早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素分析

宮慧，魏麗麗，鄒玉姣，呂伯瀚

世界衛(wèi)生組織發(fā)布，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率高達(dá)10.6%[1]。而我國實施“兩孩政策”后，早產(chǎn)兒出生率明顯上升，約為6.9%；且早產(chǎn)兒出院后1年內(nèi)的再住院率顯著高于正常新生兒，這提示早產(chǎn)兒出院后需要持續(xù)健康管理[2-3]。研究顯示，出院準(zhǔn)備不足的早產(chǎn)兒母親，其在自我照顧的管理能力、應(yīng)對家庭問題、獲得必要的幫助和情感支持方面有較多困難，一方面可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、悲傷、抑郁等心理困擾以及產(chǎn)后康復(fù)問題，加重家庭精神及經(jīng)濟(jì)壓力；另一方面出院后嬰兒沒有得到適當(dāng)?shù)淖o(hù)理影響身體和情感方面的發(fā)展，甚至?xí)l(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。因此，了解早產(chǎn)兒家庭出院準(zhǔn)備度的相關(guān)因素，幫助早產(chǎn)兒家庭出院后成功適應(yīng)過渡期十分必要。出院準(zhǔn)備度是一種綜合的評估方法，需要考慮母嬰健康狀況、家庭及社會的支持體系以及醫(yī)護(hù)人員因素[5]。相關(guān)研究顯示，良好的社會支持可提升早產(chǎn)兒母親養(yǎng)育信心，降低其焦慮、壓力等情緒，提高母親照護(hù)自我效能，是早產(chǎn)兒家庭積極轉(zhuǎn)型過程的重要因素[6]。國外研究顯示，護(hù)士作為與早產(chǎn)兒及其家庭照顧者關(guān)系最密切的醫(yī)護(hù)人員，與早產(chǎn)兒母親建立有效的伙伴關(guān)系，及時規(guī)劃并提供早產(chǎn)兒出院計劃及高質(zhì)量的出院教學(xué)指導(dǎo)，是母親照護(hù)過渡期間的重要部分，有助于母親為早產(chǎn)兒出院做好準(zhǔn)備[7-8]。目前，國內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心的出院準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)大多集中在早產(chǎn)兒的健康問題上，對產(chǎn)婦的出院準(zhǔn)備狀態(tài)及早產(chǎn)兒家庭支持體系的情況了解不足，且研究多局限于了解家庭照顧者自身單一因素，如照顧能力[9]、角色適應(yīng)[1]，缺乏社會支持及醫(yī)護(hù)人員方面等多因素研究。本研究調(diào)查早產(chǎn)兒母親的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并分析社會支持及與護(hù)理人員的伙伴關(guān)系對出院準(zhǔn)備度的影響，為臨床制訂個性化的護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年10月至2020年8月，采用便利抽樣法選取青島市3所三級甲等醫(yī)院NICU早產(chǎn)兒母親作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒胎齡不滿37周或出生體質(zhì)量不足2 500 g，出生后入住NICU；②住院早產(chǎn)兒母親理解并愿意主動參與本項研究；③產(chǎn)婦年齡≥18歲；④孕期無子癇、妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神及認(rèn)知障礙者；②早產(chǎn)兒母親有重癥合并癥。根據(jù)樣本量應(yīng)取研究變量的5～10倍[10]要求，本研究確定22個變量，考慮問卷收集過程中10%的樣本流失率，計算的樣本量范圍為121～242例，最終納入樣本量為257例。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 醫(yī)院NICU均采取封閉式管理方法，早產(chǎn)兒住院期間父母僅有短暫的時間與醫(yī)護(hù)人員溝通早產(chǎn)兒病情。根據(jù)以家庭為中心的護(hù)理理念，對早產(chǎn)兒母親進(jìn)行個體化健康教育與培訓(xùn)。早產(chǎn)兒母親參與干預(yù)計劃分為3個階段：個性化互動階段、預(yù)參與階段和積極參與階段。①個性化互動階段。確定阻礙早產(chǎn)兒母親參與新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)照護(hù)的因素，評估個人參與需求，提前了解早產(chǎn)兒母親想要參與的內(nèi)容以及她們實際可以參與的活動。在了解的基礎(chǔ)上，建立促進(jìn)家長參與并與護(hù)士互動的共同目標(biāo)，并就下一階段實施的具體教育內(nèi)容達(dá)成了共識。目標(biāo)包括母乳喂養(yǎng)、洗浴、穿衣、嬰兒撫觸、更換尿袋、行為信號等。②預(yù)參與階段。從個性化互動階段確定早產(chǎn)兒母親的需求，提供培訓(xùn)及實踐練習(xí)。內(nèi)容包括了解新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境、嬰兒行為信號以及早產(chǎn)兒的睡眠周期，提供早產(chǎn)兒指導(dǎo)手冊，同時對早產(chǎn)兒母親產(chǎn)后子宮復(fù)舊、清潔外陰等相關(guān)康復(fù)知識進(jìn)行科普。根據(jù)教育和實踐內(nèi)容，分3次進(jìn)行，每次30～60 min，切實提高其照護(hù)技能及知識。③積極參與階段。病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，其家長可參與護(hù)理，早產(chǎn)兒母親為主要參與者，另一名家長陪同參與，參與次數(shù)至少為3次，持續(xù)時間30～60 min。根據(jù)前階段的教育支持和實踐，早產(chǎn)兒母親參與的活動，包括給嬰兒更換尿布、哺乳、撫慰、袋鼠式護(hù)理、洗澡、穿衣服。

