1例超低出生體重兒Santulli造瘺術(shù)后的造口脫垂護(hù)理

付翠霞，陳 劼，馬麗麗，沈 淳

壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)中最常見的消化道疾病，常需外科手術(shù)干預(yù)。NEC在早產(chǎn)兒中的發(fā)病率為1%～5%，診斷為NEC的患兒中有50%需要手術(shù)干預(yù)，主要為極低出生體重兒[1]。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)的不斷提高，極低出生體重兒、超低出生體重兒的生存率明顯提高，NEC的發(fā)病率也隨之升高。Santulli腸造瘺術(shù)是一種常用的T型造瘺手術(shù)方法，即將擴(kuò)張的近端腸管與遠(yuǎn)端腸管行“T”字形側(cè)端吻合，近段腸管造瘺，既可以保持消化道的連續(xù)性又能保障吻合口的愈合[3]，能夠減弱吻合口張力，利于降低或避免吻合口瘺發(fā)生[2]。因此，特別適合于高位腸造瘺或造瘺遠(yuǎn)端腸管沒有器質(zhì)性病變，但由于其他某種原因暫時無法行完全性一期腸吻合手術(shù)的病人。而且在進(jìn)行關(guān)瘺手術(shù)時，僅需切除瘺口腸管后進(jìn)行縫合封閉，不必經(jīng)原切口，以免較大的腹腔操作導(dǎo)致術(shù)后腸道功能恢復(fù)緩慢或出現(xiàn)新的并發(fā)癥[4]。

由于早產(chǎn)兒腹壁肌層薄弱，容易出現(xiàn)造口脫垂、造口旁疝等并發(fā)癥，特別是造口脫垂。據(jù)文獻(xiàn)報道，兒童造口腸管脫垂的發(fā)生率為8.59%[5]，嬰兒哭泣時加重，安靜時可能回縮，通常不會危及生命，但如果無法回納，可出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，患兒腹脹、疼痛、嘔吐或造口無排便，引發(fā)急腹癥，帶來生命危險。本研究醫(yī)護(hù)團(tuán)隊設(shè)計、定制和申請了新型腸造瘺封堵器(專利申請?zhí)枺篫L 2019 1 1053098.6)，其底座設(shè)有防脫垂功能，作為新型防脫垂裝置用于腸造口術(shù)后預(yù)防和限制造口脫垂。本研究總結(jié)1例超低出生體重兒發(fā)生NEC，行Santulli腸造瘺術(shù)后出現(xiàn)腸管脫垂，使用新型防脫垂裝置并達(dá)到限制腸管脫垂的護(hù)理方法?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例介紹

患兒，女，孕2產(chǎn)1，胎齡29+5周，出生體重720 g，無窒息史，因“胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、臍血流指數(shù)升高”于2019年9月30日15:43剖宮產(chǎn)娩出。出生后第2天開始微量母乳喂養(yǎng)，出現(xiàn)腹脹、血便、嘔吐墨綠色膽汁樣物，腹部X線片提示NEC，2019年10月3日床旁行腹腔穿刺引流術(shù)，后因腸狹窄壞死、自發(fā)性腸穿孔于2019年11月5日行回腸切除、小腸一期吻合術(shù)，游離氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)后出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，反復(fù)腹脹，又于2019年12月31日行Santulli腸造瘺術(shù)，切除原吻合口及回盲部，末端小腸與升結(jié)腸端側(cè)吻合于造口開口約2 cm處，末端小腸提出腹壁行單腔造瘺。2020年1月30日患兒出現(xiàn)造口腸管脫垂，脫出腸管約3 cm，表現(xiàn)為造口以伸縮方式通過腹壁突出，哭泣時脫垂呈間歇性，安靜狀態(tài)下能自行回納。2020年2月6日腸管脫出約5 cm，不能自行回納，外科醫(yī)生給予手法復(fù)位。經(jīng)與家長溝通后予防脫垂裝置固定脫垂腸管。此后每日觀察評估腸造口情況，每3 d更換造口袋及調(diào)整防脫垂裝置位置，患兒于2020年2月14日出院。出院后定期造口傷口門診隨訪，評估造口情況，未再發(fā)生造口脫垂。2020年3月30日起停止使用防脫垂裝置。

