經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合腔鏡膽囊切除術(shù)在老年中度急性膽囊炎中的應(yīng)用觀察

于志華

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院(天津 300270)

老年中度急性膽囊炎在消化內(nèi)科較為常見，急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)主要是膽囊管阻塞或者細(xì)菌侵襲等因素引起的炎癥性膽囊疾病，大部分急性膽囊炎患者的發(fā)病主要與膽結(jié)石或者膽石癥等因素有關(guān)，并且多發(fā)生于老年人群，隨著年齡增大，急性膽囊炎的發(fā)病率越來越高，是導(dǎo)致老年人接受急診腹部手術(shù)的主要原因之一，并且老年患者在手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率與死亡率均較高，因此選擇合適的手術(shù)方式至關(guān)重要[1]。對(duì)于大部分急性膽囊炎患者來說，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的實(shí)施雖然可在48 h～72 h內(nèi)快速緩解炎癥，恢復(fù)體征，但對(duì)于老年患者來說，腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施反而會(huì)增加中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，該種治療方式屬于姑息療法，操作較為簡(jiǎn)便且對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，可有效減輕疼痛，加快患者恢復(fù)速度[2]。通過經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)治療老年中度急性膽囊炎可改善患者急性炎癥狀態(tài)，但對(duì)于存在全身麻醉或者膽囊及其周圍存在局部炎癥的高風(fēng)險(xiǎn)患者來說，選擇合適的手術(shù)方式對(duì)于延長(zhǎng)生存期非常重要，需要根據(jù)患者的具體情況酌情考慮[3]。本次研究對(duì)老年中度急性膽囊炎患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)與擇期腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文將2019年2月—2020年2月收治的老年中度急性膽囊炎患者60例進(jìn)行觀察，隨機(jī)分組之后觀察組30例，男20例，女10例；年齡最小50歲，最大85歲，均值(67.65±3.35)歲；合并疾?。?6例高血壓，14例糖尿病。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡最小51歲，最大86歲，均值(68.75±3.25)歲；合并疾病：10例高血壓，20例糖尿病。兩組患者基本資料之間無明顯差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)超聲檢查與計(jì)算機(jī)斷層掃描確診；②病程均在48 h以上且膽囊壁增厚4 mm，直徑增大8 cm左右；③均具有完整的臨床資料；④均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血傾向且存在凝血功能障礙者；②大量腹水者；③膽囊處于游離狀態(tài)者；④疑似膽囊穿孔或者一般腹膜炎者；⑤中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組僅采用擇期腔鏡膽囊切除術(shù)治療 協(xié)助患者進(jìn)行必要檢查之后，根據(jù)其具體情況實(shí)施三孔腔鏡膽囊切除術(shù)，首先分離膽囊管、膽囊壁粘連組織與膽囊動(dòng)脈，之后以順時(shí)針與逆時(shí)針相結(jié)合的方式對(duì)膽囊進(jìn)行切除，術(shù)后常規(guī)引流。手術(shù)期間若患者的膽囊三角粘連較為嚴(yán)重、膽管或者腸道損傷、膽囊與膽囊床的分離難度較大且腹腔內(nèi)出血較多不能有效控制則需要中轉(zhuǎn)開腹[4]。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療 協(xié)助患者進(jìn)行必要檢查之后實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，取右側(cè)腋前線7- 9肋之間進(jìn)行穿刺，在穿刺點(diǎn)部位通過B超引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，注意避開膽管與肝內(nèi)血管，在肋角部位進(jìn)針，經(jīng)過2～4 cm肝組織之后將穿刺針穿入膽囊并將膽汁抽取，通過超聲觀察穿刺位置準(zhǔn)確之后將導(dǎo)絲沿穿刺外套管進(jìn)入，之后將外套管撤出，取引流管沿導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊內(nèi)，之后抽取膽汁送至檢驗(yàn)科，進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)與細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)接受經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)的患者在術(shù)后根據(jù)患者的病情選擇腔鏡膽囊切除術(shù)治療的最佳時(shí)間，方法同對(duì)照組[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析體液免疫指標(biāo)、細(xì)胞免疫指標(biāo)、手術(shù)前后ALP、TBIL、IBLL水平、AMY水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用間接免疫熒光法檢測(cè)患者的細(xì)胞免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)，免疫速率散射比濁法檢測(cè)患者的體液免疫指標(biāo)(IgA、IgG、IgM)。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALP(血清堿性磷酸酶)、TBIL(總膽紅素)、IBLL(間接膽紅素)、AMY(淀粉酶)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。采用VAS評(píng)分評(píng)定患者的疼痛程度，分值在0～10分之間，0分表示無痛，10分表示劇痛，評(píng)分越低表示患者疼痛程度越輕[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 體液免疫指標(biāo)與細(xì)胞免疫指標(biāo)

