新冠狀肺炎防治工作中方艙醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員突發(fā)意外情況救治策略探討

陳中偉 張俊飛 龍官保 馮 珂 馬漢寧 楊立山 章軍建 向 準(zhǔn)

2019年12月我國湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因病毒感染性肺炎患者，此后世界衛(wèi)生組織正式將該病毒所致疾病命名為 COVID-19[1]。截止2020年2月29日24時(shí)，全國已確診79 824例患者，其中湖北地區(qū)確診66 907例[2]。為了有效控制疫情蔓延，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”對(duì)患者做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，從2020年2月2日開始，武漢市緊急下令啟動(dòng)“方艙醫(yī)院”建設(shè)[3]。由國家緊急醫(yī)學(xué)救援(寧夏)隊(duì)與其他7支救援隊(duì)共同接管武漢東西湖區(qū)客廳方艙醫(yī)院，方艙醫(yī)院作為疫情期間創(chuàng)新醫(yī)療模式，多項(xiàng)規(guī)章制度缺失，為保障方艙醫(yī)院科學(xué)運(yùn)行，我們因時(shí)因地制定多項(xiàng)科學(xué)規(guī)范流程。其中方艙醫(yī)院各類工作人員突發(fā)意外事件的應(yīng)急救治預(yù)案已經(jīng)得到實(shí)踐的檢驗(yàn)，取得一定應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方艙醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員突發(fā)疾病快速應(yīng)急方案制定

1.1 方艙醫(yī)院組織構(gòu)架建立

建立結(jié)構(gòu)合理、功能定位明確的醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，可保證醫(yī)療質(zhì)量管理工作的系統(tǒng)性和連續(xù)性[4]。為了有效提高方艙醫(yī)院整體運(yùn)行效率，我們首先成立方艙醫(yī)院醫(yī)療管理組，根據(jù)醫(yī)院整體醫(yī)療工作手冊(cè)，單獨(dú)制定方艙醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員突發(fā)疾病快速應(yīng)急方案，由領(lǐng)導(dǎo)小組組長全面負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，審議制度流程指揮突發(fā)事件搶救。組織下設(shè)醫(yī)療救治組和救治保障組全面負(fù)責(zé)具體救治工作、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和后勤保障。

1.2 救治體系建立

武漢客廳方艙醫(yī)院作為最早籌建的方艙醫(yī)院之一，實(shí)際床位1 461張。按照原建筑結(jié)構(gòu)將方艙醫(yī)院分為A、B、C三個(gè)可獨(dú)立的區(qū)域，每個(gè)區(qū)域設(shè)置床位分別為616、419及426張。A艙又分成4個(gè)單元，B、C艙各分成2個(gè)單元。為保障各個(gè)單元醫(yī)護(hù)人員安全，我們又設(shè)立了艙內(nèi)快速反應(yīng)小組、艙外快速反應(yīng)小組和健康巡視小組，全方位保障醫(yī)護(hù)人員生命安全，各醫(yī)療單位每天上報(bào)所有醫(yī)護(hù)人員身體狀況，杜絕帶病入艙，最大限度做到零感染，零傷亡。

1.2.1 艙內(nèi)快速反應(yīng)小組：醫(yī)療組長擔(dān)任快速反應(yīng)小組組長，由急診、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)值班醫(yī)生和護(hù)理負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員，其他值班醫(yī)生和護(hù)理人員協(xié)助。值班期間對(duì)艙內(nèi)人員巡查，相互詢問是否有身體不適，及時(shí)上報(bào)給快速反應(yīng)小組組長。對(duì)于出現(xiàn)心跳呼吸驟停、暈厥及其他身體不適的醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)給予有效處置。

1.2.2 艙外快速反應(yīng)小組：醫(yī)務(wù)部主任擔(dān)任艙外反應(yīng)小組組長，由分艙負(fù)責(zé)人、護(hù)理部負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員，其他工作人員協(xié)助。一旦出現(xiàn)突發(fā)情況，第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急流程，負(fù)責(zé)進(jìn)艙指導(dǎo)及艙外救治工作。

1.2.3 健康巡視小組：從醫(yī)療隊(duì)中抽出部分高年資醫(yī)生擔(dān)任健康巡視小組成員，平時(shí)輪流進(jìn)艙開展健康巡視工作。在入艙和出艙時(shí)觀察評(píng)估醫(yī)護(hù)人員健康狀態(tài)。

