發(fā)病率與肺炎克雷伯桿菌感染有關(guān)。本研究中肺炎克雷伯組與非肺炎克雷伯菌亞組之間，糖尿病的發(fā)病率有明顯差別。相對于非肺克雷伯氏菌肝膿腫，糖尿病(DM)是肺炎克雷伯氏菌肝膿腫[14]更重要的危險(xiǎn)因素。糖尿病病人本身免疫存在缺陷，血管內(nèi)膜異常，加之較高的血糖導(dǎo)致炎性細(xì)胞的趨化功能減弱，細(xì)菌生長迅速，為肺克菌通過血流播散甚至感染其他臟器提供了環(huán)境條件。這可能也是經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)比經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)更容易感染克雷伯氏菌的原因之一。

與普通肝膿腫不同，近年來有關(guān)侵襲性肝膿腫的報(bào)道越來越多，這一人體內(nèi)的正常寄植菌，在抵抗力下降特別是同時(shí)合并糖尿病的患者中，破壞力極大，可引起轉(zhuǎn)移性多器官感染，包括眼內(nèi)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如果沒有及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委?，可能?dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果[15-16]。因其具有較強(qiáng)的強(qiáng)襲性，又被稱為高毒力肺炎克雷伯菌(hvKP)，主要見于亞裔居民，可能與亞裔人種中腸道內(nèi)定植的肺炎克雷伯菌內(nèi)攜帶基因不同有關(guān)。本研究中7例肝膿腫全身侵襲患者中6例(85.7%)發(fā)生在糖尿病患者中，侵犯眼睛、四肢、生殖器等并遺留不同程度殘疾。

肝膿腫的最佳治療方法是膿腫引流，同時(shí)給予抗生素覆蓋革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌和厭氧菌[17-18]。從經(jīng)驗(yàn)上看，第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑是推薦使用的首選藥物，之后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和抗菌藥物敏感性進(jìn)行調(diào)整。目前對微生物培養(yǎng)陰性的肝膿腫研究有限，尚無臨床實(shí)踐指南。本研究中，培養(yǎng)陽性患者中出現(xiàn)5例耐藥菌，主要表現(xiàn)為對四環(huán)素類、阿奇霉素、復(fù)方新諾明耐藥，其中1例出現(xiàn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性。第三代頭孢菌素是所有肝膿腫患者最常使用的抗生素，但其中15例患者治療過程中升級抗生素為碳青霉烯類。說明在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生有一些困難選擇抗生素，特別是對肝膿腫病原體陰性者，臨床醫(yī)生可能會想要更廣泛地使用，更新、更昂貴的抗生素。

綜上所述，肺炎克雷伯菌已成為肝膿腫占比第一菌群，所有肝膿腫病例都應(yīng)考慮肺炎克雷伯菌的可能，對糖尿病患者注意篩查有無全身轉(zhuǎn)移膿腫，并應(yīng)采用適當(dāng)?shù)目股刂委煛１狙芯繉εR床醫(yī)生早期識別、啟動(dòng)正確經(jīng)驗(yàn)性治療、及微生物預(yù)判等方面提供參考。