團隊資源管理在急性心肌梗死再灌注治療中的臨床效果

王春苑 張 偏 陳小冰 劉偉濠 黃嚴榮 柳彩陽 侯小琴

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈急性或持續(xù)性缺血所引起的心肌壞死，患者有劇烈而持久的胸骨后疼痛，且休息與硝酸酯藥物不能完全緩解，需通過再灌注治療縮小心肌梗死面積，再灌注治療包括直接冠狀動脈介入治療(PCI)與溶栓等治療，越早進行再灌注治療，心肌死亡越少，患者的存活率越高[1-2]，故盡快行再灌注治療是關鍵。臨床常規(guī)救護AMI的流程無固定的搶救模式，因醫(yī)護分工不夠明確，醫(yī)生個人的開臺習慣不同，護士對于開臺的培訓不足或?qū)ξ锲凡皇煜?，患者不配合搶救等原因可耽誤救治時間，降低患者的存活率[3]。團隊資源管理是具備特定技能、知識與態(tài)度的團隊，通過制定對策、培訓人員、反饋等措施改進救治流程，使得救治各流程的分工更加明確[4]，提高救治效率，可能會縮短D-to-B，降低心肌再灌注所需時間。本研究探討團隊資源管理在AMI再灌注治療中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年7月—2020年1月收治的55例AMI患者，納入標準：①符合AMI的診斷[5]；②發(fā)病時間<12 h；③無全身性感染；排除標準：①精神障礙或溝通障礙；②已行溶栓治療；③有活動性出血或出血傾向。按隨機數(shù)字表法分為對照組(n=27)和觀察組(n=28)。其中對照組男18例，女9例，年齡58～70歲，平均年齡(63.27±4.63)歲；身體質(zhì)量(BMI)指數(shù)25～28 kg/m2，平均BMI指數(shù)(26.63±1.05)kg/m2。觀察組男20例，女8例，年齡59～70歲，平均年齡(64.32±4.22)歲；BMI指數(shù)26～29 kg/m2，平均BMI指數(shù)(27.50±1.08)kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)等資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

對照組：行常規(guī)救護流程?；颊咦孕腥朐夯蚣本溶囎o送入院，重癥患者直接進入急診搶救科室，心內(nèi)科醫(yī)生會診后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科重癥監(jiān)護室(CCU)做術前準備及知情同意，癥狀不嚴重患者可先由醫(yī)生診斷后再進入搶救室，給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、靜脈采血等救治措施，無胸痛患者優(yōu)先救治模式。

觀察組：運用團隊資源管理模式。①建立AMI搶救團隊：由醫(yī)務部統(tǒng)籌、心內(nèi)科主導急診科、心內(nèi)科、CCU、導管室、后勤各科室的資源整合，建立24 h全天候執(zhí)行AMI救治團隊。②擬定對策：相關科室核心人員進行頭腦風暴法完善相關制度流程，拆分每個流程細節(jié)，在規(guī)定時間內(nèi)完成相應項目；制定護理資源人力調(diào)配方案，完善值班制度，優(yōu)化急診接診、院前院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程；更改培訓方式，用思維導圖的方式培訓相關理論知識，站點考核加強技能培訓；5S法則做好環(huán)境及物品準備，急救車增加配備心電圖機、心肌梗死藥物急救包，保證救治各流程無縫隙的救護。③組織實施：院內(nèi)全員培訓，向醫(yī)護人員強調(diào)救治時間的重要性，組織胸痛演練，真人模擬AMI救治流程，提高醫(yī)護人員對AMI患者的早期快速評估能力，胸痛患者接診時優(yōu)先，報告醫(yī)生優(yōu)先處理重癥患者，加快開通血管速度，完善心梗處置流程；有效溝通，根據(jù)ISBAR的標準化溝通模式，建立AMI急救微信群，確保心電圖的及時傳輸，便于心內(nèi)科醫(yī)生及時對AMI患者的病情進行判斷；并建立AMI患者的救治時間節(jié)點表，護理人員填寫后跟隨病例至整個急診救治結(jié)束。④質(zhì)量控制：核心科室每季度進行聯(lián)合例會、質(zhì)量分析會和典型病例討論會，對存在問題進行分析整改；科內(nèi)成立QC小組，統(tǒng)計每周AMI救治信息，并通過對每臺超時手術進行分析和總結(jié)經(jīng)驗，以持續(xù)改進質(zhì)量。

1.3 觀察指標與評價指標

記錄兩組的救治相關指標、繞行CCU情況、并發(fā)癥與死亡率。均觀察至患者出院。①救治相關指標：心電圖時間、口服負荷劑量時間、心肌再灌注時間、D-to-B時間、轉(zhuǎn)運時間、住院時間。②記錄兩組患者繞行CCU的情況。③并發(fā)癥與死亡率：記錄出現(xiàn)的再灌注損傷、出血、穿刺點出血的情況，及記錄患者的死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組救治相關指標對比

觀察組的心電圖時間、服負荷劑量時間、心肌再灌注時間、D-to-B時間、轉(zhuǎn)運時間均短于對照組(P<0.05)，兩組住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組救治相關指標對比

