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    化療期惡性腫瘤病人植入式靜脈輸液港感染發(fā)生原因分析及其防護(hù)措施

    2021-07-29 10:23:02馮娜娜林美華王彥芬王慕卿
    全科護(hù)理 2021年21期
    關(guān)鍵詞:封管液輸液導(dǎo)管

    馮娜娜,林美華,王彥芬,王慕卿

    為惡性腫瘤化療期病人建立一條安全、可靠的靜脈血管通路是確保治療方案執(zhí)行的最基本要求[1]。植入式靜脈輸液港(implantable venous access port,IVAP)作為可長(zhǎng)期留置于體內(nèi)的皮下植入式輸液裝置,相比外周靜脈化療損害血管與高藥物外滲率,其并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低,已逐步在國(guó)內(nèi)臨床推廣與使用[2-3]。但多項(xiàng)研究報(bào)道,IVAP應(yīng)用過(guò)程仍有46.2%的裝置取出時(shí)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染[4-5],占比超出血栓或其他功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率。有研究也證實(shí),對(duì)高強(qiáng)度化療使用IVAP仍存在感染、相關(guān)菌血癥或紅腫等癥狀,多發(fā)于血液系統(tǒng)腫瘤疾病,其并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于報(bào)道中門(mén)診IVAP治療病人并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。鑒于此,本研究分析惡性腫瘤病人化療期植入IVAP后感染發(fā)生率,并探討其發(fā)生原因,旨在為臨床防護(hù)提供理論支持?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選擇我院2017年12月—2019年10月收治的170例處于化療期的惡性腫瘤病人,均行IVAP。納入標(biāo)準(zhǔn):在我院首次確診為肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌及其他惡性腫瘤疾病;均行手術(shù)+化療治療,化療時(shí)間≥1周;病人和家屬自愿參與并積極配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)心臟、腎臟等其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??;伴認(rèn)知功能障礙或精神疾病;重要臨床資料缺失;中途退出。根據(jù)化療期是否發(fā)生IVAP感染,將發(fā)生感染的58例設(shè)為發(fā)生組,未發(fā)生感染的112例設(shè)為未發(fā)生組,兩組病人基本資料見(jiàn)表1。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)(IDSA)指定的標(biāo)準(zhǔn)[8],將IVAP相關(guān)感染分為導(dǎo)管相關(guān)感染、輸液港相關(guān)血流感染、局部感染3類(lèi),其中導(dǎo)管相關(guān)感染指局部或一般感染征象,且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)呈陽(yáng)性;輸液港相關(guān)血流感染指對(duì)輸液港部位抽血,對(duì)側(cè)外周血細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性,排除其他來(lái)源感染;局部感染指輸液港腔隙部位表征為紅斑、直徑≥2 cm硬結(jié)、破潰、流膿或壞死等。

    1.3 調(diào)查方法 回顧性分析所有IVAP惡性腫瘤化療期病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、腫瘤分期、腫瘤類(lèi)型、IVAP置管時(shí)間、IVAP封管液選擇、植入路徑、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、化療方案等基本資料,查閱文獻(xiàn)納入高可能性的影響因素,并采用單因素和Logistic回歸對(duì)其分析。

    2 結(jié)果

    2.1 影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示:年齡、BMI、合并糖尿病、IVAP置管時(shí)間、IVAP封管液選擇、植入路徑、化療方案是影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的主要因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的單因素分析(n=170)

    2.2 惡性腫瘤病人IVAP化療期感染多因素分析 非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、合并糖尿病、植入路徑、IVAP封管液選擇及IVAP置管時(shí)間均為影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的獨(dú)立因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 惡性腫瘤病人IVAP化療期感染多因素分析

    3 討論

    IVAP作為可長(zhǎng)期留置于腫瘤病人體內(nèi)的靜脈輸液裝置,在國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已廣泛使用,我國(guó)近年來(lái)對(duì)于IVAP的運(yùn)用也在逐漸普及[9]。多項(xiàng)研究證實(shí)相較于其他中心靜脈置管,IVAP全程埋藏于皮下,最大限度降低了化療藥物刺激、長(zhǎng)期反復(fù)穿刺、外滲致靜脈炎、血管刺激、局部組織壞死等風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。盡管如此,國(guó)內(nèi)外報(bào)道均提及護(hù)理或保護(hù)不當(dāng)病人發(fā)生術(shù)后感染的事件,是IVAP較常見(jiàn)且較危重的并發(fā)癥之一[12-13]。鑒于此,本研究納入諸多可能的影響因素后,經(jīng)非條件Logistic回歸分析,結(jié)果顯示高齡、BMI偏高、合并糖尿病等病人因素,植入路徑、IVAP封管液選擇、IVAP置管時(shí)間等操作因素均為影響化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的獨(dú)立因素,并根據(jù)上述危險(xiǎn)因素提出對(duì)應(yīng)感染防護(hù)對(duì)策,以降低病人化療期痛苦,提升療效。

