手術(shù)科室病案首頁的多層面質(zhì)量管理實(shí)踐

熊 鶯 盧建軍

病案首頁不僅是患者住院診斷與治療信息的總結(jié)，也是醫(yī)院績效考核、功能定位和醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)的重要數(shù)據(jù)來源[1]。2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，在全國范圍內(nèi)開展2018年度三級公立醫(yī)院績效考核工作。在公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系的26個(gè)國家監(jiān)測指標(biāo)中，有7個(gè)(26.92%)指標(biāo)直接源于病案首頁，其中，有5個(gè)與手術(shù)相關(guān)。與此同時(shí)，許多醫(yī)院的病案質(zhì)量管理部門在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院手術(shù)科室與非手術(shù)科室的病案首頁填寫條目和內(nèi)容上的不同會對首頁質(zhì)量管理造成影響。比如，手術(shù)科室病案首頁填寫涉及數(shù)量更多手術(shù)操作填寫條目，手術(shù)科室病案首頁中主要診斷與主要手術(shù)的對應(yīng)要求更高等。而這些不同往往使得手術(shù)科室病案首頁的缺陷率高于非手術(shù)科室[2]。因此，分析手術(shù)科室病案首頁填寫特點(diǎn)，采取差異性的管理方式進(jìn)行病案首頁質(zhì)量控制，能夠更加有效地提高手術(shù)科室病案首頁質(zhì)量，進(jìn)而提高醫(yī)院的績效考核成績。為了進(jìn)一步提高病案首頁填寫質(zhì)量和績效考核相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，廣州某三甲綜合教學(xué)醫(yī)院從2020年6月起，逐步實(shí)施基于科室特點(diǎn)的病案首頁多層面質(zhì)量管理辦法。鑒于手術(shù)科室病案首頁的特點(diǎn)及其重要性，本研究旨在通過比較廣州市某三甲醫(yī)院在實(shí)施多層面病案質(zhì)量管理辦法前后的手術(shù)科室病案首頁質(zhì)量的變化情況，歸納總結(jié)提高手術(shù)科室病案首頁質(zhì)量的管理方法，為國內(nèi)醫(yī)院在提高手術(shù)科室病案首頁質(zhì)量的工作提供一些思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用回顧性分析的方法，選擇廣州市某三甲醫(yī)院在研究期限內(nèi)已完成首頁培訓(xùn)工作的手術(shù)科室為調(diào)查對象，選取2020年1—6月11 613份手術(shù)科室住院病案為對照組，2020年7—12月17 162份手術(shù)科室住院病案為觀察組，以國家衛(wèi)健委《病歷書寫基本規(guī)范》和某院《住院病案評分標(biāo)準(zhǔn)》為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析和比較兩組病案的首頁合格率和首頁各質(zhì)控項(xiàng)目的缺陷情況。

1.2 研究方法

1.2.1 住院病案首頁質(zhì)控項(xiàng)目及依據(jù) 依據(jù)公立醫(yī)院績效考核相關(guān)政策，結(jié)合國家衛(wèi)健委《病歷書寫基本規(guī)范》和廣州市某三甲醫(yī)院《住院病案評分標(biāo)準(zhǔn)》，制作住院病案首頁質(zhì)量分析表。該評價(jià)表的首頁質(zhì)量評估項(xiàng)目包括：①首頁主要診斷缺陷，如：錯(cuò)選主要診斷、漏填主要診斷、主要診斷書寫不規(guī)范等；②首頁其他診斷缺陷，如：漏填重要合并癥或伴隨病、錯(cuò)填其他診斷或書寫不規(guī)范等；③首頁手術(shù)欄缺陷，如：錯(cuò)選主要手術(shù)、漏填手術(shù)名稱、手術(shù)名稱書寫不規(guī)范、手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不一致等。④首頁操作欄缺陷，如：漏填或錯(cuò)填操作名稱、操作名稱與操作記錄不一致等；⑤首頁填寫其他缺陷，如：漏填或錯(cuò)填入院病情、出院情況、醫(yī)療并發(fā)癥、切口等級、愈合等級、離院方式、新生兒出生體重、新生兒入院體重等。利用首頁質(zhì)量評價(jià)表，統(tǒng)計(jì)、分析和比較兩組病案首頁的質(zhì)量情況。

