新冠疫情對公立醫(yī)院門診患者就醫(yī)體驗的影響
——基于患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)

李俏君 嚴(yán) 晉 郭莉莉 張忠林 郝 黎 耿慶山

2020年伊始，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在武漢爆發(fā)并向全國迅速蔓延，給人們的生產(chǎn)、生活造成了重要的負(fù)面影響。醫(yī)院門診作為開展救治、提供醫(yī)療服務(wù)的重點區(qū)域和抗擊疫情最直接的前沿陣地，為降低新冠病毒傳播，相繼采取了對其服務(wù)流程、就診環(huán)節(jié)、服務(wù)模式進(jìn)行階段性調(diào)整等一系列防控措施。作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力的綜合體現(xiàn)[1-2]，門診服務(wù)流程的調(diào)整會導(dǎo)致患者的就醫(yī)體驗也隨之發(fā)生變化[3]，同時也會對患者就醫(yī)需求產(chǎn)生一定影響[4-5]。在門診服務(wù)流程和就診環(huán)節(jié)發(fā)生變化的背景下，本文以某三甲公立醫(yī)院門診疫情前后的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析探究新冠疫情發(fā)生前后患者就醫(yī)體驗及就醫(yī)需求的具體變化情況，從而為公立醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化門診服務(wù)流程、改善患者體驗提供客觀數(shù)據(jù)支持和參考意見。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究調(diào)查對象為某大型三甲公立醫(yī)院的門診患者，調(diào)查他們在疫情前后的就診體驗情況。調(diào)研小組分別在2019年12月和2020年6月通過簡單隨機(jī)抽樣的調(diào)查方法在各個門診科室隨機(jī)抽取前來就診的門診患者進(jìn)行調(diào)查，共回收有效問卷1 217份，其中新冠疫情前有效問卷數(shù)為609，新冠疫情后有效問卷數(shù)為608。兩次問卷調(diào)查采用同量表，并以相同的方式對該家三甲醫(yī)院門診處的就診患者體驗情況進(jìn)行調(diào)查。

1.2 指標(biāo)維度

調(diào)查問卷共分為兩個部分，第一部分為患者的基本信息，包括性別、年齡、常住地、學(xué)歷等。第二部分為患者就醫(yī)過程中對不同環(huán)節(jié)的主觀評價，包括4大維度(環(huán)境設(shè)施、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)態(tài)度)[6]，24個指標(biāo)，具體指標(biāo)體系見表1。采用李克特5分賦值法將各指標(biāo)量化，同時對患者就診總體滿意度也進(jìn)行李克特5分評價[7]，形成完整的問卷數(shù)據(jù)匯總體系，便于后續(xù)進(jìn)行統(tǒng)計分析和機(jī)器學(xué)習(xí)。

1.3 分析方法

本文使用獨(dú)立樣本t檢驗和Lasso算法進(jìn)行統(tǒng)計分析，利用Python編程語言對數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，對于問卷中的缺失數(shù)據(jù)采用均值填充的方法處理以獲取有效完整的數(shù)據(jù)集。通過機(jī)器學(xué)習(xí)和計算，篩選出疫情前后影響患者滿意度的主要因素，以探尋患者需求在疫情前后的變化情況。

1.3.1 獨(dú)立樣本t檢驗 疫情前后的兩個樣本為獨(dú)立樣本，總體滿足正態(tài)分布，利用卡方檢驗對疫情前后患者基本特征是否具有可比性，通過獨(dú)立樣本t檢驗比較新冠疫情前后患者就診體驗的差異情況。

1.3.2 Lasso回歸 Lasso(Least absolute shrinkage and selection operator)回歸是一種嵌入式的特征選擇機(jī)器學(xué)習(xí)方法，對數(shù)據(jù)的要求很低，應(yīng)用程度廣。Lasso回歸通過L1正則化學(xué)習(xí)，將對y影響小的因素回歸系數(shù)壓縮為零，初始特征中僅有非零分量特征才會出現(xiàn)在最終的模型里，從而實現(xiàn)特征篩選，選出重要影響因素[8]。