    3.1 高齡 高齡化療期惡性腫瘤病人由于機(jī)體各系統(tǒng)生理功能、免疫功能降低,耐受力低,經(jīng)過(guò)IVAP化療1~2周后可易發(fā)生白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)減少,以導(dǎo)管為介質(zhì)相關(guān)的全身感染風(fēng)險(xiǎn)增大,甚至?xí)霈F(xiàn)器官衰竭[14],這與相關(guān)研究指出“在患兒與老年腫瘤化療期病人中應(yīng)用IVAP感染發(fā)生率更高”的結(jié)論接近。因此,針對(duì)高齡病人,需制訂個(gè)體化均衡膳食、系統(tǒng)有氧運(yùn)動(dòng)(慢走、太極、健身操等)計(jì)劃,以提高機(jī)體免疫力,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

    3.2 合并糖尿病 合并糖尿病多屬于老年病人,其體內(nèi)高糖氛圍促使細(xì)菌滋生、繁殖,提升血漿滲透壓,抑制白細(xì)胞吞噬功能,降低機(jī)體抵抗力[15]。除此之外,部分蛋白質(zhì)代謝紊亂使體液免疫功能失調(diào),也加重感染風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)有糖尿病史的IVAP病人應(yīng)做好血糖檢測(cè)、調(diào)控與宣教,改善病人認(rèn)知與重視度。

    3.3 植入路徑選擇 IVAP植入路徑選項(xiàng)包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上臂靜脈、股靜脈、頭靜脈等。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均提出經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入IVAP優(yōu)勢(shì)為血管粗大、操作簡(jiǎn)易、解剖位置變異少、拔管后快速恢復(fù)[16-17],結(jié)合本次研究臨床結(jié)果可作為無(wú)禁忌證病人首選。而鎖骨下靜脈入路實(shí)施流程盡管較為便捷,但因肋骨與鎖骨間解剖裂隙,易并發(fā)夾閉綜合征致導(dǎo)管狹窄或斷裂等,且導(dǎo)管異位率偏高,置管途徑經(jīng)靜脈角存在入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈或同側(cè)頸內(nèi)靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。股靜脈作為對(duì)上腔靜脈置入IVAP不良病人的替代途徑,有研究證實(shí)其對(duì)規(guī)避上腔靜脈阻塞維持化療者,確保安全用藥效果顯著。國(guó)內(nèi)針對(duì)IVAP經(jīng)頭靜脈置入的文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn),國(guó)外文獻(xiàn)研究提出,雖然頭靜脈植入耗時(shí)長(zhǎng)、成功率較低,但可為腫瘤病人提供可行、安全輸液通道,并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)鎖骨下靜脈植入,值得推廣[18]。上述結(jié)果基本支持本研究結(jié)果。

    3.4 IVAP封管液選擇 選擇合適封管液和脈沖式正壓封管在預(yù)防IVAP并發(fā)感染、導(dǎo)管阻塞中均至關(guān)重要,目前臨床使用的IVAP封管液以抗生素、非抗生素、生理鹽水及肝素鹽水為主。對(duì)絕大多數(shù)集中于單一封管液探討的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié),認(rèn)為肝素封管使用存在誘發(fā)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)或促使葡萄球菌生物膜生成的風(fēng)險(xiǎn),因而美國(guó)相關(guān)指南建議[19]調(diào)控濃度于10~100 U/mL。據(jù)調(diào)查,高濃度抗生素封管液如氨芐青霉素、頭孢他啶等聯(lián)合多藥合用,抗感染效果明顯但極易產(chǎn)生抗藥性及其他不良反應(yīng),因而不推薦[20]。相反,非抗生素抗菌封管液如甲雙二嗪、乙醇等則可減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)??偟膩?lái)說(shuō),本研究認(rèn)為臨床IVAP封管液選取應(yīng)以生理鹽水、肝素鹽水為主。

    3.5 IVAP置管時(shí)間 本次調(diào)查顯示,IVAP置管時(shí)間≥60 d是化療期惡性腫瘤病人IVAP感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與有關(guān)文獻(xiàn)提到“長(zhǎng)時(shí)期置管與感染關(guān)聯(lián)緊密”的結(jié)論一致。通常材料選取、術(shù)后導(dǎo)管維護(hù)與使用合理的IVAP導(dǎo)管若無(wú)阻塞、無(wú)滲漏,可終身保存,但多項(xiàng)研究認(rèn)為[21]長(zhǎng)期置管維護(hù)過(guò)程中多次穿刺概率更高,外周血管損傷大,致病菌入侵皮膚概率升高,感染風(fēng)險(xiǎn)升高。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)長(zhǎng)時(shí)間植入IVAP的病人,加強(qiáng)維護(hù)與管理,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,并對(duì)病人發(fā)放明確標(biāo)記置管時(shí)間、部位、使用指南、注意事項(xiàng)等的相關(guān)教育手冊(cè),密切觀(guān)察病人局部皮膚狀況,對(duì)伴紅腫熱痛等感染前癥狀的病人,應(yīng)立即告知就醫(yī)。

    綜上所述,化療期惡性腫瘤病人IVAP感染的風(fēng)險(xiǎn)與病人自身狀況及置入操作均密切相關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與防護(hù),尤其對(duì)于高齡、合并糖尿病及長(zhǎng)時(shí)間置管者,同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)置入路徑與IVAP封管液選取培訓(xùn)。

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