1.2.2調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行編制，主要包括早產(chǎn)兒母親年齡、受教育程度、工作狀態(tài)、育兒經(jīng)驗、家庭人均月收入；早產(chǎn)兒性別、胎齡、體質(zhì)量、分娩方式。②出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharges Scale，RHDS)。本研究采用林佑樺等[11]翻譯并修訂的量表，其Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88。本研究進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)適，量表的第1個條目為是非題(您認(rèn)為您為患兒的出院做好準(zhǔn)備了嗎?)其得分不計入總分。其余12個條目由個人狀態(tài)(3個條目)、適應(yīng)能力(5個條目)、預(yù)期性支持(4個條目)3個維度構(gòu)成。采用11級評分法，從0分(完全沒準(zhǔn)備好)到10分(準(zhǔn)備充分)，總分0～120分，本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.815。③領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)。本研究采用姜乾金等[12]翻譯的中文版PSSS。該量表包括家庭支持、朋友支持、其他支持3個維度，共12個條目。采用Likert 7級評分法，從“極不同意”至“極同意”依次賦1～7分，得分范圍為12～84分，分?jǐn)?shù)越高表示領(lǐng)悟社會支持水平越高，12～36分為低支持水平，37～60分為中間支持水平，61～84分為高支持水平。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.801。④兒科護(hù)士與患兒父母伙伴關(guān)系量表(Pediatric Nurse Parent Partnership Scale，PNPPS)。該量表用于衡量兒科護(hù)士與患兒父母之間的伙伴關(guān)系[13]，包含護(hù)士版及患兒父母版，兩版量表測評內(nèi)容相同，僅在表述上更換主語。均由相互性(9個條目)、謹(jǐn)慎性(2個條目)、合作性(3個條目)、感知性(6個條目)、共享信息(3個條目)、交流溝通(4個條目)、專業(yè)照護(hù)(7個條目)7個維度構(gòu)成，共計34個條目。量表各條目采用Likert 5級評分法，每條目分別計1～5分，總分34～170分，得分越高表示兒科護(hù)士與患兒父母的伙伴關(guān)系越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.964，內(nèi)容效度為0.943。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.956。

