關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)配合富血小板血漿治療中老年膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效

范忠慶 謝國(guó)棟 盧陳勇 楊 毅 潘建科

膝骨關(guān)節(jié)炎(Kneeosteoarthritis,KOA)一般多見于中老年人群，其本質(zhì)上是一種退行性變，臨床上多以進(jìn)行性膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬以及活動(dòng)受限等癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。KOA的病理變化主要涉及軟骨的漸進(jìn)性破壞，其實(shí)質(zhì)是軟骨基質(zhì)合成與代謝二者的失衡。目前臨床上針對(duì)多數(shù)早中期的KOA患者治療多采用口服非甾體類抗炎藥進(jìn)而緩解疼痛，或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸等起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減少骨性摩擦的目的，這也是多數(shù)指南所推薦的[2-5]。而對(duì)于KOA中晚期的患者，關(guān)節(jié)清理、關(guān)節(jié)矯形或關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療則是這一階段常采用的治療手段。

研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、軟骨剝脫并游離致關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子增多，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛，而膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的原理則是對(duì)增生滑膜及游離至關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨、增生骨質(zhì)進(jìn)行清理，進(jìn)而減少嚴(yán)重反應(yīng)，最終達(dá)到緩解疼痛的目的。以上這些治療方法或暫時(shí)緩解疼痛，或創(chuàng)傷性較大，本質(zhì)上都難以延緩KOA的進(jìn)展[6]。

富血小板血漿(Platelet-richplasma，PRP)治療各類骨關(guān)節(jié)炎是目前關(guān)注度較高的研究方向。PRP采用離心技術(shù)對(duì)患者外周血進(jìn)行多次離心，最終獲得血小板濃縮物，其中含有多種細(xì)胞因子、趨化因子、生長(zhǎng)因子等活性物質(zhì)[7-8]。當(dāng)前研究表明，PRP在促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞增殖、膠原合成以及炎性驅(qū)化等多個(gè)方面均扮演著重要角色。其作用機(jī)制是促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、分化，進(jìn)而合成軟骨基質(zhì)，促使透明質(zhì)酸分泌，促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖和向軟骨細(xì)胞分化進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生，最終達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的[9-11]。但即便如此，由于目前仍缺乏較高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究，故而富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性與安全性臨床上尚存在一定爭(zhēng)議。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)用首次被推薦使用于治療KOA可追溯到2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[12]。目前也有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)了關(guān)節(jié)清理術(shù)可一定程度上緩解膝關(guān)節(jié)疼痛并改善關(guān)節(jié)功能，但依舊無法改變疾病的進(jìn)程。

PRP與關(guān)節(jié)清理術(shù)二者結(jié)合是否可以達(dá)到更好的治療效果。為驗(yàn)證這一假設(shè)，在前期充分的文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，擬對(duì)我院2019年1月—2020年6月期間收治的78例診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎且住院期間接受了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)或在此基礎(chǔ)上繼續(xù)接受PRP治療的患者進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)而驗(yàn)證二者療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象均來源于2019年1月—2020年6月茂名市電白區(qū)中醫(yī)院骨科收治的78例診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的中老年患者，且住院期間均接受了關(guān)節(jié)清理術(shù)，其中男29例(37.18%)，女性49例(62.82%)，年齡40～65歲。依據(jù)治療方式不同分為觀察組(n=39)和對(duì)照組(n=39)，對(duì)照組予以關(guān)節(jié)清理術(shù)，觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)中予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿5 mL。納入研究的兩組患者治療前在年齡、性別、病程、X線分級(jí)、VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù)、JOA評(píng)分、Lysholm評(píng)分等方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，保守治療3個(gè)月及以上無效的患者；②住院期間單純接受關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)或在此基礎(chǔ)上繼續(xù)接受PRP治療的患者；③知情同意參加此項(xiàng)研究，能遵醫(yī)囑定期門診復(fù)診；④無精神疾患，能正確理解并完成隨訪問題調(diào)查者；⑤年齡介于40～65歲之間的中老年患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并精神類疾病無法配合進(jìn)行評(píng)估者；②合并內(nèi)分泌、造血、消化系統(tǒng)及心腎肝或腫瘤等嚴(yán)重疾??；③近3個(gè)月內(nèi)曾接受過膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等治療；④患膝有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

研究期間病情無法繼續(xù)配合治療隨訪者，如出現(xiàn)其他嚴(yán)重內(nèi)科、外科疾病等；患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥等，不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

研究期間失訪、未按規(guī)定復(fù)診，進(jìn)而影響療效或安全性判斷者；研究期間合并服用其他藥物或接受其他治療進(jìn)而影響研究療效或安全性。

1.7 治療方法

對(duì)照組住院期間僅接受膝關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)治療；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上在術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射5 mL PRP。

