應(yīng)對方式在乳腺癌病人心理社會適應(yīng)能力與創(chuàng)傷后成長的中介作用研究

趙紅娟

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的癌癥類型[1]，我國乳腺癌患病率年平均增長速度在3%～4%，遠(yuǎn)高于世界平均增長速度，且發(fā)病年齡趨于年輕化[2]。乳腺癌相關(guān)診斷是一種重要的生活應(yīng)激源，病人常伴有焦慮、抑郁等消極情緒、對疾病復(fù)發(fā)的恐懼、對疾病預(yù)后的擔(dān)憂、家庭/同伴關(guān)系的變化、職業(yè)狀況變化、身體形象的改變和自我概念的改變以及可能的社會隔離，對個體的心理社會適應(yīng)狀況產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。隨著積極心理學(xué)的興起，學(xué)者的研究視角由應(yīng)激事件所致的個體消極心理反應(yīng)轉(zhuǎn)化為個體積極心理改變——創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth,PTG)，即個體在與創(chuàng)傷性事件進(jìn)行抗?fàn)庍^程中體驗到的積極變化[4]。有研究顯示，心理社會適應(yīng)與PTG存在明顯的正相關(guān)，但其之間可能存在著復(fù)雜的關(guān)系[5]，有必要進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。個體對生活應(yīng)激事件的應(yīng)對方式為PTG的重要影響因素。但目前對何種應(yīng)對方式在解決困難、緩解情緒壓力最為有效尚未達(dá)成明確的共識[6]。心理社會適應(yīng)可以直接影響PTG，也可以通過應(yīng)對方式間接地影響病人的PTG，在結(jié)合以往研究的基礎(chǔ)上，本研究推測：應(yīng)對方式在乳腺癌病人心理社會適應(yīng)和PTG之間起著一定的中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2018年7月—2019年1月于鄭州市某三級甲等綜合醫(yī)院乳腺外科就診的274例乳腺癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；經(jīng)病理學(xué)檢測診斷為乳腺癌；了解自身疾病診斷以及病理分期；自愿參與本研究并簽署知情同意書；可正常表達(dá)交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤或嚴(yán)重軀體疾??；既往或現(xiàn)存精神病史、嚴(yán)重心理或認(rèn)知功能障礙。共納入274例病人，年齡為(48.21±9.33)歲；受教育水平為初中及以下193例(70.44%)，初中以上81例(29.56%)；婚姻狀況為有配偶者265例(96.72%)，無配偶者9例(3.28%)；手術(shù)方式采用乳腺癌改良根治術(shù)者130例(47.45%)，根治術(shù)者50例(18.25%)，乳段部分切除術(shù)者22例(8.03%)，保乳術(shù)72例(26.28%)；未進(jìn)行化療者64例(23.36%)，化療1～4次者130例(47.45%)，5～8次者80例(29.20%)。

1.2 研究工具

1.2.1 乳腺癌病人心理社會適應(yīng)問卷(Psychosocial Adaptation Questionnaire for Breast cancer patient,PSAQ-B) 用于測量乳腺癌病人的心理社會適應(yīng)水平。由我國研究者程然[7]編制，該問卷共包含焦慮/抑郁、自尊與自我接納、態(tài)度、自我控制和自我效能感、歸屬感5個維度，共44個條目，采用Likert 5級評分法計分(完全不符合計1分，完全符合計5分)，分?jǐn)?shù)越高表明被測量者的心理社會適應(yīng)水平越高。驗證性因素分析模型擬合結(jié)果顯示，χ2/df=2.93，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.99，增量擬合指數(shù)(IFI)=0.99，近似誤差均方根(RMSEA)=0.04，均方根殘差(RMR)=0.04，模型擬合良好，驗證了心理社會適應(yīng)的5個維度結(jié)構(gòu)。在本研究中，該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.850。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長量表(Posttraumatic Growth Inventory,PTGI) 該量表由Tedeschi等[8]設(shè)計開發(fā)，用于評定個體PTG水平。本量表包含與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神變化、欣賞生活5個維度，共包含21個條目。量表釆用Likert 6級評分法，從“創(chuàng)傷后完全沒有經(jīng)歷這種改變”到“創(chuàng)傷后這種改變非常多”依次計0～5分，總分0～105分，得分越高表示PTG水平越高。國內(nèi)學(xué)者汪際等[9]將其漢化，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于測量各類經(jīng)歷了創(chuàng)傷性事件個體的創(chuàng)傷后成長水平，各維度及總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.611～0.874。