2 護(hù)理

本研究所用的新型防脫垂裝置(見圖1)由底座和柱體塞組成，由中硬度醫(yī)用硅膠制成，為傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)材料，具有良好的生物相容性、耐熱耐老化性能。柱體塞的波浪形長度設(shè)計為1.5 cm，增強(qiáng)了柱體塞與腸內(nèi)壁之間的摩擦，防止底座塞從造瘺口滑出；底座本體邊緣向下形成環(huán)形凸緣，向下形成了容置空間，使用時減輕了柱體塞對造瘺處外凸腸管的壓迫。

1—底座；2—柱體塞；3—環(huán)形凸緣

2.1 手法還納前護(hù)理 用物準(zhǔn)備：防脫垂裝置、水膠體敷料(10 cm×10 cm)、黏膠袪除劑、造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏、一件式造口袋、醫(yī)用腹帶、安慰奶嘴、液狀石蠟、醫(yī)用紗布?；純涸炜诿摯鼓c管長度約5 cm，可見遠(yuǎn)端升結(jié)腸與近端末端小腸的吻合口，腸管顏色較深，呈紫紅色。先將患兒置于操作臺上平臥，給予少量糖水口服后予安慰奶嘴，并輕輕安撫，避免其再次劇烈哭吵，同時予包被保暖。右手手持黏膠袪除劑，左手輕輕揭起水膠體敷料的一角，使用黏膠袪除劑噴于水膠體敷料與皮膚縫隙并停留幾秒，再以接近水平方向輕柔揭除，溫水清洗造瘺口周圍皮膚。

2.2 手法還納護(hù)理 輕輕托起并抬高脫垂的腸管，使之高于造口的開孔，評估造口，脫垂腸管顏色呈紫紅色，無黏膜出血、潰瘍、破潰，腸管略水腫。外科醫(yī)生戴無菌手套，液狀石蠟潤滑雙手后順勢緩慢、充分?jǐn)D壓，使脫出的腸管的水腫基本消退，向腸腔方向緩慢間隙助力，順勢協(xié)力而為推回腹腔，直至脫垂的腸管被完全還納。還納過程中由于擠壓腸管，腸管顏色變得深暗，雙手稍微間歇放松，使腸管恢復(fù)血液循環(huán)。在手法還納腸管時著力點應(yīng)避免在腸管的遠(yuǎn)端用力，距離腹腔最近腹壁開口處腸管是脫垂腸管活性最好、損傷最輕的部位，也是手法復(fù)位還納時著力點最佳部位[6]。

2.3 防脫垂裝置護(hù)理 外科醫(yī)生用溫生理鹽水紗布輕輕摁住造口以防止腸管再次脫垂，造口治療師溫水清洗造口周圍皮膚后拭干，在造口周圍均勻涂抹造口粉，涂抹均勻并去除多余浮粉后噴灑皮膚保護(hù)膜，面積大于水膠體敷料面積，形成局部透明、透氣薄膜。并根據(jù)造口大小和形狀剪裁水膠體敷料中心開口，開口應(yīng)比造瘺口腸管直徑大1～2 mm；撕去水膠體敷料粘貼面上的保護(hù)紙，粘貼并輕輕按壓，使之能更加貼合造口周圍皮膚(見圖2)。塞柱體塞前，在造口與水膠體敷料之間縫隙處用防漏膏做好防漏措施，防止腸液、糞便外漏，在底座本體邊緣向下形成環(huán)形凸緣與柱體塞之間容置空間處填塞防漏膏，增加底座與腹壁皮膚的受力面積，防止壓力性損傷，隨后將柔性柱體塞垂直置入造口腸管內(nèi)，動作輕柔(見圖2)。直至造口師將柱體塞塞入造口前，外科醫(yī)生持續(xù)用溫生理鹽水紗布輕輕摁住造口，以防造口脫垂再次發(fā)生。