1.2.3調(diào)查方法 本研究采取現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行調(diào)查前先取得醫(yī)院護(hù)理部及科護(hù)士長的同意，再由研究者向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒母親詳細(xì)解釋此次問卷調(diào)查的目的及意義，征取同意后發(fā)放問卷并說明填寫注意事項，指導(dǎo)研究對象正確填寫調(diào)查表。問卷于早產(chǎn)兒出院前3 d至出院當(dāng)日填寫，當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回，核對并檢查問卷填寫情況。本研究共發(fā)放問卷273份，有效問卷257份，有效回收率為94.14%。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，采用t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析和多元線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1早產(chǎn)兒及母親一般資料 早產(chǎn)兒257例，男122例，女135例；胎齡28～37周；體質(zhì)量1.46～2.48(1.98±0.35)kg；順產(chǎn)101例，剖宮產(chǎn)156例。母親257人，其中有育兒經(jīng)驗91人；年齡20～41(30.85±5.40)歲。受教育程度：初中以下56人，高中或?qū)？?22人，本科以上79人。家庭月收入：<4 000元71人，4 000～元139人，>8 000元47人。工作狀態(tài)：在職148人，待業(yè)74人，其他35人。

2.2早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度、社會支持、伙伴關(guān)系得分情況 見表1。

表1 早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度、社會支持、伙伴關(guān)系(n=257) 分，

2.3早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析 不同年齡、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、分娩方式、早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量的早產(chǎn)兒母親，其出院準(zhǔn)備度得分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，見表2。

表2 不同特征早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目(n=257)

2.4早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度與伙伴關(guān)系、社會支持的相關(guān)性分析 見表3。

表3 早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度與伙伴關(guān)系、社會支持的相關(guān)性分析 r

2.5早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度影響因素的多元逐步回歸分析 以早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度總分為因變量，以社會支持得分、伙伴關(guān)系得分及單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，是否有育兒經(jīng)驗(賦值：否=0，是=1)、社會支持(原值輸入)、伙伴關(guān)系(原值輸入)進(jìn)入回歸方程，解釋早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度變異的21.5%，見表4。

表4 早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度影響因素的多元線性回歸分析(n=257)

3 討論

3.1早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度、社會支持及伙伴關(guān)系現(xiàn)狀 早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度是指出院時家長能夠掌握技能和知識、情緒安慰和對嬰兒護(hù)理的信心，能夠使早產(chǎn)兒從NICU順利過渡到家庭之中的重要尺度[14]。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度總得分83.31±9.44，條目均分6.98±1.47，與條目賦分中間值5分比較，處于中等偏上水平，低于相關(guān)研究結(jié)果[9]。產(chǎn)生差異的原因可能是研究對象不同。出院準(zhǔn)備度條目均分排序依次為：預(yù)期支持、適應(yīng)能力、個人狀態(tài)，與張翠等[9]研究結(jié)果基本一致。Malagon-Maldonado等[15]對正常新生兒母親的出院準(zhǔn)備情況進(jìn)行調(diào)查，出院準(zhǔn)備度為(7.7±1.1)分，高于本研究。分析認(rèn)為早產(chǎn)兒母親因早產(chǎn)兒出生后需入住NICU，與早產(chǎn)兒有限的互動機(jī)會導(dǎo)致其出院準(zhǔn)備情況更差，此外早產(chǎn)兒和正常新生兒健康管理要求不同，其母親的出院準(zhǔn)備度可能存在差異，而這種差異也間接表明早產(chǎn)兒家庭的出院計劃更應(yīng)該引起重視。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)即將出院的早產(chǎn)兒治療要求，制訂高效的出院計劃，采取個體化延續(xù)性護(hù)理方案提升產(chǎn)婦的出院準(zhǔn)備度。

領(lǐng)悟社會支持是個體主觀的或感受到的情感上的積極支持，當(dāng)母親處于良好的社會支持系統(tǒng)環(huán)境時能夠改善其焦慮、壓力以及母嬰關(guān)系，而早產(chǎn)兒母親自我認(rèn)知的社會支持可以提高她們對嬰兒的照護(hù)自信心及角色適應(yīng)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒母親的社會支持總分48.38±5.42，與出院準(zhǔn)備度總分相關(guān)系數(shù)為0.325(P<0.01)，提示有高水平社會支持的母親其出院準(zhǔn)備情況更好。3個維度中家庭支持均值得分最高。分析認(rèn)為，產(chǎn)婦受到產(chǎn)后家庭的關(guān)懷更多，住院期間多為家人陪伴，且產(chǎn)婦的伴侶給予其心理上的支持安慰更為關(guān)鍵，因此家庭支持維度得分最高，這與華潔等[18]研究一致。