1.7.1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)流程 常規(guī)行連續(xù)硬膜外麻醉，關(guān)節(jié)鏡下去除游離體，并對(duì)患者的殘余半月板進(jìn)行修整，剔除病變滑膜組織，予大量(>1 500 mL)生理鹽水進(jìn)行灌洗處理，然后行常規(guī)包扎處理。

1.7.2 富血小板血漿(PRP)注射治療 PRP為術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，整個(gè)療程中共計(jì)注射1次。術(shù)中的PRP治療由專業(yè)人員術(shù)前抽取患者靜脈血行PRP制備，先行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，待切口縫合完畢后行PRP注射。

1.8 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組治療的有效率和治療前后(治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、治療后半年及治療后1年)的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、WOMAC指數(shù)、Lysholm評(píng)分，同時(shí)分別記錄兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，進(jìn)而綜合評(píng)估兩組療效的有效性及安全性。

1.8.1 疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分) 即視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale)，其將疼痛分為10級(jí)，每級(jí)1分，其中0分表示無痛，10分則代表完全無法忍受的劇痛，中間部分分別對(duì)應(yīng)不同程度的疼痛，是一種目前臨床上廣泛使用的將疼痛有效量化的方法[14]。

1.8.2 WOMAC評(píng)分 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分量表(Western ontario and mc master university osteoarthritis Index，WOMAC)從疼痛、僵硬和軀體功能三大方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，分值越低代表患者功能狀態(tài)越好。

1.8.3 JOA評(píng)分 即日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic association scores，JOA)其中囊括了步行疼痛、上下樓梯疼痛、腫脹程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等多方面評(píng)價(jià)指標(biāo)，分?jǐn)?shù)與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)，旨在衡量治療的近期療效[15]。

1.8.4 Lysholm評(píng)分 Lysholm評(píng)分是目前臨床上使用較為普遍的一種膝關(guān)節(jié)評(píng)估方法，該評(píng)分法以病人癥狀為評(píng)價(jià)依據(jù), 評(píng)價(jià)結(jié)果相對(duì)較為嚴(yán)謹(jǐn)、可靠[16]。總分為100分，評(píng)分越高，則代表膝關(guān)節(jié)功能越佳，一般低于70分代表膝關(guān)節(jié)功能已嚴(yán)重受影響，需及時(shí)就診。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組和對(duì)照組臨床總有效率分別為94.87%和89.74%。兩組的療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較 (n=39,%)

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

與治療前比較，治療后兩組的VAS評(píng)分均降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，表明對(duì)照組和觀察組均可緩解患者疼痛。治療后，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表明觀察組在術(shù)后各個(gè)階段在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面要優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較

2.3 兩組WOMAC指數(shù)比較

與治療前比較，治療后兩組的WOMAC指數(shù)均較前降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，表明在接受治療后可有效改善疼痛和膝關(guān)節(jié)功能。而治療后，在不同階段(治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、治療后半年、治療后1年)，觀察組的WOMAC指數(shù)均低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表明在膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)基礎(chǔ)上繼續(xù)使用PRP治療可更大程度緩解疼痛改善膝關(guān)節(jié)功能，一定程度上證明PRP治療有效。見表4。

表4 兩組WOMAC指數(shù)比較

2.4 兩組JOA評(píng)分比較

與治療前比較，治療后兩組的JOA評(píng)分均較前明顯升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，表明在接受治療后膝關(guān)節(jié)功能均有不同程度的改善。而治療后，在不同階段(治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、治療后半年、治療后1年)，觀察組的JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表明在膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)基礎(chǔ)上繼續(xù)使用PRP治療可進(jìn)一步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。見表5。

表5 兩組JOA評(píng)分比較

2.5 兩組Lysholm評(píng)分比較

觀察組患者治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、治療后半年、治療后1年的Lysholm評(píng)分結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組同時(shí)期的評(píng)分結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組Lysholm評(píng)分比較

2.6 不良反應(yīng)

兩組患者均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)情況。

3 討論

隨著國(guó)家逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，KOA的發(fā)病率也正逐年增長(zhǎng)。KOA所引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬以及活動(dòng)受限等不僅極大程度降低了患者的生活質(zhì)量，高昂的治療費(fèi)用也極大地消耗著本就有限的醫(yī)療資源。如何更加高效、經(jīng)濟(jì)地解決治療KOA，無疑是當(dāng)下整個(gè)醫(yī)療界亟需解決的一大難題。