在考慮最簡單的線性回歸模型，以平方誤差為損失函數(shù)進(jìn)行目標(biāo)優(yōu)化時，會因為樣本特征過多或者樣本較少而出現(xiàn)過擬合的情況。為了緩解這種過擬合問題，Lasso回歸在損失函數(shù)中引入正則項L1范數(shù)。

D={(xi,yi),i=1,2,3……},x∈Rd,y∈R

其中，λ是影響特征選擇的重要因素，λ越大對模型的懲罰力度越大。在機(jī)器學(xué)習(xí)中，λ是通過k折交叉檢驗確定的。在不同的λ值下，通過將原始數(shù)據(jù)劃分為訓(xùn)練集和測試集輸入模型中，對模型進(jìn)行訓(xùn)練，計算λ不同取值下的模型得分(通常為均方誤差)，從而選出最終最優(yōu)的λ值。

2 結(jié)果

2.1 獨(dú)立樣本t檢驗結(jié)果

通過卡方檢驗，兩個樣本患者在性別、年齡、常住地上等方面沒有統(tǒng)計學(xué)上顯著性差異(P>0.05)，說明兩個時間段內(nèi)接受調(diào)查的患者具有可比性。在此基礎(chǔ)上對兩樣本門診患者各就診環(huán)節(jié)體驗評分的均值進(jìn)行t檢驗，結(jié)果見表2。

表2 服務(wù)節(jié)點疫情前后患者體驗得分對比分析

根據(jù)疫情前后兩樣本的t檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在總體滿意度方面，疫情前后門診患者就診體驗差異不顯著。而在指引標(biāo)識、掛號便利、隱私保護(hù)三個服務(wù)節(jié)點上，疫情后(期間)門診患者的就診體驗情況變差，門診患者對這三個服務(wù)節(jié)點的體驗滿意度顯著降低。

2.2 Lasso回歸結(jié)果

將門診就診流程中的24個服務(wù)節(jié)點患者體驗評價作為自變量，患者總體滿意度評價為因變量，分析疫情前后影響門診患者就診體驗滿意度的主要因素，找到影響患者體驗滿意度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

基于兩樣本數(shù)據(jù)分別進(jìn)行Lasso回歸，結(jié)果見表3，僅保留關(guān)鍵因素。其中，以固定步長更改λ值，采用10折交叉檢驗，使用Python進(jìn)行迭代和運(yùn)算，計算不同λ值下模型的得分，選出最優(yōu)λ并確定影響患者滿意度的關(guān)鍵因素。

表3 疫情前后患者滿意度的Lasso回歸分析對比結(jié)果

疫情發(fā)生前醫(yī)院的環(huán)境設(shè)施不是患者滿意度的重要影響因素，而疫情發(fā)生后，門診患者在就診過程中醫(yī)院的空間布局和指引標(biāo)識情況成為影響其滿意度的關(guān)鍵因素。在服務(wù)質(zhì)量維度，無論疫情前還是疫情后，治療效果和門診費(fèi)用都是影響門診患者滿意度的重要因素。在服務(wù)效率維度，疫情后門診患者滿意度的重要因素更多的集中在服務(wù)等候相關(guān)的節(jié)點上，繳費(fèi)和候診時間等成為新的關(guān)鍵因素。在服務(wù)態(tài)度維度，與隱私保護(hù)相關(guān)的就診環(huán)節(jié)成為門診患者滿意度新的重要影響因素，而原來重要的在一定程度上會影響治療效果的用藥指導(dǎo)和治療方案告知等成為不重要影響因素。

