硫嘌呤聯(lián)合5-氨基水楊酸類藥物與單用硫嘌呤類藥物用于炎癥性腸病療效和安全性比較的Meta分析*

李紅蓮，張峻，柳汝明，姚勤，李騫，黃樺，王晶晶，盧珊珊

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科，昆明 650032)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種主要累及消化道的慢性非特異性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn's disease，CD)[1]。5-氨基水楊酸(5-Aminosalicylate，5-ASA)類藥物和硫嘌呤(thiopurines)類藥物是緩解期和活動期IBD的主要治療藥物[2-3]。5-ASA包括美沙拉嗪、奧沙拉嗪、柳氮磺吡啶等；硫嘌呤類藥物包括硫唑嘌呤(Azathioprine，AZA)和6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine，6-MP)，AZA由谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶代謝為6-MP，6-MP再由次黃嘌呤轉(zhuǎn)磷酸核糖基酶(hypoxanthine phosphoribosyl transferase，HPRT)代謝為6-鳥嘌呤核苷酸(6-thioguanine nucleotides，6-TGN)才能發(fā)揮療效[4-6]，6-TGN水平個體差異較大，目前研究推薦其有效濃度為250～500 pmol.8×10-8RBC[7]。其次6-MP由巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(The enzyme thiopurine methyltransferase，TPMT)代謝為6-甲基巰嘌呤(6-methylmercapto purine，6-MMP)，該產(chǎn)物雖與藥物療效無直接關(guān)聯(lián)，但6-MMP通過競爭共同代謝底物而減少6-TGN的生成，進(jìn)而影響AZA/6-MP的療效[4-6]，目前研究推薦6-MMP濃度應(yīng)不超過5700 pmol.8×10-8RBC[7]。本研究主要采用6-TGN和6-MMP水平評估硫嘌呤類藥物的療效。有研究提出硫唑嘌呤與美沙拉嗪聯(lián)合治療IBD會增大前者的骨髓抑制發(fā)生的風(fēng)險，且對IBD的緩解率影響不大，并認(rèn)為兩藥聯(lián)合使用是發(fā)生骨髓抑制的危險因素[8]。有研究則發(fā)現(xiàn)硫唑嘌呤與美沙拉嗪聯(lián)合使用的總有效率高于單用美沙拉嗪，且未增大不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險[9-10]。同時，臨床實際應(yīng)用時對于AZA/6-MP與5-ASA合用的治療方案亦存在較大分歧，因此本研究將系統(tǒng)評價硫嘌呤聯(lián)合5-ASA類藥物與單用硫嘌呤的療效與安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 用AZA/6-MP或5-ASA治療IBD的隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或隊列研究。

1.1.2研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①被確診為UC或CD的IBD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國炎癥性腸病組織病理診斷共識意見》[11]、《歐洲炎癥性腸病的診斷評估指南》[12]；②患者種族、性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AZA/6-MP治療時間小于2周；②合用生物制劑治療。

1.1.3干預(yù)措施 試驗組：AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA治療；對照組：單用AZA/6-MP治療。要求試驗組與對照組基線治療一致。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) ①6-TGN和6-MMP水平；②不良反應(yīng)發(fā)生率；以上兩個指標(biāo)兼?zhèn)浠蚓邆湟粋€均可。