1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 用于測量病人對于疾病這類生活事件的應(yīng)對特點(diǎn)，由Feifel等[10]編制，原問卷共包含19個條目，中文版修訂為20個條目。該問卷當(dāng)前已被廣泛用于測量癌癥、手術(shù)和慢性肝炎等[11]病人的應(yīng)對方式研究中。該問卷包含面對、回避及屈服3個維度。得分越高的維度，說明病人越傾向于采取該種應(yīng)對策略。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，采用探索性因子分析進(jìn)行共同方法偏差檢驗；采用Pearson相關(guān)性分析探討乳腺癌病人心理社會適應(yīng)與應(yīng)對方式和創(chuàng)傷后成長間的相關(guān)關(guān)系；采用AMOS 23.0統(tǒng)計軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，探討應(yīng)對方式在心理社會適應(yīng)與創(chuàng)傷后成長之間的中介效應(yīng)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗 由于本研究采取問卷調(diào)查方法，通過病人自評方法收集數(shù)據(jù)，因此在數(shù)據(jù)收集的過程中可能會存在共同方法偏差。因此，本研究在數(shù)據(jù)收集以及分析過程中采用程序控制與統(tǒng)計控制的方法。采取保護(hù)參與者的匿名性、減小對測量目的的猜度、平衡項目的順序效應(yīng)，對測量偏差進(jìn)行程序控制；使用統(tǒng)計軟件過程中，對所有變量進(jìn)行探索性因素分析，判定其共同方法變異。Harman的研究假設(shè)指出：僅當(dāng)只有一單一因子從因子分析中析出并解釋>40%的變量變異時，則可認(rèn)為存在嚴(yán)重的共同方法偏差[12-13]。而在本研究中，未旋轉(zhuǎn)因子分析結(jié)果中共析出23個因子且各因子可解釋的變異量均<40%，因此可判定本研究并未存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 乳腺癌病人心理社會適應(yīng)、應(yīng)對方式與PTG得分情況 本研究274例乳腺癌病人的PTG得分為(71.60±23.25)分，心理社會適應(yīng)、應(yīng)對方式各維度得分見表1、表2。

表1 乳腺癌病人心理社會適應(yīng)各維度得分 單位：分

表2 乳腺癌病人應(yīng)對方式各維度得分 單位：分

2.3 乳腺癌病人心理社會適應(yīng)、應(yīng)對方式與PTG的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心理社會適應(yīng)總分及各維度得分與PTG得分呈明顯正相關(guān)(r=0.17～0.31,P<0.01)；態(tài)度、歸屬感維度得分與面對應(yīng)對方式得分呈明顯正相關(guān)(r=0.15,P<0.05;r=0.20,P<0.01)，焦慮/抑郁、自尊與自我接納維度得分與屈服應(yīng)對方式得分呈明顯正相關(guān)(r=0.50,P<0.01;r=0.34,P<0.01)；面對應(yīng)對方式得分與PTG得分呈明顯正相關(guān)(r=0.44,P<0.01)。見表3。

表3 乳腺癌病人心理社會適應(yīng)、應(yīng)對方式與PTG的相關(guān)性分析(r值)

2.4 應(yīng)對方式的中介效應(yīng)檢驗 由于回避、屈服的應(yīng)對方式與PTG相關(guān)關(guān)系不明顯，不滿足中介效應(yīng)分析的前提條件。因此，本研究僅針對面對的應(yīng)對方式在心理社會適應(yīng)與PTG之間的中介效應(yīng)進(jìn)行分析?；跍刂吟氲萚14]提出的中介效應(yīng)檢驗程序，運(yùn)用Bootstrap重復(fù)抽樣方法估計統(tǒng)計量與置信區(qū)間，本研究共重復(fù)抽樣5 000次。檢驗步驟如下。