3 討論

3.1 后防疫時期醫(yī)院門診服務(wù)流程改進(jìn)的必要性

受新冠疫情影響，國內(nèi)公立醫(yī)院在疫情期間針對門診患者就診啟動了一系列應(yīng)急管理措施，如限制家屬陪同、體溫檢測、個人行程上報等。這些措施的執(zhí)行可以避免門診的交叉感染，實現(xiàn)醫(yī)院對診區(qū)秩序的實時管控以確保醫(yī)患安全[9]，但同時也給患者就診帶來了不便，就診流程復(fù)雜化，候診時間延長化，隱私信息得不到保障等問題的出現(xiàn)都在一定程度上影響了患者的就診體驗。作為醫(yī)院對外服務(wù)的窗口，患者對門診醫(yī)療服務(wù)的體驗直接影響患者今后的醫(yī)療消費(fèi)決策[10]，并會通過其推薦意愿的強(qiáng)弱影響其周圍更多人的醫(yī)療消費(fèi)行為，從而對醫(yī)院形象塑造和醫(yī)院經(jīng)營造成影響。因此，在公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)等級下降、患者醫(yī)療服務(wù)需求再攀高峰的背景下，醫(yī)院在遏制新型冠狀病毒傳播的同時，也應(yīng)該貫徹落實“以患者為中心”的醫(yī)療理念，對門診服務(wù)流程進(jìn)行改進(jìn)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，改善疫情期間患者的就診體驗。

3.2 疫情下患者就診體驗變化提示醫(yī)院改進(jìn)要點

從門診就醫(yī)體驗情況來看，患者總體滿意度和整體就醫(yī)體驗變化不大，但應(yīng)該注意在指引標(biāo)識、掛號便利、隱私保護(hù)三個方面的就醫(yī)體驗明顯變差，提示疫情之下醫(yī)院在這些方面還有待提高。

醫(yī)院指引標(biāo)識反映醫(yī)院整體路徑規(guī)劃，結(jié)合疫情防控需要，醫(yī)院有必要設(shè)置單獨(dú)發(fā)熱門診通道，從空間上對患者進(jìn)行分流[11]。同時，應(yīng)按照分級導(dǎo)向理念，加強(qiáng)院內(nèi)指引，由表及里將醫(yī)院按照不同的功能進(jìn)行區(qū)域化標(biāo)識管理[12]，并將區(qū)域標(biāo)識與方向標(biāo)識、房間標(biāo)識和樓層標(biāo)識相結(jié)合，對各類標(biāo)識分級統(tǒng)一規(guī)格和樣式，同時加以明顯區(qū)分，規(guī)劃出門診患者常用就診路線[3]，在顯眼位置設(shè)置清晰、醒目標(biāo)識，對患者進(jìn)行院內(nèi)就診指引。醫(yī)院標(biāo)識系統(tǒng)作為醫(yī)院服務(wù)環(huán)境、服務(wù)理念、人文精神等對外展示的名片和醫(yī)患溝通交流傳遞的重要載體[13]，在充分發(fā)揮其導(dǎo)診這一功能性作用的同時也要注重醫(yī)院人文信息的傳遞，在標(biāo)識的設(shè)計上表現(xiàn)出醫(yī)院特色和醫(yī)院文化，滿足患者對醫(yī)療服務(wù)情感方面的需要。

掛號便利方面，醫(yī)院要加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立功能齊全、集門診預(yù)約掛號與各類檢查預(yù)約功能為一體的的集成預(yù)約系統(tǒng)，在整合醫(yī)院預(yù)約掛號資源的基礎(chǔ)上，以患者需求為導(dǎo)向在最短時間內(nèi)為患者制定最優(yōu)化及最合適的檢查時間計劃[14]。同時可利用互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)平臺，通過醫(yī)學(xué)知識普及、網(wǎng)上處方、APP預(yù)約掛號等方式，在源頭上對患者掛號進(jìn)行分流，提高掛號效率[15-16]。

