三級(jí)醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性現(xiàn)狀及影響因素分析

岳鑫彥，王小平，田金蓮，楊漫紅，張軒，譚千禧，王冬華

倫理敏感性是指在沒(méi)有明顯倫理沖突的情況下發(fā)現(xiàn)有倫理問(wèn)題存在的意識(shí)，包括對(duì)他人的需求做出響應(yīng)，預(yù)期某項(xiàng)行動(dòng)是否會(huì)損害或幫助他人，或者是否違反了內(nèi)部倫理準(zhǔn)則或行為準(zhǔn)則等情形[1]，是參與做出護(hù)理倫理決策和采取倫理行動(dòng)的先決因素[2]。良好的倫理敏感性有助于護(hù)士做出最佳臨床決策、降低倫理沖突、減輕工作壓力、提高服務(wù)質(zhì)量，對(duì)降低離職率和防止人才流失有積極作用[3-5]。近年來(lái)，倫理敏感性逐漸受到國(guó)外學(xué)者的重視，而我國(guó)學(xué)者對(duì)護(hù)士倫理敏感性的相關(guān)研究較少，主要從護(hù)士職業(yè)獲益感[6]、共情[7]等個(gè)體因素角度探討與倫理敏感性的相關(guān)關(guān)系，尚未檢索到有文獻(xiàn)探究影響護(hù)士倫理敏感性的組織因素。管理關(guān)懷性體現(xiàn)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)士的關(guān)懷行為，有助于提升護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高工作滿(mǎn)意度，減輕工作環(huán)境中的壓力感，對(duì)穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有著積極作用[8]。工作嵌入是組織行為學(xué)中新興的概念，指維持個(gè)體保留在其崗位的各種積極因素的總和[9]，對(duì)員工離職的預(yù)測(cè)力遠(yuǎn)超工作滿(mǎn)意度等傳統(tǒng)態(tài)度變量[10]。本研究旨在了解三級(jí)醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性現(xiàn)狀，分析組織因素對(duì)其的影響，為制訂有效的干預(yù)措施增進(jìn)護(hù)士倫理敏感性提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年7～8月，采用便利抽樣法，選取湖南省益陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)市、醴陵市、湘鄉(xiāng)市5所三級(jí)醫(yī)院(三甲醫(yī)院3所，非三甲的三級(jí)醫(yī)院2所)工作的臨床護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床工作時(shí)間≥1年；自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):非調(diào)查醫(yī)院的護(hù)士，如進(jìn)修護(hù)士。依據(jù)多元線性回歸樣本量需要達(dá)到自變量條目數(shù)的5～10倍[11]的要求(本研究護(hù)士一般資料條目數(shù)12個(gè)，護(hù)士倫理敏感性量表?xiàng)l目數(shù)9個(gè)，管理關(guān)懷性量表?xiàng)l目數(shù)36個(gè)，工作嵌入量表?xiàng)l目數(shù)7個(gè))，并考慮10%的樣本丟失，本次調(diào)查樣本量至少352。本研究共納入773名護(hù)士，男21名，女752名；年齡≤25歲218名，26～30歲254名，31～35歲174名，≥36歲127名，其中≤30歲占61.06%。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查問(wèn)卷。自行設(shè)計(jì)，包括醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院性質(zhì)、性別、科室等12項(xiàng)。②倫理敏感性量表(Moral Sensitivity Questionnaire-revised Chinese version，MSQ-R-CV)。由Huang等[12]漢化修訂，倫理敏感性量表包括道德責(zé)任和力量、道德負(fù)擔(dān)感2個(gè)維度，共9個(gè)條目，采用6級(jí)評(píng)分法， “完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)1～6分，總分9～54分，分?jǐn)?shù)越高表明倫理敏感性越強(qiáng)。本研究量表Cronbach′s α系數(shù)為0.740。③管理關(guān)懷性量表(Caring Assessment Tool-administration，CAT-admin)。采用彭笑等[8]漢化修訂的管理關(guān)懷性量表。包括協(xié)同決策、尊重和非關(guān)懷3個(gè)維度，共36個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”到“始終”依次計(jì)1～5分，非關(guān)懷維度為反向計(jì)分，總分36～180分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)士對(duì)護(hù)理管理者的管理關(guān)懷性感知越強(qiáng)。本研究量表Cronbach′s α系數(shù)為0.947。④工作嵌入量表(Global Job Embeddedness Scale，GJES)。采用梅花等[13]漢化修訂的工作嵌入量表，單維度7個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～5分，總分7～35分，分?jǐn)?shù)越高表明工作嵌入水平越高。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.848。