第一步，檢驗總效應(yīng)c，如果明顯，則按中介效應(yīng)立論，反之則按照遮掩效應(yīng)立論。在本研究中，乳腺癌病人心理社會適應(yīng)對PTG的總效應(yīng)(c)為0.36(t=5.24,P<0.001)，總效應(yīng)模型擬合合理，可能存在中介效應(yīng)[χ2/df=0.82，比較擬合指數(shù)(CFI)=1.00，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.99，增量擬合指數(shù)(IFI)=1.00，Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)=1.00，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.98，相對擬合指數(shù)(RFI)=0.96，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.97，近似誤差均方根(RMSEA)=0.01]。

第二步，對效應(yīng)量a和效應(yīng)量b明顯性進(jìn)行檢驗，若兩者均明顯，則間接效應(yīng)明顯。本研究首先構(gòu)建應(yīng)對方式調(diào)節(jié)心理社會適應(yīng)與PTG關(guān)系的中介效應(yīng)模型，模型擬合結(jié)果見表4，結(jié)構(gòu)模型擬合良好。乳腺癌病人心理社會適應(yīng)水平對面對應(yīng)對方式的效應(yīng)量a為0.25(t=3.10,P<0.01)；面對應(yīng)對方式對PTG的效應(yīng)量b為0.37(t=6.50,P<0.001)；采用重復(fù)抽樣Bootstrap方法檢查對效應(yīng)量a、b置信區(qū)間進(jìn)行估計(見表5)，95%CI為0.007～0.298，置信區(qū)間內(nèi)不包含0，中介效應(yīng)明顯。

表4 結(jié)構(gòu)方程擬合指數(shù)

表5 面對應(yīng)對方式在心理社會適應(yīng)與PTG間的中介效應(yīng)分析

第三步，檢驗直接效應(yīng)c′、報告中介效應(yīng)占總效應(yīng)比例(ab/c)。在本研究中，乳腺癌病人心理社會適應(yīng)對PTG的直接效應(yīng)量(c′)為0.27(t=4.21,P<0.001)。即本研究中，乳腺癌病人應(yīng)對方式在心理社會適應(yīng)水平與PTG之間存在中介效應(yīng)，中介效應(yīng)在總效應(yīng)中占比為25.00%。

圖1 面對應(yīng)對方式在心理社會適應(yīng)與PTG間的中介效應(yīng)模型

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人心理社會適應(yīng)得分與PTG得分呈明顯正相關(guān)，乳腺癌病人心理社會適應(yīng)水平會明顯預(yù)測PTG。這與已有研究結(jié)果一致，即心理社會適應(yīng)水平與乳腺癌病人PTG的關(guān)系密切，隨著乳腺癌病人心理社會適應(yīng)能力的增加，PTG水平也越高。Silva等[15]相關(guān)研究結(jié)果也表明，乳腺癌病人良好的心理社會適應(yīng)能力不僅會促使其采取積極的應(yīng)對方式應(yīng)對生活應(yīng)激事件，而且是PTG發(fā)展的預(yù)測因子。心理社會適應(yīng)良好的乳腺癌病人對疾病采取積極關(guān)注的態(tài)度，尋求并感受更多的社會支持，能更好地處理疾病、工作、家庭等各種關(guān)系，較好地調(diào)節(jié)疾病造成的負(fù)性情緒，從而有利于提高病人的PTG水平；而心理社會適應(yīng)不良的乳腺癌病人更傾向于采取消極的應(yīng)對方式，表現(xiàn)出焦慮不安、回避現(xiàn)實(shí)、情緒低落，甚至喪失生活的勇氣等心理狀態(tài)，并存在低自尊、自我接納困難的特點(diǎn)，增加消極情緒的發(fā)生概率[16]。本研究對心理社會適應(yīng)各維度與應(yīng)對方式相關(guān)性進(jìn)行考察。相關(guān)分析結(jié)果顯示，態(tài)度、歸屬感維度得分與面對應(yīng)對方式得分呈明顯正相關(guān)；焦慮/抑郁、自尊與自我接納維度得分與屈服應(yīng)對方式得分呈明顯正相關(guān)。即乳腺癌病人采取積極接受的態(tài)度面對患病事實(shí)，增加與親友的溝通，建立歸屬感可預(yù)測乳腺癌病人積極的應(yīng)對方式；自尊水平較高的病人更傾向過度關(guān)注自我形象紊亂從而增加焦慮抑郁的風(fēng)險，更傾向于采取消極的應(yīng)對方式，這與ZhaoYang等[17]的研究結(jié)果基本一致。