早產(chǎn)兒母親與護(hù)士的伙伴關(guān)系是指為了向住院期間的嬰兒提供最佳護(hù)理，護(hù)士與早產(chǎn)兒父母之間通過系統(tǒng)性、持續(xù)性的交流，實現(xiàn)共同目標(biāo)的合作關(guān)系[19]。早產(chǎn)兒從醫(yī)院順利地過渡到家庭可以減少其再住院率，護(hù)士與早產(chǎn)兒母親建立良好伙伴關(guān)系并由護(hù)士進(jìn)行的高質(zhì)量出院教學(xué)，有助于早產(chǎn)兒家庭做好出院準(zhǔn)備[13，15]。本研究中，早產(chǎn)兒母親與護(hù)士的伙伴關(guān)系總分146.55±15.65，與出院準(zhǔn)備度總分相關(guān)系數(shù)為0.327(P<0.01)，表明建立有效的伙伴關(guān)系可以提高產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備度。各維度中均值得分最高共享信息，分析認(rèn)為，早產(chǎn)兒出生后需入住NICU，母親希望了解更多關(guān)于早產(chǎn)兒病情的信息，護(hù)士也希望雙方在在信賴的基礎(chǔ)上交換信息，從而為產(chǎn)婦制訂個性化護(hù)理方案提供依據(jù)，故共享信息維度得分最高。

3.2早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度主要影響因素分析

3.2.1育兒經(jīng)驗 本研究結(jié)果表明，早產(chǎn)兒母親有無養(yǎng)育經(jīng)驗是其出院準(zhǔn)備度的重要影響因素，與有養(yǎng)育經(jīng)驗的母親相比，沒有養(yǎng)育經(jīng)驗的早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度要低，與國外研究一致[15]。究其原因，有過母乳喂養(yǎng)、嬰兒撫觸、換尿布等照護(hù)經(jīng)歷的早產(chǎn)兒母親，具備一定技能和知識，使父母獲得照護(hù)信心、自我效能，心理壓力及負(fù)擔(dān)變小，進(jìn)而提升出院準(zhǔn)備度。建議醫(yī)護(hù)人員要提前調(diào)查早產(chǎn)兒母親的養(yǎng)育經(jīng)驗，并根據(jù)對象要求制訂出院計劃。近年來，NICU的早產(chǎn)兒和父母的互動機(jī)會增多，如早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、洗浴、更換尿布等簡單的護(hù)理技巧，但其仍缺乏實踐照護(hù)經(jīng)驗[1，20]。相關(guān)研究表明，早產(chǎn)兒父母除了想學(xué)習(xí)一般性照顧項目外，還希望多了解專業(yè)照護(hù)技能[21]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員可以提前了解父母的撫養(yǎng)需求后，提供以家庭為中心的護(hù)理，切實提高早產(chǎn)母親的健康管理知識和養(yǎng)育經(jīng)驗。

3.2.2社會支持 本研究結(jié)果表明，社會支持是出院準(zhǔn)備度的影響因素。國外研究也顯示，社會支持體系是提高早產(chǎn)兒家庭出院準(zhǔn)備度的重要因素[18]。分析其原因，出院后的產(chǎn)婦的社會支持多來源于家庭支持，尤其是配偶的陪伴。準(zhǔn)備穩(wěn)定的家庭護(hù)理環(huán)境，可以改善母嬰關(guān)系，提高了產(chǎn)婦養(yǎng)育效能感和應(yīng)對能力，使母親能夠更有信心處理好孩子的身心健康問題[21]。其次，社區(qū)資源的可用性，可以幫助產(chǎn)婦在危及生命的緊急情況下做出更迅速的應(yīng)對，這對早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦的生活質(zhì)量起到積極的支持作用。建議護(hù)士給予家庭指導(dǎo)，囑其準(zhǔn)備好早產(chǎn)兒需要品，包括喂養(yǎng)用品、嬰兒床、尿布、嬰兒服裝、溫度計和吸盤等，以便及時應(yīng)對各種突發(fā)狀況。同時，應(yīng)重視以社區(qū)為基礎(chǔ)為家庭提供育兒教育和支助服務(wù)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒母親比正常新生兒的母親感知到的社會支持程度低[17]，這提示醫(yī)護(hù)人員及管理者需在早產(chǎn)兒出院時全面評估早產(chǎn)兒家庭的社會支持體系，指導(dǎo)并幫助產(chǎn)婦獲得良好的社會支持，同時為早產(chǎn)兒母親提供心理社會服務(wù)，使早產(chǎn)兒母親緩解負(fù)性情緒，以幫助產(chǎn)婦克服障礙和挑戰(zhàn)。