1.2.2調(diào)查方法 采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與網(wǎng)絡(luò)調(diào)查相結(jié)合的方式?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查向其解釋研究目的及內(nèi)容并征得其書(shū)面同意后發(fā)放問(wèn)卷。網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查借助“問(wèn)卷星”發(fā)給自愿參與此次調(diào)查的醫(yī)院，由護(hù)理部定向轉(zhuǎn)發(fā)到各科室，采用統(tǒng)一的問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)，剔除無(wú)效問(wèn)卷(空缺、遺漏或答案呈明顯規(guī)律性)。本研究總共發(fā)放問(wèn)卷843份，回收有效問(wèn)卷773份，有效回收率91.70%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(P25，P75)描述；采用Spearman相關(guān)分析、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三級(jí)醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性、管理關(guān)懷性、工作嵌入得分及其相關(guān)性 見(jiàn)表1。

表1 三級(jí)醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性、管理關(guān)懷性、工作嵌入得分及其相關(guān)性(n=773)

2.2三級(jí)醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性的單因素分析 見(jiàn)表2。

表2 三級(jí)醫(yī)院不同特征護(hù)士倫理敏感性得分比較

續(xù)表2 三級(jí)醫(yī)院不同特征護(hù)士倫理敏感性得分比較

2.3三級(jí)醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性影響因素分析 以倫理敏感性得分為因變量，單因素分析及相關(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，倫理敏感性、管理關(guān)懷性、工作嵌入得分以10為底對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后服從正態(tài)分布[14]，進(jìn)行多元線性回歸。結(jié)果顯示，管理關(guān)懷性(對(duì)數(shù)值)、工作嵌入(對(duì)數(shù)值)、護(hù)齡(1=1～年，2=6～年，3=11～年，4=≥20年)、醫(yī)院性質(zhì)(0=綜合性醫(yī)院，1=中醫(yī)院)進(jìn)入回歸，見(jiàn)表3。

表3 三級(jí)醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性影響因素的回歸分析(n=773)

3 討論

3.1三級(jí)醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性處于中等偏上水平 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士倫理敏感性得分中位數(shù)為39.00分，條目均分中位數(shù)為4.33分，與量表?xiàng)l目中位數(shù)3.50比較，處于中等偏上水平，略低于Huang等[15]對(duì)長(zhǎng)沙市306名三甲醫(yī)院護(hù)士的研究結(jié)果，提示護(hù)士的倫理敏感性仍可進(jìn)一步提升，可能與研究對(duì)象所處地區(qū)有關(guān)。Huang等[15]調(diào)查的護(hù)士均來(lái)自于省會(huì)城市醫(yī)院，而本研究調(diào)查的護(hù)士絕大部分來(lái)自于縣級(jí)市醫(yī)院。其所在醫(yī)院醫(yī)療條件及護(hù)士所能夠獲取臨床倫理問(wèn)題的處理經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資源的途徑可能都相對(duì)偏弱，致使其倫理敏感性得分較低。這提示醫(yī)院管理層應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)士處理倫理問(wèn)題的意識(shí)，可通過(guò)繼續(xù)教育或組織科室定期開(kāi)展涉及臨床倫理問(wèn)題的模擬案例研究等提高護(hù)士的倫理敏感性。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，道德責(zé)任和力量條目得分4.80(4.20，5.30)高于道德負(fù)擔(dān)感4.00(3.50，4.50)。究其原因，隨著“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”政策規(guī)劃的提出，越來(lái)越多的護(hù)理工作者意識(shí)到道德責(zé)任的重要性；其次，道德作為中華民族一直崇尚的傳統(tǒng)美德，作為個(gè)體德性水平的體現(xiàn)，加之在學(xué)校所受到的護(hù)理倫理學(xué)教育，其角色認(rèn)知及責(zé)任感都對(duì)護(hù)士的道德驅(qū)動(dòng)起積極作用。因此在工作中，當(dāng)護(hù)士認(rèn)識(shí)到患者所處情境的倫理內(nèi)容時(shí)，會(huì)采取相應(yīng)的倫理行動(dòng)，此時(shí)，道德責(zé)任和力量促使護(hù)士不斷強(qiáng)化其護(hù)理倫理行為，包括在工作中遵守相關(guān)規(guī)章制度、從患者的角度思考、承認(rèn)倫理問(wèn)題并勇于采取行動(dòng)糾正等，希望盡自己最大的能力去照顧患者、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[6]，但有時(shí)由于缺乏自主權(quán)、缺乏相應(yīng)資源或是患者病情不可控等，難以達(dá)到對(duì)患者有益的潛在性與對(duì)其造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)間的平衡。當(dāng)護(hù)士不能以滿(mǎn)足患者需求為目的進(jìn)行護(hù)理時(shí)，會(huì)感到困擾，起初也許難以應(yīng)對(duì)患者遭遇痛苦而產(chǎn)生的感情，久而久之，則會(huì)使護(hù)士產(chǎn)生疲倦，降低對(duì)患者的共情能力，減輕負(fù)擔(dān)感[7]。建議護(hù)理管理者增強(qiáng)對(duì)護(hù)士的授權(quán)及協(xié)作決策能力，鼓勵(lì)與專(zhuān)家或更有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行交流，可使其更易于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取正確的倫理決策；此外，可尋求針對(duì)性的方法促進(jìn)護(hù)士的共情能力，使之敏銳地發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，從而站在患者的角度及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，進(jìn)而提高其倫理敏感性，達(dá)到提升護(hù)理效果、提高工作效率的目的。