KOA所引發(fā)的疼痛與關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜增生、軟骨剝脫存在一定的關(guān)聯(lián)性，當(dāng)其掉落或游離到關(guān)節(jié)腔內(nèi)時(shí)，可引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)的發(fā)生炎性反應(yīng)，進(jìn)而引起疼痛。已發(fā)現(xiàn)已知的KOA疾病進(jìn)展可分為三個(gè)主要階段：第一個(gè)是軟骨基質(zhì)分子結(jié)構(gòu)的破壞和蛋白水解的裂解；進(jìn)而發(fā)展為軟骨表面與纖維侵蝕，侵蝕過程中分解產(chǎn)物會(huì)釋放到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，而滑膜細(xì)胞的吞噬作用可攝取分解產(chǎn)物產(chǎn)生蛋白酶與促炎癥細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致滑膜炎癥的發(fā)生[17-18]。這是關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)廣泛用于KOA治療的理論基礎(chǔ)。

目前西醫(yī)臨床上對(duì)于早中期的KOA治療方法主要包括口服非甾體抗炎藥，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸、臭氧和激素類藥物等，但除非甾體抗炎藥為指南推薦用藥外，余下藥物均缺乏足夠的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其療效，且目前僅有的部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大多提示其遠(yuǎn)期療效不佳。PRP治療骨關(guān)節(jié)疾病是近年來的研究熱點(diǎn)，而有限的證據(jù)似乎也表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP有著較好的安全性及療效。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP，PRP可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)釋放多種生長(zhǎng)因子(包括TGF-β、PDGF、VEGF、HGF、EGF、FGF、IGF等)及其他相關(guān)活性物質(zhì)具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、膠原合成及炎性趨化作用[19-22]。此外，PRP對(duì)氧化氮的氧化應(yīng)激反應(yīng)也有一定的抑制作用[23]。而目前科學(xué)研究則發(fā)現(xiàn)KOA的病理改變主要體現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞，其本質(zhì)是軟骨基質(zhì)的合成與分解代謝的失衡[24]。而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生的作用[25]，則恰好存在重新建立這一平衡的可能。這也為治療KOA提供了新的思路。

我院骨科在2019年1月—2020年6月收治了78例診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，住院期間進(jìn)行了關(guān)節(jié)清理術(shù)并在術(shù)中行PRP注射。其中PRP在術(shù)中關(guān)節(jié)清理術(shù)后縫合后進(jìn)行。術(shù)后進(jìn)行了1～1.5年不等的隨訪，并在治療前及治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、治療后半年、治療后1年5個(gè)階段對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛及功能(VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù)、JOA評(píng)分、Lysholm評(píng)分)分別進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況，進(jìn)而評(píng)估其最終療效。兩組其中術(shù)前VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù)、JOA評(píng)分、Lysholm評(píng)分均有可比性，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年疼痛指標(biāo)(VAS評(píng)分、WOMAC指數(shù))及膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)(JOA評(píng)分、Lysholm評(píng)分)較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后四個(gè)階段觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，表明膝關(guān)節(jié)鏡下清理配合PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效要優(yōu)于單純膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。從治療后兩組的結(jié)果來看，觀察組與對(duì)照組在疼痛、膝關(guān)節(jié)功能方面都有所改善，且短期療效到中期療效(半年及以上)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)清理術(shù)合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP較之單純行關(guān)節(jié)清理術(shù)其中短期療效更佳，但長(zhǎng)期療效二者是否具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此項(xiàng)研究并未能做出比較。而隨訪過程中患者未發(fā)生過敏、感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明此兩組治療方法安全性相對(duì)較高。

但本研究也存在一定的局限性，雖本研究和目前大量的臨床研究一樣均證實(shí)了關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP治療KOA的有效性[26]，然而，PRP具體的制備標(biāo)準(zhǔn)、注射次數(shù)、注射劑量、間隔時(shí)間以及評(píng)價(jià)指標(biāo)仍存在較大差異，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。而且PRP的療效受時(shí)間影響，相關(guān)臨床研究指出盡管 PRP 治療 KOA 具有一定的效果，但其療效隨時(shí)間的推移呈下降趨勢(shì)，在注射PRP超過6～9個(gè)月后，其緩解疼痛和改善功能的效果開始下降，24個(gè)月后療效進(jìn)一步下降[27-28]，由于隨訪時(shí)間較短，故而診斷1年以上長(zhǎng)期療效的評(píng)估本研究尚缺乏對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)。故此，仍需要更多更高質(zhì)量的循證研究來加以驗(yàn)證。

綜上所述，無論單純膝關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)還是在此基礎(chǔ)上配合使用PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎均可一定程度上緩解膝關(guān)節(jié)疼痛并改善關(guān)節(jié)功能，但在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的基礎(chǔ)上配合PRP治療可進(jìn)一步鞏固療效，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，效果更佳。因此，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合PRP治療KOA是安全有效的，可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。