1.1.5文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①在不同數(shù)據(jù)庫重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②動物實驗；③僅發(fā)表文章摘要無詳細(xì)內(nèi)容或無法獲得有效結(jié)局的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索The Cochane Library、PubMed、邁特思創(chuàng)、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2019年10月。中文檢索詞為：硫嘌呤、硫唑嘌呤、美沙拉嗪、奧沙拉嗪、柳氮磺吡啶、5-氨基水楊酸、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、炎癥性腸病、不良反應(yīng)等；英文檢索詞為：thiopurines，Imurel，Azat-hioprine，6-Mercaptopurine，6-Thiohypoxanthine，5-Aminosalicylate，Mesalazine，Olsalazine，sulfasalazine，Crohn's disease，ulcerative colitis，inflammatory bowel disease，adverse reaction等，用AND和OR運算符連接上述檢索詞分別檢索各個數(shù)據(jù)庫。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索到的文獻(xiàn)全部導(dǎo)入EndNote17.0文獻(xiàn)管理軟件，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后，由2名研究員獨立篩選文獻(xiàn)，先初步閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，剔除不相關(guān)研究，然后仔細(xì)閱讀剩余文獻(xiàn)全文以確定是否納入，意見存在分歧時通過協(xié)商或請求第三方協(xié)助解決。提取資料包括：研究題目、研究者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表日期、患者數(shù)、疾病診斷、平均年齡、試驗組和對照組藥物使用情況、所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和其對應(yīng)數(shù)據(jù)等。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險評價 參照Cochrane handbook6.0提出的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價方法，由2名研究員分別采用RoB 2[13]和ROBINS-I[14]評價納入RCT和隊列研究的偏倚風(fēng)險，然后交叉核對評價結(jié)果，如有不同意見，可請求第三方協(xié)助解決。

1.5統(tǒng)計分析 不良反應(yīng)為二分類變量，效應(yīng)分析統(tǒng)計量采用比值比(odds ratio，OR)和95%CI；6-TGN和6-MMP為連續(xù)變量，效應(yīng)分析統(tǒng)計量采用均數(shù)差(mean diffrence，MD)和95%CI；采用χ2檢驗分析納入文獻(xiàn)間的異質(zhì)性，并結(jié)合I2判斷其異質(zhì)性數(shù)值大小。如果各文獻(xiàn)結(jié)果間無較大異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；反之，則需先分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，采用亞組分析消除較大臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析或只做描述性分析。以上統(tǒng)計分析均在RevMan 5.3和Stata 12.0版軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 從各個數(shù)據(jù)庫共檢索到文獻(xiàn)1569篇，按照如下文獻(xiàn)篩選流程(圖1)最后納入分析12篇[15-26]，其中包括1個RCT，11個隊列研究，共計3751例患者。

2.2納入研究基本特征與偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 納入文獻(xiàn)基本特征見表1所示，表中干預(yù)措施下標(biāo)示藥物劑量是根據(jù)原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)經(jīng)換算所得，將6-MP換算為等劑量的AZA，奧沙拉嗪和柳氮磺吡啶換算為等劑量的美沙拉嗪，統(tǒng)一用AZA、5-ASA表示[18，23]。納入研究包含1個RCT和11個隊列研究，其中RCT偏倚風(fēng)險評價結(jié)果為：不清楚隨機(jī)化過程和測量結(jié)果偏差，未偏離預(yù)期干預(yù)措施，結(jié)果數(shù)據(jù)不缺失，未選擇報告結(jié)果。11個隊列研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果如表2所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1療效評估

① 6-TGN水平。共納入6個研究[19-23，25]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，AZA/6-MP與5-ASA合用組6-TGN水平高于單用AZA/6-MP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=24.45，95%CI(8.63，-40.28)%，P<0.05](圖2)。

② 6-MMP水平。共納入5個研究[19，21-23，25]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組與單用AZA/6-MP組比較，6-MMP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.34)(圖3)。

③ 復(fù)發(fā)率和緩解率。因納入的研究復(fù)發(fā)率和緩解率指標(biāo)資料較少，故只做描述性分析。SHAH 等[17]研究發(fā)現(xiàn)AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組復(fù)發(fā)率高于單用AZA/6-MP組(χ2=5.5，P<0.02)。MANTZARIS 等[24]研究發(fā)現(xiàn)AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組與單用AZA/6-MP組比較復(fù)發(fā)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。NGUYEN 等[22]研究發(fā)現(xiàn)AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組與單用AZA/6-MP組比較緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(83.3%和90.3%)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入隊列研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

圖2 AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組對比單用AZA/6-MP 組6-TGN水平的Meta分析

圖3 AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組對比單用AZA/6-MP 組6-MMP水平的Meta分析