3.2三級(jí)醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性影響因素分析

3.2.1護(hù)齡對(duì)倫理敏感性的影響 本研究結(jié)果顯示，護(hù)齡是護(hù)士倫理敏感性的影響因素(P<0.05)，即護(hù)齡越長(zhǎng)，其倫理敏感性越強(qiáng)。究其原因，護(hù)齡長(zhǎng)的護(hù)士其護(hù)理業(yè)務(wù)相對(duì)熟悉，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，能較敏銳地察覺(jué)到患者所處的情況，面臨倫理問(wèn)題時(shí)能較為冷靜并熟練應(yīng)對(duì)。而護(hù)齡短的護(hù)士各項(xiàng)護(hù)理知識(shí)技能不太熟練，臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，倫理實(shí)踐能力有待提高。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)齡較小的護(hù)士的倫理敏感性，根據(jù)不同護(hù)齡階段的護(hù)士倫理敏感性現(xiàn)狀，分層次、分階段制訂培訓(xùn)教育計(jì)劃，引導(dǎo)護(hù)士不斷實(shí)踐，改進(jìn)和強(qiáng)化個(gè)人行為，增強(qiáng)對(duì)患者所處情境的領(lǐng)悟和解釋能力，促使其敏感地察覺(jué)、分析潛在倫理問(wèn)題；同時(shí)，可搭建交流學(xué)習(xí)平臺(tái)，為護(hù)士提供在線交流論壇，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的臨床護(hù)理倫理問(wèn)題的交流溝通，有效提高護(hù)士的倫理敏感性。

3.2.2醫(yī)院性質(zhì)對(duì)倫理敏感性的影響 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院性質(zhì)是護(hù)士倫理敏感性的影響因素(P<0.05)，相較于綜合性醫(yī)院的護(hù)士，中醫(yī)院的護(hù)士倫理敏感性得分低?？赡苁腔卺t(yī)院性質(zhì)對(duì)護(hù)士能力要求有所區(qū)別，基于中醫(yī)院的學(xué)科特色，辨證施護(hù)是其臨床工作的核心，要求護(hù)士不僅會(huì)做中醫(yī)護(hù)理操作，還需知道為什么這么做。缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的護(hù)士，即便后期受到教育培訓(xùn)，仍有部分護(hù)士在中醫(yī)護(hù)理操作過(guò)程中容易知其然而不知其所以然，辨證施護(hù)的思維必將受到限制，護(hù)理服務(wù)能力隨之降低，影響對(duì)患者現(xiàn)有病情的判斷和處理，更加難以識(shí)別患者所處情境的倫理問(wèn)題[16]。建議醫(yī)院應(yīng)用工作坊模式[17]進(jìn)行中醫(yī)辨證施護(hù)培訓(xùn)提高護(hù)士的護(hù)理能力，從多方面結(jié)合考慮護(hù)理問(wèn)題，提高臨床綜合服務(wù)能力，進(jìn)而提升倫理敏感性。

