蒙脫石散四聯(lián)用藥治療造血干細(xì)胞移植兒童化療性口腔黏膜炎的效果

溫秀蘭，賀 芳，莫小蘭，黃海英，蘇小玲，鄺彩云，黃子君

環(huán)磷酰胺、注射用磷酸氟達(dá)拉濱、白消安注射液、兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白是兒童造血干細(xì)胞移植期間常用的化療藥物，這些化療藥物的不良反應(yīng)除消化道反應(yīng)外，最常見的是口腔黏膜炎，90%的患兒會發(fā)生口腔黏膜炎[1]。多在患兒接受化療后3 d左右出現(xiàn)癥狀，口腔內(nèi)唇、舌和頰部的黏膜角化部位出現(xiàn)潰瘍性病損而引起的非特異性炎癥反應(yīng)，口腔黏膜上皮缺失、脫落、水腫，最后形成潰瘍[2-4]。口腔黏膜炎從開始階段進(jìn)展到口腔潰瘍階段通常需要5～8 d并可持續(xù)7～14 d[1]?？谇火つぱ装l(fā)生后，引起的疼痛往往影響患兒營養(yǎng)攝入，潰瘍面有可能成為全身感染的原發(fā)病灶，導(dǎo)致敗血癥而危及生命[5]。采取有效的措施治療患兒化療性口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植期間護(hù)理的主要任務(wù)之一。為探討有效的治療兒童化療性口腔黏膜炎的方法，特進(jìn)行以下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2018年6月于廣州市某三級婦女兒童醫(yī)院血液腫瘤科接受造血干細(xì)胞移植的患兒99例為研究對象，將2017年2月—2017年10月接受造血干細(xì)胞移植的42例患兒設(shè)為對照組，將2017年11月—2018年6月接受造血干細(xì)胞移植的57例患兒設(shè)為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受造血干細(xì)胞移植；化療前均無口腔疾病；家屬能正確表述并配合操作；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿配合的患兒及家屬。兩組患兒的性別、年齡、入院時(shí)體質(zhì)指數(shù)(BMI)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究取得醫(yī)院倫理委員會審核同意。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 化療方法 患兒入移植倉后第1天～第10天給予輸注環(huán)磷酰胺+注射用磷酸氟達(dá)拉濱+白消安注射液+兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白。

1.2.2 口腔黏膜炎干預(yù)方法 干預(yù)前向患兒及其家屬進(jìn)行口腔衛(wèi)生及飲食方面健康教育。患兒發(fā)生口腔黏膜炎后，對照組采用康復(fù)新液和復(fù)方氯己定含漱液每天交替含漱5次，晨起、睡前、三餐后必須含漱，每次含漱時(shí)間不少于30 s?；純喊l(fā)生口腔黏膜炎后，試驗(yàn)組采用蒙脫石散1包(30 g)、制霉菌素2粒(100萬U)、甲強(qiáng)龍2粒(10 mg)和阿奇霉素1包(0.1 g)混合磨粉后涂在口腔黏膜炎處。每天5次,晨起、睡前、三餐后，軟毛牙刷清潔口腔后涂藥，涂藥后30 min內(nèi)禁止飲水和進(jìn)食。

1.3 評估方法 由同一名護(hù)士負(fù)責(zé)對患兒口腔黏膜進(jìn)行評估，從化療開始每天評估。每日上午在患兒清潔口腔后，光線充足的情況下檢查患兒口腔，發(fā)生口腔黏膜炎后每天記錄黏膜炎發(fā)生部位、大小、數(shù)目等情況。

1.4 評估方法 ①評估兩組患兒口腔黏膜炎分級、愈合率、持續(xù)時(shí)間。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分級標(biāo)準(zhǔn)，將口腔黏膜炎分為0級～Ⅳ級。0級：口腔黏膜無異常；Ⅰ級：口腔黏膜有1個(gè)或2個(gè)<1.0 cm的潰瘍，出現(xiàn)紅斑，稍有疼痛不影響進(jìn)食；Ⅱ級：口腔黏膜有1個(gè)>1.0 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛，但病人能進(jìn)食；Ⅲ級：口腔黏膜有2個(gè)>1.0 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛加劇，只能進(jìn)食流質(zhì)飲食；Ⅳ級：口腔黏膜有2個(gè)以上>1.0 cm的潰瘍或融合潰瘍，疼痛劇烈，不能進(jìn)食[6]。愈合率=愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。持續(xù)時(shí)間為發(fā)病至愈合的時(shí)間。②自制用藥接受度問卷，對兩組患兒藥物的接受程度、藥物口感、有沒有做到按時(shí)用藥、有沒有用完藥30 min后再喝水或者吃東西、用藥時(shí)的疼痛感進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