1.3 意外風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建立

當(dāng)醫(yī)護(hù)人員身體出現(xiàn)不適，快速評(píng)估病情給予最合理的救治至關(guān)重要，目前在急診分診中已經(jīng)建立了一套完整的預(yù)檢分診機(jī)制，我們參考《急診預(yù)檢分診專家共識(shí)》[5]結(jié)合方艙醫(yī)院工作特色建立了一套方艙醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員意外風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)，該標(biāo)準(zhǔn)也是將風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)，旨在高效、快速準(zhǔn)確評(píng)估病情，給予及時(shí)救治，有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的生命安全。

表1 方艙醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員意外風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 搶救流程

1.4.1 艙內(nèi)快速反應(yīng)小組發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員身體出現(xiàn)變化時(shí)，第一時(shí)間判斷病情變化；對(duì)于呼之不應(yīng)，懷疑心跳驟停，體檢不方便時(shí)，立即解開防護(hù)服進(jìn)行體檢(保留口罩)，進(jìn)行體檢，查看反應(yīng)、呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況，明確是否是心跳驟停，并通知艙內(nèi)醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備好所有搶救設(shè)備(簡易呼吸器、氣管插管組件、搶救車、除顫儀)。

1.4.2 呼吸心跳驟停的人員，第一時(shí)間行心肺復(fù)蘇術(shù)(所有醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)、搶救車、除顫儀的使用方法)，摘除口罩，保持呼吸道通暢，給予氣囊通氣。醫(yī)療組長組織搶救工作，必要時(shí)立即安排急診或重癥專業(yè)人員行氣管插管。立即準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)平車、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備工作。

1.4.3 暈厥伴呼之不應(yīng)或暈厥伴呼之可應(yīng)，但生命體征變化明顯時(shí)，立即臥床休息，監(jiān)測血壓、血糖，行心肺聽診、神經(jīng)檢查及心電圖檢查，必要時(shí)解開防護(hù)服(盡量保留口罩)，同時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。

1.4.4 暈厥伴呼之可應(yīng)的人員，第一時(shí)間安排休息(坐息、臥息)，待情況好轉(zhuǎn)后，安排專人護(hù)送出艙，艙外做好對(duì)接工作。

1.4.5 對(duì)于出現(xiàn)身體不適的人員，如胸悶氣短、呼吸不暢、惡心嘔吐、胸背痛、腹痛、頭痛頭暈、乏力耳鳴等癥狀時(shí)，醫(yī)療組長及時(shí)評(píng)估病情，嚴(yán)密觀察，癥狀無緩解的安排專人護(hù)送出艙，艙外做好對(duì)接工作。

1.5 應(yīng)急方案啟動(dòng)后救治人員隔離觀察

對(duì)于突發(fā)身體不適醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過緊急治療后，安排獨(dú)立房間隔離觀察2周，并且進(jìn)行核酸檢測，排除新型冠狀病毒感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，充分休息并組織專人進(jìn)行照顧，調(diào)整心理狀態(tài)。

1.6 關(guān)注醫(yī)護(hù)人員身心健康

有研究表明，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中約58%的被調(diào)查者存在心理衛(wèi)生問題，有強(qiáng)烈的心理干預(yù)需求[6-7]。方艙醫(yī)院工作的全體醫(yī)護(hù)人員每天與病毒做斗爭，除體力消耗外，精神處于高度緊張狀態(tài)。這都需要給予合理的疏導(dǎo)，防治因身心疲憊危及自身安全。我們?cè)诜e極宣傳普及COVID-19相關(guān)知識(shí)外，對(duì)于工作壓力大人員進(jìn)行積極談心溝通，給予調(diào)休，增加休息緩解工作壓力，在工作期間提供營養(yǎng)膳食，增強(qiáng)身體免疫力，組織家庭親人遠(yuǎn)程連線給予親情支持，開展心理衛(wèi)生專家進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

2 討論

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的公共事件[8]。主要包括重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒以及其它嚴(yán)重影響公眾健康的事件(如重大環(huán)境污染、放射性污染、重大動(dòng)物疫情等)等[9]。方艙醫(yī)院作為我軍戰(zhàn)時(shí)醫(yī)療救援單位，具有快速部署和轉(zhuǎn)移的良好機(jī)動(dòng)性,并且環(huán)境適應(yīng)性強(qiáng)，可滿足一般醫(yī)療活動(dòng)，在災(zāi)害救援和軍事演習(xí)中發(fā)揮了重要作用[10-11]。COVID-19在我國湖北武漢地區(qū)爆發(fā)，突然激增的感染使原有醫(yī)療場所不能有效滿足患者的收治，為了落實(shí)黨中央關(guān)于“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”的防疫目標(biāo)。在武漢地區(qū)利用現(xiàn)有會(huì)展中心、大型廠房、體育場館和展覽館等場所搭建臨時(shí)方艙醫(yī)院，集中收治新型冠狀病毒感染肺炎輕癥患者，避免社區(qū)傳播。