2.4 造口袋更換護(hù)理 根據(jù)柱體塞出口大小修剪一件式造口袋附活性炭過濾片，注意造口袋底盤的開口略大于柱體塞出口1～2 mm，粘貼造口袋，以空心手掌按壓底盤數(shù)分鐘，造口袋中留存少量空氣，粘貼造口袋封條(見圖2)，最后予醫(yī)用腹帶固定，使其對造口袋有一定的保護(hù)和支托作用。整個護(hù)理過程中注意安撫患兒及保暖工作。

a—造口腸管脫垂；b—水膠體敷料貼合；c—柔性柱體塞；d—置入造口腸管內(nèi)；e—粘貼造口袋

3 結(jié)果

患兒使用新型防脫垂裝置固定后，達(dá)到限制腸管脫垂的目的，造口排便通暢。護(hù)理人員一般每3 d更換1次造口袋，每日觀察造口腸管顏色，腸管黏膜顏色紅潤，未出現(xiàn)造口腸管黏膜由于異物摩擦而引起的破損、腸管破裂穿孔，未出現(xiàn)腸管黏膜顏色暗紅、黑紫、缺血壞死，腹部皮膚未出現(xiàn)糜爛及壓力性損傷，造口腸管也未對硅膠材料過敏及不耐受，也未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受及腹脹、腸梗阻、腸壞死、糞便堵塞等情況，患兒造瘺口及肛門口均可見黃色稀便排出。患兒出院前指導(dǎo)家長觀察監(jiān)測造口情況，出院后仍繼續(xù)使用防脫垂裝置，定期造口傷口門診隨訪，也未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，使用防脫垂裝置53 d后停止使用，未再出現(xiàn)造口脫垂，效果良好(見圖3)。

圖3 使用防脫垂裝置53 d后效果圖

4 討論

造口脫垂是臨床常見的造口并發(fā)癥，表現(xiàn)為腸管由造口內(nèi)向外翻出腹部皮膚并過度突出[7]。據(jù)文獻(xiàn)報道，造口脫垂的發(fā)生率為2%～22%[8-9]。造口脫垂造成護(hù)理不便，影響患兒的正常腸道功能，可誘發(fā)出口梗阻、腸黏膜水腫出血糜爛甚至壞死、造口周圍皮炎等合并癥，目前尚無妥善的防護(hù)措施，主要處理措施是手法回納后緊急重新造口手術(shù)，給患兒造成痛苦，給患兒家長精神上造成巨大壓力，而早產(chǎn)兒腹部肌肉過于薄弱更加容易發(fā)生造口脫垂。

患兒一旦發(fā)生造口脫垂，首先可通過徒手還納法將腸管還回腹腔，可有效減輕患兒家屬的恐懼、焦慮及不安。因患兒啼哭、咳嗽等情況引起腹內(nèi)壓增大，而腹內(nèi)壓增加常壓迫腸腔導(dǎo)致腸內(nèi)壓增加，從而直接導(dǎo)致造口脫垂。本例造口脫垂早產(chǎn)兒，在評估患兒腸管直徑、端側(cè)吻合口情況后，選用防脫垂裝置限制腸管脫垂，粘貼造口袋后采用醫(yī)用腹帶保護(hù)、固定限制裝置，達(dá)到治療造口脫垂目標(biāo)，且安全有效。而且，選擇附活性炭濾片的造口袋，以便能輕松排氣，避免漲袋，及時清除造口袋中排泄物，配合醫(yī)用腹帶支持固定可減輕腹壓。本例患兒在使用防脫垂裝置前，全面評估患兒脫垂腸管情況及直徑，目前防脫垂裝置尺寸較為單一，后期可根據(jù)不同年齡患兒增加不同型號。同時，家長教育至關(guān)重要，告知腸管黏膜色澤情況的觀察，若腸管血運狀況不佳或腸管壞死，則需要及時聯(lián)系醫(yī)生，采取手術(shù)處理。