隱私保護(hù)方面，疫情之下患者詳細(xì)個人信息包括行程、居住地等都面臨著更大的泄露風(fēng)險，因此醫(yī)院應(yīng)該加大患者隱私保護(hù)制度的執(zhí)行力度，在患者信息收集、傳輸、儲存、披露及銷毀的各個環(huán)節(jié)要加強(qiáng)信息管理和風(fēng)險規(guī)避。在充分保障患者知情權(quán)的基礎(chǔ)上使用合理正當(dāng)手段收集患者信息，在信息的傳輸和儲存階段要加強(qiáng)地對患者信息的保護(hù)，一方面通過訪問限制、加密傳輸?shù)仁侄螌π畔⒌陌踩蛡鞑シ秶M(jìn)行控制，另一方面重視醫(yī)學(xué)倫理教育，要求醫(yī)務(wù)人員提高對患者隱私保護(hù)的意識，保護(hù)患者個人信息及就診過程中的隱私，拉開“物理距離”的同時也增加“信息距離”[17]。在信息的披露和銷毀階段，可以建立患者個人信息匿名化或脫敏機(jī)制，對患者信息進(jìn)行去標(biāo)識化處理，并且在目的實現(xiàn)后及時將患者個人信息數(shù)據(jù)從相關(guān)存儲設(shè)備中刪除，并采取措施防止信息的技術(shù)性恢復(fù)[18]。

3.3 關(guān)注門診患者在疫情中凸顯出的服務(wù)需求變化

根據(jù)Lasso回歸結(jié)果，本文篩選出了疫情前后對門診患者滿意度產(chǎn)生影響的關(guān)鍵因素，這些因素在一定程度上體現(xiàn)了疫情前后的患者需求的變化。

3.3.1 對醫(yī)院空間布局提出更高的要求 從Lasso回歸結(jié)果來看，疫情之后患者對指引標(biāo)識和空間布局的體驗成為影響滿意度的關(guān)鍵因素。這提示醫(yī)院在應(yīng)對新冠肺炎疫情的同時，暴露出整體布局存在的一些問題，無法適應(yīng)疫情之下的日常醫(yī)療服務(wù)和疫情服務(wù)提供的需求。因此針對現(xiàn)階段新冠肺炎事件下患者對醫(yī)院空間布局方面需求的變化，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化其布局設(shè)計，在充分發(fā)揮其感控作用的同時，也要著眼于患者的就診需求，通過合理設(shè)置護(hù)士站、實行按?？品謱訏焯?、調(diào)整婦產(chǎn)科等特殊科室與檢驗科的空間距離等形式對患者進(jìn)行分流，縮短患者流線[19]。

3.3.2 更加關(guān)注就診過程中的個人感染風(fēng)險 疫情期間人們都普遍存在焦慮情緒和對感染風(fēng)險的擔(dān)憂等負(fù)性情緒[20]，特別是在高感染風(fēng)險的醫(yī)院。在這種情況下，患者在就診過程中對于生命健康安全的基本底層需求就會增加，這是符合患者心理和馬斯洛需求層次理論的。因此，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注患者希望減少在醫(yī)院的等候時間的需求，在保障醫(yī)院防控力度和有效性的同時，對醫(yī)院服務(wù)流程進(jìn)行縱向壓縮和橫向集成，同時合理設(shè)置診療板塊，加強(qiáng)排隊管理，減少患者時間成本，提高服務(wù)效率應(yīng)對需求變化。此外，門診可實行彈性排班，鼓勵患者預(yù)約就診，引導(dǎo)錯峰就診，通過提高信息化水平，實現(xiàn)預(yù)約、繳費(fèi)、報告發(fā)放等一站式智能就醫(yī)的應(yīng)用，貫通診前、診中、診后的全流程優(yōu)化，減少了患者在門診區(qū)域的無序流動[21]。

3.3.3 更加重視個人信息和隱私保護(hù) 疫情之下，患者的個人信息面臨更大的泄露風(fēng)險，特別是對處于疾病困擾和疫情壓力環(huán)境中的患者。因此在實際醫(yī)療服務(wù)提供過程中，需要更加關(guān)注患者信息保護(hù)方面的需求，加強(qiáng)對患者信息從收集到銷毀過程中各個環(huán)節(jié)的管理和保護(hù)，防止患者信息泄露。