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    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察及急性疼痛護(hù)理

    2021-07-29 10:22:46黃亞男
    全科護(hù)理 2021年21期
    關(guān)鍵詞:自控阿片類(lèi)麻醉

    黃亞男,錢(qián) 靜

    人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)目前已成為治療膝關(guān)節(jié)疾病致疼痛、畸形和活動(dòng)障礙的一種有效手術(shù)方法[1]。TKA術(shù)后早期病人需要進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能訓(xùn)練,以最大限度地改善假體關(guān)節(jié)功能[2],病人最終的康復(fù)效果主要取決于能否進(jìn)行早期、無(wú)痛、主動(dòng)的術(shù)后康復(fù)鍛煉。由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大,如果不能有效控制手術(shù)后的嚴(yán)重疼痛,就很難保證手術(shù)后主動(dòng)地進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉[3]。多項(xiàng)研究顯示,TKA術(shù)后有近60%的病人會(huì)發(fā)生重度疼痛,會(huì)明顯降低康復(fù)訓(xùn)練的效果[4]。同時(shí),許多臨床試驗(yàn)表明,TKA術(shù)后積極有效的圍術(shù)期疼痛控制,不僅可以緩解病人的緊張情緒,利于病人積極參與早期的功能鍛煉,還可以降低下肢血栓的發(fā)生率,改善睡眠,增強(qiáng)免疫力,進(jìn)而改善手術(shù)效果和提高病人滿意度[4-6]。目前,臨床上TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要是阿片類(lèi)藥物的靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),近年來(lái)隨著超聲在臨床的廣泛使用,超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛(continuous patient-controlled femoral nerve block analgesia,CPCNA)成為T(mén)KA術(shù)后一種新興的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。故本研究擬觀察兩種鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果并探究急性疼痛的護(hù)理,以期為臨床提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2019年7月—2019年11月?lián)衿谛袉蝹?cè)TKA術(shù)病人40例,男19例,女21例,年齡61~70歲。納入標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí);體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.5~24.0 kg/m2;病人知情同意,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):有凝血功能異常、神經(jīng)精神疾病、語(yǔ)言及聽(tīng)力障礙或呼吸系統(tǒng)疾??;有口服鎮(zhèn)痛藥物史;有椎管內(nèi)麻醉的禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組各20例,A組術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛,B組術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。兩組病人性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

    表1 兩組病人一般資料比較

    1.2 方法

    1.2.1 麻醉方法 兩組病人均行單次蛛網(wǎng)膜下隙麻醉,使用0.5%布比卡因重比重液12 mg。

    1.2.2 A組病人行股神經(jīng)阻滯及置管連續(xù)阻滯 病人手術(shù)結(jié)束后即由麻醉醫(yī)生進(jìn)行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯置管。麻醉醫(yī)生選用110 mm針長(zhǎng)連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件,超聲引導(dǎo)下于病人患肢腹股溝韌帶處穿刺,穿透髂筋膜,待針尖到達(dá)股神經(jīng)下方后,確認(rèn)針尖位置,注入0.375%羅哌卡因15 mL,而后將套件導(dǎo)管從穿刺針置入,超聲再次確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置合適后,急性疼痛管理護(hù)士確認(rèn)置管刻度并記錄,妥善固定后連接電子輸注泵(愛(ài)朋電子輸注泵ZZB-Ⅰ型),0.20%羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵劑量為羅哌卡因600 mg+生理鹽水220 mL,持續(xù)輸注4 mL/h,單次追加劑量9.9 mL,鎖定時(shí)間30 min。

    1.2.3 B組病人靜脈自控鎮(zhèn)痛 術(shù)后病人進(jìn)入麻醉恢復(fù)室10 min內(nèi),在病人靜脈通路連接電子自控鎮(zhèn)痛泵(愛(ài)朋電子輸注泵ZZB-Ⅰ型),鎮(zhèn)痛泵劑量為舒芬太尼150 μg+甲磺酸托烷司瓊注射液(舒歐亭)8.96 mg+生理鹽水250 mL,設(shè)置背景劑量3 mL/h,單次追加劑量5~8 mL,鎖定時(shí)間8 min。