3.2.3護(hù)士感知的管理關(guān)懷性對(duì)倫理敏感性的影響 本研究結(jié)果顯示，管理關(guān)懷性是護(hù)士倫理敏感性的影響因素(P<0.01)，即護(hù)士感知的管理關(guān)懷性越高，其倫理敏感性越強(qiáng)。究其原因，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和“以人文本”理念的滲透，人文關(guān)懷在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用是大勢(shì)所趨。2016年中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷[18]。將人文關(guān)懷融入對(duì)患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是政策的要求也是時(shí)代的需求，護(hù)士作為關(guān)懷護(hù)理的主要實(shí)施者，同樣也需要被關(guān)懷。當(dāng)關(guān)懷實(shí)施者親身經(jīng)歷過(guò)被關(guān)懷，能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。當(dāng)護(hù)士感知到管理者對(duì)自己的關(guān)懷，可減輕在工作環(huán)境中的壓力感，促進(jìn)對(duì)患者的關(guān)懷，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，主動(dòng)預(yù)測(cè)患者的需求，從而站在合適的角度，做出正確的決策[4]。在本研究中，護(hù)士感知管理關(guān)懷性得分為152.00(134.50，165.00)，處于中上等水平，一定程度上表明管理者重視對(duì)護(hù)士的關(guān)懷且管理者的總體關(guān)懷能力較好，但非關(guān)懷維度得分仍有待提高，管理者與護(hù)士交流欠缺。建議管理者在常規(guī)管理工作中加大對(duì)護(hù)士的關(guān)懷力度，多與護(hù)士進(jìn)行思想交流，鼓勵(lì)其提出問(wèn)題，加強(qiáng)護(hù)士的倫理意識(shí)，一同分析臨床常見(jiàn)倫理問(wèn)題等。此時(shí)護(hù)士作為人文關(guān)懷傳遞鏈的中間者，感受到的關(guān)懷越多，其關(guān)懷患者的能力越強(qiáng)[19]，可在減少醫(yī)患沖突、規(guī)范倫理行為、提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)提升其倫理敏感意識(shí)水平。

3.2.4護(hù)士工作嵌入水平對(duì)倫理敏感性的影響 本研究結(jié)果顯示，工作嵌入是護(hù)士倫理敏感性的影響因素(P<0.01)，即工作嵌入水平越高，其倫理敏感性越強(qiáng)。究其原因，工作嵌入表示員工愿意依附或嵌入自身所在工作的程度，體現(xiàn)對(duì)自身工作的認(rèn)同與熱愛(ài)[9]。工作嵌入水平越高的護(hù)士，其組織歸屬感和認(rèn)同感越強(qiáng)[20]。基于角色認(rèn)知理論[21]，將個(gè)人系統(tǒng)置于有意識(shí)的狀態(tài)，從角色認(rèn)知的視角來(lái)解釋其行為和態(tài)度，有助于理解和改進(jìn)特定群體或個(gè)體的角色行為和狀態(tài)。因而工作嵌入越高的護(hù)士其角色認(rèn)知能力越強(qiáng)，通過(guò)角色規(guī)范、權(quán)力和義務(wù)來(lái)表現(xiàn)出最高的角色行為，因此具有較高的道德負(fù)擔(dān)、道德責(zé)任和力量。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，不僅能幫助其了解患者的需求并為患者提供幫助和解決的方案，而且還提供超越現(xiàn)有角色期望和職位的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)護(hù)士能夠更好地發(fā)現(xiàn)倫理問(wèn)題并做出最佳決策。本研究中，護(hù)士工作嵌入總分為26.00(22.00，28.00)，條目均分3.71(3.14，4.00)，處于中等偏上水平，略高于李威等[9]對(duì)5所三甲綜合性醫(yī)院ICU護(hù)士的調(diào)查結(jié)果。分析原因，可能是ICU護(hù)士工作負(fù)荷高，且工作環(huán)境特殊，使其承受著較高的身心壓力，因而其工作嵌入水平不高[22]。提示組織應(yīng)密切關(guān)注護(hù)士的心理狀態(tài)及工作適應(yīng)狀態(tài)，尤其是ICU或急診科等特殊科室護(hù)士，依據(jù)不同情況進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，如通過(guò)給予護(hù)士更多的授權(quán)支持和更充足的資源供給，提升其對(duì)組織的歸屬感，調(diào)動(dòng)其工作積極性，使護(hù)士更好地嵌入到組織中，進(jìn)而提高其倫理敏感性水平。

4 小結(jié)

本研究中三級(jí)醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性處于中等偏上水平，仍有一定的提升空間，護(hù)齡、醫(yī)院性質(zhì)、管理關(guān)懷性、工作嵌入是倫理敏感性的影響因素。護(hù)理管理者可實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，提高倫理敏感性水平，從而為穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍、提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供參考依據(jù)。本研究?jī)H選取了5家醫(yī)院的在職臨床護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果可能有一定的片面性，未來(lái)研究中可擴(kuò)大研究對(duì)象范圍，采用縱向研究的方式來(lái)進(jìn)行比較分析，以使研究結(jié)果更具有代表性。