表2 兩組患兒干預(yù)后口腔黏膜炎分級、愈合率、持續(xù)時(shí)間比較

表3 兩組患兒用藥情況調(diào)查結(jié)果比較 單位：例

3 討論

3.1 蒙脫石散四聯(lián)用藥能有效提高口腔潰瘍愈合率，縮短潰瘍持續(xù)時(shí)間 大劑量化療能抑制腫瘤細(xì)胞的生長發(fā)育，并在一定程度上殺死腫瘤細(xì)胞，而在殺死或抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對生長旺盛的上皮細(xì)胞也會造成嚴(yán)重?fù)p傷?？谇火つび煞墙琴|(zhì)的鱗狀上皮細(xì)胞組成，每7～14 d更新再生1次[6]。大劑量化療時(shí)由于血藥濃度增加，加重了對口腔黏膜上皮細(xì)胞的損害，易引起口腔黏膜炎[7]?；熀蟪３霈F(xiàn)唾液分泌減少、口腔黏膜干燥、黏稠唾液積聚，從而使口腔內(nèi)pH值下降，酸性物質(zhì)聚集、刺激導(dǎo)致黏膜病變，利于真菌生長，加劇潰瘍進(jìn)展[8]。

本研究中蒙脫石散四聯(lián)用藥成分包含蒙脫石散、制霉菌素、甲強(qiáng)龍和阿奇霉素，其對兒童化療性口腔潰瘍的治愈率為92.98%，明顯高于對照組；潰瘍愈合時(shí)間為(4.58±1.81)d，明顯短于對照組。蒙脫石散成分為含雙面體蒙脫石粉劑，具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，對病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用；對口腔黏膜有覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白相互結(jié)合，從質(zhì)和量兩方面修復(fù)口腔黏膜[6,9]。制霉菌素具有廣譜抗真菌作用[10-11]。甲強(qiáng)龍具有消炎消腫、減輕疼痛的作用。阿奇霉素可有效清除口咽部鏈球菌[12]。與本研究類似，傅瑛華[9]用蒙脫石散3 g、潑尼松10 mg和紅霉素腸溶膠囊0.5 g研磨成粉，用于治療15～60歲急性淋巴細(xì)胞白血病化療性口腔黏膜炎46例，其治愈率為60.87%，潰瘍平均愈合時(shí)間為7 d；朱旌等[3]用蒙脫石散對比康復(fù)新液治療兒童化療性口腔黏膜炎，結(jié)果蒙脫石散組黏膜炎愈合時(shí)間比康復(fù)新液組更短(P<0.05)。本研究對照組使用復(fù)方氯己定含漱液和康復(fù)新液交替含漱，復(fù)方氯己定含漱液主要成分為氯己定，能抑制金黃色葡萄球菌、白色念珠菌的生長。日常餐前餐后漱口，可消除口腔污垢、異味，保持口腔清潔，但有Meta分析表明，復(fù)方氯己定含漱液與生理鹽水含漱比較，對口腔黏膜炎的預(yù)防效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[8]?？祻?fù)新液為美洲大蠊干燥蟲體提取物，能夠促進(jìn)肉芽組織生長和血管再生，加快壞死組織的脫落[13-15]。本研究中對照組復(fù)方氯己定含漱液和康復(fù)新交替含漱，患兒口腔潰瘍治愈率為71.43%。與本研究對照組類似，齊興菊等[16]用康復(fù)新液治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療性口腔潰瘍，治愈率為73.33%。而本研究試驗(yàn)組蒙脫石散四聯(lián)用藥對于兒童化療性口腔潰瘍的治愈率為92.98%，明顯高于對照組。這可能與漱口液在黏膜炎表面停留時(shí)間短有關(guān)。

3.2 蒙脫石散四聯(lián)用藥接受度好、口感甜 一項(xiàng)兒童用藥情況調(diào)查顯示，經(jīng)常停藥或者更換藥物的家長比例高達(dá)32%，而會嚴(yán)格按照藥品說明書用藥的僅占8%[17]。鑒于兒童生長發(fā)育的特點(diǎn)，藥物口感是影響用藥依從性的重要因素之一[18]。本研究中試驗(yàn)組所用蒙脫石散四聯(lián)用藥接受度遠(yuǎn)高于對照組。試驗(yàn)組用藥配方中蒙脫石散和阿奇霉素均為草莓味，味甜且有清香，口感好，患兒接受度高。而對照組中復(fù)方氯己定含漱液味微苦，而康復(fù)新液氣味微腥臭，因此導(dǎo)致患兒接受度欠佳。

4 小結(jié)

化療導(dǎo)致的兒童口腔黏膜炎將會導(dǎo)致不同程度的疼痛，從而影響患兒進(jìn)食。需要及時(shí)消除炎癥，控制感染的發(fā)展，通過局部抗感染治療，能夠加速潰瘍面的愈合，比單純使用漱口液效果更好[19-21]。蒙脫石散、甲強(qiáng)龍、制霉菌素和阿奇霉素四聯(lián)混合粉末既有消炎成分，又有保護(hù)口腔黏膜成分，能有效縮短化療性口腔黏膜炎愈合時(shí)間，減輕患兒痛苦，用藥接受度好。