    1.3 觀察指標(biāo) 由同一名麻醉醫(yī)生及同一名急性疼痛管理護(hù)士完成40例病人的急性疼痛管理。①鎮(zhèn)痛效果:采用數(shù)字疼痛評(píng)分表(Numeric Rating Scale,NRS)對(duì)兩組病人術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜息及主被動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)分。②鎮(zhèn)靜程度:采用鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度(Level of Sedation,LOS)評(píng)估法評(píng)估:0級(jí)為清醒,反應(yīng)敏捷;1級(jí)為有些昏昏欲睡,但容易喚醒;1S級(jí)為正常入睡狀態(tài);2級(jí)為頻繁發(fā)生昏昏欲睡,容易喚醒,但不能持續(xù)處于覺(jué)醒狀態(tài);3級(jí)為難以喚醒,不能處于覺(jué)醒狀態(tài)。當(dāng)LOS評(píng)估為2級(jí)、3級(jí)時(shí)即為鎮(zhèn)靜過(guò)度。③副作用:觀察記錄兩組病人術(shù)后是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留等鎮(zhèn)痛藥相關(guān)的不良反應(yīng)。

    2 結(jié)果

    表2 兩組病人不同時(shí)間NRS疼痛評(píng)分比較 單位:分

    表3 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)靜過(guò)度發(fā)生情況比較 單位:例

    表4 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例

    3 討論

    3.1 PCIA和超聲引導(dǎo)下CPCNA鎮(zhèn)痛效果分析 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,加速康復(fù)外科的觀念日漸深入人心。對(duì)于TKA手術(shù)病人而言,盡早進(jìn)行功能鍛煉尤為重要。早期在有效的鎮(zhèn)痛下行康復(fù)訓(xùn)練可以減輕病人痛苦,增加患肢的活動(dòng)度,對(duì)防止術(shù)后粘連,促進(jìn)血腫吸收,減少臥床并發(fā)癥(深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞、感染等)有積極意義[7]。但研究顯示,TKA術(shù)后有約60%的病人有重度疼痛,30%的病人有中度疼痛[8],而術(shù)后疼痛直接影響膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉程度,是影響功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素[9],所以TKA術(shù)后積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。

    TKA術(shù)后最經(jīng)典的鎮(zhèn)痛方式是阿片類(lèi)藥物作用的PCIA,但阿片類(lèi)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)(opioid-related adverse events,ORADs)是術(shù)后阿片類(lèi)應(yīng)用的主要擔(dān)憂[10],常見(jiàn)的不良反應(yīng)有術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、瘙癢、便秘、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制(respiratory depression,RD)等,其中胃腸道功能抑制是影響外科康復(fù)進(jìn)程的主要因素之一[11]。近些年,隨著超聲的廣泛使用,超聲引導(dǎo)下單次及連續(xù)股神經(jīng)或腰叢神經(jīng)阻滯開(kāi)始普遍用于TKA病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛。與全身使用鎮(zhèn)痛藥物及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相比,股神經(jīng)阻滯對(duì)病人的影響小,麻醉禁忌證及并發(fā)癥相對(duì)較少,且由于其僅阻滯單側(cè)肢體,可避免阻滯范圍過(guò)廣而引起的血流動(dòng)力學(xué)變化,因此更適用于老年、心血管疾病或低血容量的病人[12-13]。但因腰大肌間隙距離椎管近,有出現(xiàn)雙側(cè)阻滯的危險(xiǎn)[14],且操作不易掌握,而單次股神經(jīng)阻滯的時(shí)間又難以控制。雖然CPCNA以往有導(dǎo)管固定復(fù)雜、易移位的情況,導(dǎo)致效果不盡如人意,但隨著技術(shù)的進(jìn)步以及導(dǎo)管材料的更新,問(wèn)題得到了極大的改善。在以上基礎(chǔ)上,本研究旨在探究超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛及靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響及個(gè)體化的急性疼痛護(hù)理,本研究發(fā)現(xiàn)相同程度的鎮(zhèn)痛療效下,因阿片藥物的大量使用使B組易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度和惡心、嘔吐等并發(fā)癥。雖然本研究發(fā)現(xiàn)相較PCIA,超聲引導(dǎo)下CPCNA可為T(mén)KA術(shù)后病人提供滿意的鎮(zhèn)痛效果并且并發(fā)癥少,但本研究樣本量較小,如需為臨床指南提供參考尚需進(jìn)一步大樣本的臨床研究。