有研究指出，組織結(jié)構(gòu)設(shè)置與運(yùn)行是影響醫(yī)院質(zhì)量管理的重要因素[4]，為了有效運(yùn)行方艙醫(yī)院，我們成立了臨時(shí)醫(yī)院管理領(lǐng)導(dǎo)組，協(xié)調(diào)統(tǒng)一指導(dǎo)患者救治和醫(yī)院運(yùn)行。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)制度從無都有，從有到細(xì)，醫(yī)生、患者分級(jí)分區(qū)管理。實(shí)行了閉環(huán)管理，責(zé)任到組、責(zé)任到人，保證了醫(yī)務(wù)工作的順暢運(yùn)行。組建多學(xué)科專家會(huì)診制度，確保診療工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，保證治療有據(jù)，轉(zhuǎn)出有據(jù)，出院有據(jù)。實(shí)行醫(yī)務(wù)部例會(huì)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。方艙醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員連續(xù)奮戰(zhàn)1個(gè)多月，通過前期培訓(xùn)和相關(guān)應(yīng)急預(yù)案的制定為方艙醫(yī)院可能發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)保駕護(hù)航，截止方艙醫(yī)院關(guān)艙共處理10次醫(yī)護(hù)人員突出意外情況，包括1例二級(jí)，6例三級(jí)和3例四級(jí)事件。通過艙內(nèi)和艙外應(yīng)急工作組按照制定的應(yīng)急流程快速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，10名醫(yī)護(hù)人員得到有效救治，全部脫離生命危險(xiǎn)，并且無感染發(fā)生，有效保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員的生命安全。這表明通過提前建立應(yīng)急流程并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)是有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[12]。應(yīng)急救援工作任務(wù)具有時(shí)間緊迫、任務(wù)繁重、工作條件艱苦、環(huán)境危險(xiǎn)等特點(diǎn)。應(yīng)急救援醫(yī)護(hù)人員在高強(qiáng)度、超負(fù)荷的工作狀態(tài)下，普遍存在頭痛、過度疲勞、肌肉酸痛、睡眠質(zhì)量下降、惡心或胃部不適等軀體化癥狀[13]。應(yīng)急救援醫(yī)護(hù)人員中焦慮的主要表現(xiàn)為游離不定的焦灼及驚恐發(fā)作，難以控制的擔(dān)心，坐立不安或感覺緊張，容易疲倦，睡眠障礙，煩躁，神經(jīng)過敏，常常是由應(yīng)激情境所致[14-15]。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中注重心理引導(dǎo)是至關(guān)重要的，我們對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員開展了4次心理疏導(dǎo)培訓(xùn)，有效緩解了醫(yī)護(hù)人員的心理壓力。

本次疫情也暴露出我們應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的短板，方艙醫(yī)院在本次疫情防控中發(fā)揮了重要作用。我們的應(yīng)急方案是基于醫(yī)院常規(guī)方案結(jié)合方艙醫(yī)療環(huán)境制定的臨時(shí)性方案，在制定中也存在一些問題，艙內(nèi)環(huán)境中充斥著病毒，我們的醫(yī)護(hù)人員穿戴防護(hù)服和防護(hù)器具屬于密封狀態(tài)，對(duì)于艙內(nèi)突發(fā)心臟驟停人員是立即給予解除防護(hù)實(shí)施有效心肺復(fù)蘇，還是快速轉(zhuǎn)運(yùn)到艙外全面消毒后給予有效心肺復(fù)蘇救治，前者增加醫(yī)護(hù)人員被感染幾率并且搶救人員相關(guān)操作也存在不便，而后者雖然有效避免感染風(fēng)險(xiǎn)可是耽誤了黃金救援時(shí)間。后期依然需要對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行進(jìn)一步的探討，建立更加合理的救治措施。

綜上所述，在COVID-19疫情期間我們根據(jù)工作環(huán)境臨時(shí)制定了醫(yī)護(hù)人員突發(fā)疾病快速應(yīng)急方案，雖然方案未經(jīng)過專家論證和循證學(xué)證據(jù)支持，但是依然有效保障了我們方艙醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的人身安全。后續(xù)我們會(huì)繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善流程制度，為我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急規(guī)章制定提供一定參考依據(jù)。