1.2.2 多層面住院病案首頁質(zhì)量管理措施 為了進(jìn)一步提高病案首頁填寫質(zhì)量和績效考核相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，廣州某三甲綜合教學(xué)醫(yī)院從2020年6月起，逐步實(shí)施基于不同科室病案首頁特點(diǎn)的多層面首頁質(zhì)量管理辦法。在首頁質(zhì)量管理的過程中，病案質(zhì)量管理部門在持續(xù)加強(qiáng)終末環(huán)節(jié)首頁質(zhì)控力度的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同科室病案首頁填寫的特點(diǎn)，逐步實(shí)施多層面病案首頁質(zhì)量管理辦法。具體實(shí)施方面，即從建立規(guī)范化的病案首頁培訓(xùn)制度、制定病案首頁質(zhì)量考核制度，以及加強(qiáng)首頁填寫相關(guān)信息功能建設(shè)等三個(gè)方面采取綜合措施，以進(jìn)一步提高醫(yī)院病案首頁填寫質(zhì)量。其中，建立規(guī)范化培訓(xùn)制度的措施主要包括線下培訓(xùn)雙向約講制度、線上多媒體課件動態(tài)更新等；制定病案首頁質(zhì)量考核制度的措施主要包括將首頁填寫質(zhì)量與科室績效、科主任考核掛鉤等；首頁填寫相關(guān)信息功能建設(shè)措施主要包括開發(fā)首頁邏輯校驗(yàn)、建立臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷庫，以及診斷相關(guān)組實(shí)時(shí)分組功能等。在研究過程中，本研究選取廣州市某三甲醫(yī)院在實(shí)施多層面病案質(zhì)量管理辦法后已完成首頁培訓(xùn)工作的手術(shù)科室病案首頁為研究對象，分析和比較手術(shù)科室病案首頁合格率和各質(zhì)控項(xiàng)目缺陷變化情況，并歸納總結(jié)提高手術(shù)科室病案首頁質(zhì)量的管理方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析兩組病案首頁的合格率和各質(zhì)控項(xiàng)目的缺陷情況，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行各指標(biāo)的組間比較，當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為兩組指標(biāo)之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)科室病案首頁合格率比較

觀察組病案首頁合格病案數(shù)16 995例，首頁合格率為99.03%；對照組病案首頁合格病案數(shù)11 246例，首頁合格率為96.84%，兩組間住院病案首頁合格率有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組住院病案首頁合格率比較 (n，%)

2.2 手術(shù)科室病案首頁各質(zhì)控項(xiàng)目比較

與對照組比較，觀察組病案各項(xiàng)首頁質(zhì)控項(xiàng)目缺陷情況顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)科室病案首頁主要質(zhì)控項(xiàng)目缺陷分析比較 n(%)

2.3 手術(shù)科室住院病案首頁主要質(zhì)控項(xiàng)目缺陷構(gòu)成比

在質(zhì)控項(xiàng)目缺陷構(gòu)成比方面，對照組病案首頁的主要診斷缺陷、其他診斷缺陷、手術(shù)欄和操作欄缺陷構(gòu)成比分別為30%、19%、6%和22%，而觀察組病案首頁的主要診斷缺陷、其他診斷缺陷、手術(shù)欄和操作欄缺陷構(gòu)成比分別為31%、22%、10%和20%。結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組病案首頁手術(shù)欄缺陷構(gòu)成比和其他診斷缺陷構(gòu)成比分別升高了4%和3%，主要診斷缺陷構(gòu)成比變化不明顯。