兩組之間體液免疫指標(biāo)相比，觀察組高于對(duì)照組；細(xì)胞免疫指標(biāo)相比，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，P<0.05。見表1。

表1 體液免疫指標(biāo)與細(xì)胞免疫指標(biāo)

2.2 手術(shù)前后ALP、TBIL、IBLL水平

手術(shù)前ALP、TBIL、IBLL水平相比，觀察組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；手術(shù)后ALP、TBIL、IBLL水平相比，觀察組低于對(duì)照組，P<0.05。見表2。

表2 手術(shù)前后ALP、TBIL、IBLL水平

2.3 手術(shù)前后AMY水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、VAS評(píng)分

手術(shù)前AMY水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、VAS評(píng)分相比，觀察組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；手術(shù)后AMY水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、VAS評(píng)分相比，觀察組低于對(duì)照組，P<0.05。見表3。

表3 手術(shù)前后AMY水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、VAS評(píng)分 分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組之間并發(fā)癥發(fā)生情況相比，觀察組低于對(duì)照組，P<0.05。見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況 [n=30，n(%)]

3 討 論

急性膽囊炎屬于危急重癥，結(jié)石是引起該病的主要原因，結(jié)石的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致膽囊管出現(xiàn)梗阻，進(jìn)而造成膽汁淤積，在遭受細(xì)菌入侵之后極易引起水腫與膽囊黏膜充血等癥狀，甚至?xí)奂澳懩抑車慕M織，導(dǎo)致膽囊壁增厚，由于老年人身體素質(zhì)較差，免疫功能相對(duì)較低，在發(fā)病后極易發(fā)展為化膿性膽囊炎，持續(xù)存在的梗阻現(xiàn)象會(huì)增加膽囊內(nèi)的壓力，導(dǎo)致患者血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)穿孔與壞疽等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。膽囊炎患者發(fā)病早期無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)難度較大，在出現(xiàn)膽囊穿孔與化膿等癥狀時(shí)病情已較為嚴(yán)重，此時(shí)患者的病情進(jìn)展速度較快，短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)多臟器功能損害與感染性休克等現(xiàn)象，威脅到其生命安全，因此及時(shí)有效的治療非常重要[7]。

擇期腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎的高效手術(shù)方式，對(duì)患者創(chuàng)傷較小且恢復(fù)速度較快，患者承受的痛苦相對(duì)較小，接受程度較高，但對(duì)于老年患者來說，由于其器官功能逐漸減退，生理系統(tǒng)儲(chǔ)備能力逐漸衰退，免疫力與反應(yīng)能力相對(duì)較低，加之患者多合并基礎(chǔ)性疾病，部分患者甚至存在較為嚴(yán)重的疾病，在急性期接受手術(shù)治療會(huì)出現(xiàn)較高的中轉(zhuǎn)開腹率與死亡率[8]。而經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)的實(shí)施則有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在的不足，經(jīng)治療可快速緩解老年中度急性膽囊炎引起的危急癥狀，防止緊急手術(shù)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而不斷降低死亡率。在實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)的基礎(chǔ)上擇期實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效降低死亡率。由于急性膽囊炎的發(fā)生與膽囊管阻塞密切相關(guān)，對(duì)其治療關(guān)鍵在于膽囊膽汁引流，可有效減輕炎癥反應(yīng)與疼痛程度，兩種手術(shù)聯(lián)合治療可提升療效，延長(zhǎng)患者的生存期[9]。在擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)之前實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)屬于局部微創(chuàng)手術(shù)，該種手術(shù)方式較為簡(jiǎn)便，對(duì)于患有嚴(yán)重全身疾病不適合擇期手術(shù)的急性膽囊炎患者具有較好的治療效果，治療后可有效減輕膽囊腫脹程度，避免出現(xiàn)膽囊穿孔與壞死現(xiàn)象，還可控制感染，對(duì)局部循環(huán)進(jìn)行改善，進(jìn)而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，并且在穿刺之后患者體內(nèi)的膽汁會(huì)快速引流至體外，可有效緩解患者的癥狀。另外，該種手術(shù)方式還可通過膽管造影將膽道的解剖結(jié)構(gòu)充分顯示出來，有助于醫(yī)生選擇合適的治療方式，減少對(duì)膽管的損傷，在治療后實(shí)施擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可降低中轉(zhuǎn)開腹率，保證擇期手術(shù)的順利實(shí)施，進(jìn)而有效改善患者預(yù)后[10]。

綜上所述，采用擇期腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年中度急性膽囊炎的基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)可提升療效，降低擇期腔鏡膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者術(shù)后盡快恢復(fù)，還可減輕患者的免疫功能損傷情況，改善體液免疫指標(biāo)，減輕疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。