2.2 兩組繞行CCU情況對比

觀察組繞行CCU率(82.14%)高于對照組的55.56%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組繞行CCU情況對比 n(%)

2.3 兩組并發(fā)癥與死亡率對比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率10.71%低于對照組的33.33%(P<0.05)，兩組死亡率對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥與死亡率對比 n(%)

3 討論

AMI多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄的基礎上，激動、過勞、暴飲暴食等誘因使得斑塊破裂[6]，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血栓，使得冠狀動脈管腔被阻塞，導致心肌壞死，再灌注治療是治療AMI的主要措施，需在發(fā)病的12 h內(nèi)開通閉塞的冠狀動脈，恢復血流，縮少心肌梗死面積[7]，故臨床救治時需快速進行診斷行再灌注治療。臨床常規(guī)救治流程包括診斷后給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、靜脈采血等救治措施[8]，未制定明確的工作流程，且缺少一定的管理方法，各醫(yī)護人員之間配合不夠熟練，使得工作缺乏條理性，均可引起再灌注治療時間過長，延誤患者救治，降低患者的生存率[9-10]。團隊資源管理通過統(tǒng)籌院前急救團隊、急診團隊、心內(nèi)科、后勤等科室，整合醫(yī)院的人力與物力資源，建立AMI搶救團隊、擬定對策、組織實施、質(zhì)量控制四個步驟，思維導圖+站點考核培訓可強化醫(yī)護人員的專業(yè)知識與技能[11-12]，并提高醫(yī)護人員與后勤人員的配合能力，減少救治前各轉(zhuǎn)運過程時間，減少繞行CCU，縮短再灌注治療的時間，進而減少并發(fā)癥，降低患者的死亡率[13]。

團隊資源管理通過建立院前急救系統(tǒng)，為急救車配備心電圖以及心肌梗死急救藥包，在患者入院前即進行藥物再灌注治療，緩解患者的胸痛癥狀，同時使院內(nèi)資源得到最大化的利用，并通過培訓醫(yī)護人員提高專業(yè)技能，不斷優(yōu)化救治流程[14-15]。為提高患者的存活率，將其應用在AMI患者再灌注治療中，會明顯縮短再灌注時間，減少患者的心肌梗死面積，降低患者的死亡率[16]。

本研究中，觀察組的心電圖時間、服負荷劑量時間、心肌再灌注時間、D-to-B時間、轉(zhuǎn)運時間均短于對照組(P<0.05)，兩組住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明團隊資源管理可縮短AMI再灌注治療患者救治過程中各流程所需時間，但對住院時間無影響。團隊資源管理先組建AMI搶救團隊，統(tǒng)籌利用院內(nèi)各科室的有效資源，通過擬定完善流程的對策，培訓方案、護理資源人力調(diào)配方案，培訓救治團隊人員，提高個人的專業(yè)能力和責任心，提升大家的團隊精神和溝通能力，有助于提高團隊協(xié)作能力，可優(yōu)化急診接診、院前院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程，減少急診滯留時間、導管室啟動時間。并成立QC小組，邀請醫(yī)生、技師參加QC反饋會議，可持續(xù)改進救治過程的質(zhì)量，進而減少患者急救車等待時間或繞行CCU的時間、優(yōu)化接診后的轉(zhuǎn)運時間[17]，兩組住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義，可能是因患者自身均有不同的基礎疾病。

心肌長時間缺血后，如突然進行再灌注治療，在短時間可引起再灌注損傷，心肌損傷進一步加重，可增加患者的死亡風險。本研究中，觀察組的繞行CCU率82.14%高于對照組的55.56%，并發(fā)癥發(fā)生率10.71%

低于對照組的33.33%(P<0.05)，兩組死亡率對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明團隊資源管理應用在AMI患者再灌注治療中，可減少繞行CCU率和再灌注治療后的并發(fā)癥，但不能提高存活率。團隊資源管理通過建立AMI急救微信群，在急救車上心內(nèi)科醫(yī)生即可接收患者的心電圖，便于醫(yī)生對病情做出判斷，并給予救治措施，可有效減少繞行CCU，有助于加快開通血管的速度。另外，記錄患者的的發(fā)病時間、到醫(yī)院大門時間、接診時間、采血時間、服藥時間、肌鈣蛋白結(jié)果時間、轉(zhuǎn)出急診時間、入導管時間，這些數(shù)據(jù)一直跟隨到患者病例急診救治結(jié)束，可減少交接工作時的無效溝通。還可通過QC小組每周統(tǒng)計的AMI救治信息，總結(jié)經(jīng)驗和分析救治超時原因，持續(xù)反饋與總結(jié)可逐漸提高救治質(zhì)量，縮短D-to-B時間，為患者爭取更多時間搶救心肌細胞[18]，減少再灌注損傷、出血，救治人員的專業(yè)能力提升可減少穿刺點出血等并發(fā)癥。兩組患者死亡率無意義可能是因為本研究的樣本來量較少有關。

綜上所述，團隊資源管理應用在AMI患者再灌注治療中，可縮短救治流程時間，減少繞行CCU，進而減少再灌注治療的并發(fā)癥，但對提高存活率無作用。