    綜上所述,超聲引導(dǎo)下CPCNA效果良好,并發(fā)癥發(fā)生率低,是TKA術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

    3.2 急性疼痛護(hù)理 術(shù)后鎮(zhèn)痛不但為病人解除了痛苦,也提高了大部分病人的生活質(zhì)量。但目前臨床上仍有部分病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳,出現(xiàn)不良反應(yīng),甚至發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥。為減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的負(fù)面效應(yīng),進(jìn)一步改善鎮(zhèn)痛效果,需要加強(qiáng)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理[15]。Rawal等[16]認(rèn)為,解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵是建立一種有效的疼痛管理模式。其研究發(fā)現(xiàn),以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式是目前最佳的術(shù)后疼痛管理模式[17],因而急性疼痛管理護(hù)士在病人術(shù)后急性疼痛管理中的參與必不可少。術(shù)前宣教、術(shù)后的隨訪反饋處理等對(duì)于讓病人正確掌握電子鎮(zhèn)痛泵的使用,并根據(jù)自身疼痛情況做出正確的處理至關(guān)重要。通過(guò)優(yōu)質(zhì)全面的急性疼痛護(hù)理,普遍提高了手術(shù)病人的術(shù)后滿意度,降低了病人因知識(shí)缺乏造成的術(shù)后鎮(zhèn)痛不足或并發(fā)癥的發(fā)生。在疼痛管理中,醫(yī)生決定止痛的用藥方案,護(hù)士主要發(fā)揮評(píng)估疼痛、落實(shí)止痛措施的作用[18]。護(hù)士是疼痛的主要評(píng)估者,是止痛措施的主要實(shí)施者,是病人及其家屬的教育和指導(dǎo)者,在疼痛管理中起著關(guān)鍵的作用[19]。目前我院急性疼痛管理護(hù)士在臨床工作中需承擔(dān)以下具體工作。

    3.2.1 鎮(zhèn)痛泵的配置 急性疼痛管理護(hù)士需掌握各類(lèi)鎮(zhèn)痛泵藥物的藥理機(jī)制及相關(guān)的藥物不良反應(yīng)等,遵醫(yī)囑設(shè)置電子鎮(zhèn)痛泵的各項(xiàng)參數(shù),掌握電子鎮(zhèn)痛泵的使用及故障處理,注意對(duì)非靜脈輸注的神經(jīng)阻滯泵進(jìn)行標(biāo)記提醒。

    3.2.2 鎮(zhèn)痛泵的宣教 ①急性疼痛管理護(hù)士術(shù)前向病人及其家屬講解疼痛的危害性,通過(guò)采用口頭講解、成功案例現(xiàn)身說(shuō)法、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式說(shuō)明電子鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用對(duì)于早期康復(fù)的重要性。向病人講解NRS評(píng)分法,讓病人準(zhǔn)確通過(guò)NRS評(píng)分定義疼痛程度。簡(jiǎn)單向病人介紹電子鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項(xiàng),了解電子鎮(zhèn)痛泵除了常規(guī)鎮(zhèn)痛的作用外還有超前鎮(zhèn)痛的作用,翻身、下床活動(dòng)時(shí)牽拉傷口會(huì)加重疼痛感,因而需在活動(dòng)前提前自控鎮(zhèn)痛1次,待藥物作用起效后再活動(dòng),發(fā)放紙質(zhì)版電子鎮(zhèn)痛泵使用須知。②使用PCIA的病人,了解電子鎮(zhèn)痛泵每小時(shí)有固定的劑量通過(guò)血管進(jìn)入體內(nèi),當(dāng)NRS評(píng)分≥4分,需要自控追加1次,鎖定結(jié)束后復(fù)評(píng)NRS,如NRS評(píng)分≥4分則需再次自控,如NRS評(píng)分<4分則無(wú)須再次自控。③使用CPCNA的病人,向病人解釋CPCNA的作用原理及安全性,告知病人CPCNA可有效緩解術(shù)后疼痛,但不能完全達(dá)到無(wú)痛狀態(tài),因膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來(lái)自股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支。股神經(jīng)分出的關(guān)節(jié)支可以覆蓋TKA術(shù)后疼痛最為明顯的膝關(guān)節(jié)前側(cè)[20],當(dāng)膝關(guān)節(jié)前側(cè)和內(nèi)側(cè)區(qū)域NRS評(píng)分≥4分時(shí),需自控鎮(zhèn)痛。成功自控鎮(zhèn)痛1次后,若30 min后疼痛沒(méi)有任何緩解,或出現(xiàn)報(bào)警、發(fā)現(xiàn)有滲血及管道堵塞或滑脫等情況及時(shí)匯報(bào)責(zé)任護(hù)士,由責(zé)任護(hù)士通知急性疼痛管理護(hù)士進(jìn)行處理。盡量保持置管部位的干燥,發(fā)現(xiàn)有滲血等情況及時(shí)匯報(bào)責(zé)任護(hù)士。成功自控鎮(zhèn)痛1次后,若30 min后疼痛沒(méi)有任何緩解,及時(shí)匯報(bào)責(zé)任護(hù)士,謹(jǐn)防管道滑脫,影響鎮(zhèn)痛效果。④電子鎮(zhèn)痛泵發(fā)生故障會(huì)有視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)報(bào)警兩種形式,出現(xiàn)報(bào)警情況及時(shí)匯報(bào)責(zé)任護(hù)士。