3.2.3伙伴關(guān)系 在本研究結(jié)果中，伙伴關(guān)系與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)(P<0.01)，且對早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度有顯著影響，與國外的研究結(jié)果一致[16-17]。以家庭為中心的護(hù)理核心特點之一就是患者及家庭與醫(yī)療專業(yè)人員之間建立伙伴關(guān)系，早產(chǎn)兒母親在護(hù)士的引導(dǎo)下參與嬰兒護(hù)理，如喂養(yǎng)、更換尿布、洗澡、穿衣、擁抱等，該過程會進(jìn)一步發(fā)展護(hù)士和父母之間的伙伴關(guān)系，縮短住院時間，降低重新入院的風(fēng)險，增加了家庭照顧嬰兒的能力，有助于早產(chǎn)兒父母在出院后做好有效養(yǎng)育子女的準(zhǔn)備，推動家庭在出院后成功適應(yīng)過渡期。Franklin[22]也強(qiáng)調(diào)了根據(jù)家庭個性化需求提高早產(chǎn)兒家庭與醫(yī)護(hù)人員伙伴關(guān)系水平對其出院準(zhǔn)備的重要性。因此，建議NICU實施護(hù)理計劃時要注重家庭參與意識，增加早產(chǎn)兒母親賦權(quán)、使其獲得情感支持及經(jīng)驗學(xué)習(xí)。

3.3針對提高早產(chǎn)兒母親出院準(zhǔn)備度的管理建議 ①建議醫(yī)護(hù)人員提前調(diào)查早產(chǎn)兒父母的養(yǎng)育經(jīng)驗，根據(jù)其多元化需求制訂出院計劃，注重出院指導(dǎo)形式易接受性及內(nèi)容可及性，實施與護(hù)士積極互助為基礎(chǔ)的護(hù)理策略，切實提高健康知識和養(yǎng)育經(jīng)驗。②醫(yī)護(hù)人員注重評估早產(chǎn)兒母親的社會支持系統(tǒng)，關(guān)注其家人、朋友、社會的支持程度。告知配偶及家屬建立社會支持的重要性，增加對母親心理社會需求的關(guān)注，給予初級保健、社會資源支持，改善嬰兒的發(fā)育結(jié)果以及家庭的功能。③我國NICU多實施封閉式管理，父母參與早產(chǎn)兒護(hù)理較為局限，同時對于醫(yī)護(hù)人員也是一項較大的挑戰(zhàn)，未來研究可在保障早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定的前提下，允許家庭照顧者參與到嬰兒照護(hù)之中。建議護(hù)理管理者可開發(fā)明確指導(dǎo)方針和干預(yù)措施來指導(dǎo)護(hù)士的日常實踐，促進(jìn)NICU工作人員積極溝通鼓勵家庭參與，此外，注重改變護(hù)士對家庭參與的認(rèn)知及態(tài)度，調(diào)動其積極性，充分發(fā)揮協(xié)助者和引導(dǎo)者的角色。

4 小結(jié)

早產(chǎn)兒母親的出院準(zhǔn)備有待進(jìn)一步提升，育兒經(jīng)驗、社會支持及伙伴關(guān)系是早產(chǎn)兒母親的出院準(zhǔn)備的影響因素。本研究只選擇了早產(chǎn)兒母親作為研究對象，以后可對早產(chǎn)兒父親出院準(zhǔn)備度進(jìn)行調(diào)查，并比較兩者之間的差異性。其次，取樣局限于青島市，代表性有限，今后可進(jìn)行多中心、大樣本量調(diào)查。最后，建議今后研究可將研究對象擴(kuò)展到NICU中各種高危新生兒，分析不同新生兒的母親出院準(zhǔn)備度的差異。