3 討論

3.1 基于科室特點(diǎn)的病案首頁多層面質(zhì)量管理工作成效

在實(shí)施基于科室特點(diǎn)的住院病案首頁多層面質(zhì)量管理后，某院手術(shù)科室病案首頁合格率較前明顯提高，達(dá)到了99.03%。同時(shí)，與實(shí)施前對照組病案相比，實(shí)施后觀察組病案首頁在主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)及操作方面的填寫缺陷均顯著減少(P<0.05)。這些結(jié)果表明，病案首頁多層面質(zhì)量管理能夠有效提高手術(shù)科室的病案首頁填寫質(zhì)量。與此同時(shí)，在病案首頁各缺陷項(xiàng)目構(gòu)成比方面，與實(shí)施前對照組相比，實(shí)施后觀察組病案首頁手術(shù)欄缺陷和其他診斷缺陷的構(gòu)成比有所升高，提示在今后的病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作中，應(yīng)將首頁手術(shù)欄缺陷和其他診斷缺陷作為手術(shù)科室病案首頁質(zhì)控的重點(diǎn)，加強(qiáng)培訓(xùn)，根據(jù)各?？撇》N和手術(shù)類型進(jìn)行總結(jié)和反饋，促進(jìn)手術(shù)名稱的規(guī)范填寫，避免漏填其他診斷。

3.2 住院病案首頁多層面質(zhì)量管理的實(shí)踐措施

病案首頁公立醫(yī)院績效考核的重要數(shù)據(jù)來源。然而，當(dāng)前國內(nèi)許多醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量存在諸多問題，究其原因，主要包括以下三個(gè)方面：①醫(yī)院普遍缺乏規(guī)范的首頁填寫培訓(xùn)制度，使得臨床與編碼在主要診斷上的思維差異、醫(yī)生輪轉(zhuǎn)科室等現(xiàn)實(shí)情況成為造成首頁質(zhì)量波動的影響因素[3]；②許多醫(yī)院尚未建立行之有效的病案首頁考評機(jī)制，導(dǎo)致臨床醫(yī)生的首頁填寫正確率和編碼人員的首頁編碼正確率難以得到保障[4]。③首頁填寫相關(guān)信息功能建設(shè)不足。對此，某院根據(jù)績效考核要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，綜合制定了病案首頁質(zhì)量綜合管理措施。本文對病案首頁質(zhì)量管理實(shí)施前后手術(shù)科室的實(shí)施效果進(jìn)行了評估，結(jié)果表明，基于科室特點(diǎn)的病案首頁多層面質(zhì)量管理能顯著提高手術(shù)科室病案首頁質(zhì)量。

在首頁質(zhì)量管理過程中，廣州市某三甲醫(yī)院從首頁培訓(xùn)、建立考核制度和建設(shè)首頁填寫信息功能三個(gè)層面采取了措施，以提高首頁質(zhì)量。在首頁培訓(xùn)方面，由于醫(yī)生是病案首頁的填寫者，所以對醫(yī)師的首頁培訓(xùn)是提高病案首頁質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。既往國內(nèi)許多醫(yī)院的工作經(jīng)驗(yàn)表明，首頁培訓(xùn)是提高病案首頁質(zhì)量的有效措施[5]。然而，許多病案質(zhì)量管理人員發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際工作中，首頁培訓(xùn)工作往往存在諸多困難。比如，在許多高校教學(xué)醫(yī)院中，病案書寫主要是由輪科醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生在上級醫(yī)生指導(dǎo)下完成，而這些醫(yī)生流動性大，導(dǎo)致首頁培訓(xùn)的效果難以保證。此外，對于手術(shù)科室而言，許多三甲醫(yī)院手術(shù)科室的手術(shù)量較大，導(dǎo)致醫(yī)師學(xué)習(xí)首頁填寫規(guī)范的時(shí)間相對不足。對此，一些醫(yī)院提出，應(yīng)常規(guī)化開展醫(yī)師首頁填寫專題培培訓(xùn)，以持續(xù)改進(jìn)病案首頁質(zhì)量[6-8]。有鑒于此，某院在調(diào)查分析本院既往病案首頁質(zhì)量情況的基礎(chǔ)上，借鑒其他醫(yī)院在病案首頁質(zhì)量管理方面的有效經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施了基于科室首頁特點(diǎn)的多層面病案首頁質(zhì)量管理，比如，根據(jù)不同科室收治病種和手術(shù)類型開展針對性的首頁專題培訓(xùn)；結(jié)合績效考核要求制定更具針對性的首頁質(zhì)量評估表[9]；通過閉環(huán)質(zhì)控體系建設(shè)加強(qiáng)與臨床科室的首頁質(zhì)量信息反饋等[10-11]。通過以上措施，某院手術(shù)科室病案首頁培訓(xùn)效果得到了明顯的提高。其次，在病案首頁質(zhì)量考核方面，我們知道，建立考核制度是質(zhì)量目標(biāo)管理的重要環(huán)節(jié)。因此，某院將首頁填寫質(zhì)量作為獨(dú)立指標(biāo)，納入到可醫(yī)院臨床科室的績效考核體系中，同時(shí)，根據(jù)手術(shù)科室病案首頁特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這些措施有效地提高了醫(yī)師對首頁填寫質(zhì)量的重視程度，進(jìn)一步保障了首頁填寫質(zhì)量。最后，在首頁填寫相關(guān)信息功能建設(shè)方面，某院病案質(zhì)量管理部門借鑒其他醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)[12]，與醫(yī)務(wù)、質(zhì)量評價(jià)、信息等多部門聯(lián)合，開發(fā)并完善了多種首頁相關(guān)信息功能，如開發(fā)首頁邏輯校驗(yàn)、建立臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷庫，以及診斷相關(guān)組的實(shí)時(shí)分組功能等。工作實(shí)踐表明，這些信息功能的實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步促進(jìn)了某院病案首頁質(zhì)量的提高。