    3.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理 急性疼痛管理護(hù)士須按時(shí)按需進(jìn)行術(shù)后隨訪,表單記錄每次隨訪情況、處理方式及處理后結(jié)果等。①妥善固定導(dǎo)管,防止管道滑脫或扭曲,并注意裝置有無(wú)漏液,管道有無(wú)堵塞,以確保鎮(zhèn)痛效果。②注意觀察穿刺點(diǎn)的情況,檢查有無(wú)滲液、滲血、紅腫、包塊、過(guò)敏等,對(duì)于連續(xù)股神經(jīng)置管病人需確切記錄置管刻度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)排除,以免影響鎮(zhèn)痛效果。③對(duì)于連續(xù)股神經(jīng)置管病人注意觀察阻滯肢體的感覺(jué)、活動(dòng)情況,發(fā)現(xiàn)活動(dòng)感覺(jué)異常,及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)生,遵醫(yī)囑處理并記錄。④當(dāng)病人主訴疼痛加劇且自控鎮(zhèn)痛不能明顯緩解或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)重新啟動(dòng)疼痛評(píng)估,責(zé)任護(hù)士聯(lián)系急性疼痛管理護(hù)士,急性疼痛管理護(hù)士評(píng)估后匯報(bào)麻醉醫(yī)生,并遵醫(yī)囑給予處理措施,觀察效果并記錄。⑤對(duì)于正常入睡的病人,無(wú)須進(jìn)行疼痛評(píng)估。

    3.2.4 相關(guān)并發(fā)癥的觀察 對(duì)于使用PCIA的病人,阿片類(lèi)藥物濫用還可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、RD等嚴(yán)重不良事件,導(dǎo)致腦損傷或死亡[21]。RD的早期表現(xiàn)是病人發(fā)生了過(guò)度鎮(zhèn)靜,之后出現(xiàn)呼吸幅度變淺和呼吸頻率下降。因而,應(yīng)對(duì)接受阿片類(lèi)藥物治療的病人進(jìn)行LOS評(píng)估,術(shù)后24 h內(nèi)每2 h 1次,術(shù)后24 h后每4 h 1次,由責(zé)任護(hù)士評(píng)估并記錄。出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度時(shí)經(jīng)管醫(yī)生排除其他能引起病人意識(shí)狀態(tài)改變的原因,及時(shí)聯(lián)系急性疼痛管理小組,急性疼痛管理護(hù)士評(píng)估后匯報(bào)麻醉醫(yī)生,遵醫(yī)囑處理后記錄并隨訪處理結(jié)果,如暫時(shí)停用PCIA、調(diào)整PCIA參數(shù)、停止背景劑量、只保留追加劑量或鎖定時(shí)間不變等。頭暈、惡心、嘔吐也是阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的并發(fā)癥,當(dāng)病人出現(xiàn)上述情況時(shí),經(jīng)管醫(yī)生排除病人是否因出現(xiàn)循環(huán)障礙等其他能引起胃腸道反應(yīng)的原因,及時(shí)聯(lián)系急性疼痛管理小組,急性疼痛管理護(hù)士遵醫(yī)囑處理并記錄。

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