此外，在本研究中乳腺癌病人心理社會適應(yīng)焦慮/抑郁維度得分與PTG得分呈正相關(guān)，與Yuen等[18]的研究結(jié)果不一致，其可能原因為本研究樣本量有限，限制發(fā)現(xiàn)心理社會適應(yīng)各維度對PTG不同影響的能力；其次，由于病人對疾病相關(guān)的恐懼(如復(fù)發(fā))，其消極情緒的產(chǎn)生可以被認(rèn)為是合理的，對不良情緒及其對身心狀態(tài)消極影響的感知對個體的成長是必要的；且有研究顯示消極情緒的產(chǎn)生與PTG的發(fā)展可能存在曲線相關(guān)[19]，因此未來將采取縱向研究對兩者的相關(guān)性進(jìn)行深入研究。

對中介效應(yīng)結(jié)果進(jìn)行分析，面對應(yīng)對方式在心理社會適應(yīng)對PTG的影響中起部分中介作用，即心理社會適應(yīng)不僅對個體PTG具有直接影響，還可通過面對應(yīng)對方式間接影響PTG。面對應(yīng)對方式是心理社會適應(yīng)與PTG正向關(guān)系的作用機(jī)制之一。這一結(jié)果與以往研究結(jié)果一致，即心理社會適應(yīng)良好者更傾向于采取積極的應(yīng)對方式，從而促進(jìn)個體PTG。對其原因進(jìn)行分析：首先，根據(jù)Lazarus與Folkman壓力應(yīng)對模型(the transactional model of stress and coping)的觀點(diǎn)[20]，應(yīng)對方式為個體對壓力應(yīng)激事件的反應(yīng)風(fēng)格，但在壓力應(yīng)激事件發(fā)生前可對個體應(yīng)對模式進(jìn)行預(yù)測，該模型強(qiáng)調(diào)個體處理壓力應(yīng)激事件時的反應(yīng)傾向。因此，乳腺癌病人對疾病良好的心理社會適應(yīng)可作為一種積極應(yīng)對模式，通過在情感、態(tài)度方面的自我接納，滿足安全及歸屬感，并通過努力實(shí)現(xiàn)自身行為領(lǐng)域特定目標(biāo)，提高自我效能感，使其產(chǎn)生更多的積極情感體驗，進(jìn)而提高個體的PTG程度。其次，根據(jù)PTG影響因素模型，PTG與一系列認(rèn)知過程(積極再評價)相聯(lián)系，由于創(chuàng)傷性事件改變個體對先前自身及社會環(huán)境的積極假設(shè)，個體通過對自身生活意義及目標(biāo)等的思考，重建對疾病相關(guān)事件更成熟的認(rèn)知。因此，PTG可作為一種應(yīng)對結(jié)果及一種應(yīng)對機(jī)制。根據(jù)壓力應(yīng)對理論(Stress Coping Theory)，Schaefer等[21]認(rèn)為，個體利用自身資源來緩解疾病的負(fù)面影響，直接對心理社會適應(yīng)與應(yīng)對方式產(chǎn)生影響，促使其對壓力事件進(jìn)行積極思考，在此類應(yīng)對方式下，可能會減少乳腺癌病人患病過程中感知到的壓力，進(jìn)而會增加自身控制感及效能感，促使個體感受到自我價值增強(qiáng)，增加其PTG水平。

通過本研究建立的模型可以看出，應(yīng)對方式的中介效應(yīng)在心理社會適應(yīng)對PTG的影響中占25.00%，對其影響因素的探究仍需進(jìn)一步深入研究。