值得一提的是，在公立醫(yī)院績效考核工作中，有7個(gè)指標(biāo)直接來源于病案首頁，其中，出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)比例、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率和I類切口手術(shù)部位感染率等5個(gè)指標(biāo)均與手術(shù)內(nèi)容相關(guān)。同時(shí)，手術(shù)欄填寫質(zhì)量對于診斷相關(guān)組和按病種分值付費(fèi)[13-15]，以及改善醫(yī)院管理和服務(wù)流程都具有十分重要的作用[16]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在進(jìn)行醫(yī)師首頁填寫培訓(xùn)后，手術(shù)科室病例組合指數(shù)值和診斷相關(guān)組組數(shù)的改善程度明顯優(yōu)于非手術(shù)科室的改善情況[6]。所以，提高手術(shù)科室病案首頁質(zhì)量十分重要。由于手術(shù)科室在收治病種、首頁填寫項(xiàng)目條目數(shù)量等方面均與非手術(shù)科室有所不同，手術(shù)科室的首頁填寫質(zhì)量的管理也應(yīng)有所區(qū)別。有醫(yī)院報(bào)道，手術(shù)科室和非手術(shù)科室在首頁填寫中存在的問題有所不同，且手術(shù)科室病案產(chǎn)生不合格病案的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[17-18]。因此，針對性指導(dǎo)手術(shù)科室正確斷則主要診斷和主要手術(shù)操作，確保手術(shù)操作填寫的正確性和完整性，是提高醫(yī)院病案首頁整體質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[19]。而在提高首頁質(zhì)量的工作中，醫(yī)院應(yīng)針對手術(shù)科室病案首頁的特點(diǎn)采取措施，才能達(dá)到提高首頁填寫質(zhì)量的目的。某院在實(shí)施病案首頁質(zhì)量管理的過程中，在首頁填寫培訓(xùn)和制定考核制度方面均充分考慮到了手術(shù)科室病案首頁填寫的特點(diǎn)，并采取差異化的質(zhì)量控制管理措施，比如，在首頁培訓(xùn)時(shí)，某院病案管理部門會根據(jù)手術(shù)科室收治病種和手術(shù)特點(diǎn)，分析各手術(shù)科室在病案首頁填寫中存在問題的具體病種及手術(shù)類型，并予以針對性的培訓(xùn)。在制定考核制度時(shí)，某院病案管理部分也會根據(jù)手術(shù)科室在首頁填寫條目數(shù)量的不同，對考核標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整。工作實(shí)踐表明，這些措施有效地提高了某院手術(shù)科室的病案首頁質(zhì)量。

綜上所述，基于科室首頁特點(diǎn)的多層面病案首頁質(zhì)量管理能有效提高手術(shù)科室病案首頁質(zhì)量。如何分析和評價(jià)各項(xiàng)質(zhì)控措施的效果，進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)，篩選有效措施并構(gòu)建具有可推廣性的病案首頁質(zhì)量管理體系，從而助力醫(yī)院績效考核工作，將是今后工作的重要內(nèi)容。