2.3.2不良反應(yīng)發(fā)生率 共納入8個研究[15-18，22-25]。其中7個隊列研究，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，AZA/6-MP與5-ASA合用組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于單用AZA/6-MP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.78，95%CI(1.03，3.08)%，I2=63%，P<0.05](圖4)。由于不良反應(yīng)發(fā)生率Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大，故分別對不良反應(yīng)中的骨髓抑制、血液系統(tǒng)異常、肝毒性和胃腸道不適結(jié)局指標(biāo)做亞組分析，AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組與單用AZA/6-MP組比較，AZA/6-MP與5-ASA合用組骨髓抑制、血液系統(tǒng)異常和胃腸道不適發(fā)生率均較低(P<0.05)，兩組肝毒性發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(圖4、表3)。納入的RCT只有1項，故只對其進(jìn)行描述性分析，AZA/6-MP與5-ASA合用組和單用AZA/6-MP組的總體不良反應(yīng)發(fā)生率分別為41.67%，23.53%，血液系統(tǒng)異常發(fā)生率分別為36.11%，17.65%，肝毒性發(fā)生率分別為0%，2.9%，胃腸道不適的發(fā)生率分別為5.56%，2.9%。因原始文獻(xiàn)未給出不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度等級，故本文分析的不良反應(yīng)泛指所有等級的不良反應(yīng)。

圖4 AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組對比單用AZA/6-MP組總體不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析

表3 AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組對比單用AZA/6-MP組不良反應(yīng)發(fā)生率的亞組分析

2.3.3敏感性分析 分別以6-TGN、6-MMP和不良反應(yīng)發(fā)生率為指標(biāo)在Stata 12.0版軟件進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，剔除任意一篇文獻(xiàn)，結(jié)局指標(biāo)均未發(fā)生明顯變化，表明結(jié)果較穩(wěn)定。見圖5—圖7。

圖5 6-TGN敏感性分析結(jié)果

圖6 6-MMP敏感性分析結(jié)果

圖7 總體不良反應(yīng)發(fā)生率敏感性分析結(jié)果

2.3.4發(fā)表偏倚分析 分別以6-TGN、6-MMP和不良反應(yīng)發(fā)生率為指標(biāo)在Stata 12.0版軟件進(jìn)行Egger’s檢驗，結(jié)果顯示6-TGN、6-MMP和不良反應(yīng)的P值均大于0.05，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小(表4)。

表4 Egger’s 檢驗結(jié)果

3 討論

炎癥性腸病的病因和致病機(jī)制尚不完全明確，5-氨基水楊酸類藥物和硫嘌呤類藥物是目前治療炎癥性腸病的常用藥物，研究報道10% ～50%的IBD患者會聯(lián)用美沙拉嗪和硫唑嘌呤[27]。5-ASA由N-乙酰轉(zhuǎn)移酶代謝為乙?；?-氨基水楊酸發(fā)揮抗炎作用[28]，AZA/ 6-MP由HPRT代謝為6-TGN發(fā)揮免疫抑制作用[4-6]，6-TGN不僅是活性代謝產(chǎn)物，同時也與該類藥物導(dǎo)致骨髓抑制的不良反應(yīng)相關(guān)[4]，故研究建議行血藥濃度監(jiān)測，濃度低于參考范圍下限療效欠佳，高于參考范圍上限則骨髓抑制的風(fēng)險較大[29]。本研究結(jié)果顯示AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA治療IBD，會使6-TGN濃度增大(P<0.05)，在該結(jié)論下納入的6個原始研究中，聯(lián)用組6-TGN水平超過500 pmol.8×10-8RBC的研究有2個[21-23]，但AZA/6-MP單用組6-TGN水平低250 pmol.8×10-8RBC的研究多達(dá)4個[19-20，23，25]，并結(jié)合骨髓抑制亞組分析結(jié)果，聯(lián)用組的骨髓抑制發(fā)生率較小(P<0.05)，故對于6-TGN水平Meta分析結(jié)果的解讀，本研究趨向于認(rèn)為聯(lián)合用藥的療效更佳，但仍需行血藥濃度監(jiān)測，將6-TGN水平控制在安全范圍。另外，有研究提出6-TGN水平還與TPMT和NUDT15基因多態(tài)性相關(guān)[30-31]，AZA/ 6-MP聯(lián)合5-ASA使用時，還需綜合考慮患者基因型因素。其次與6-TGN具有競爭代謝作用的6-MMP濃度過高，不僅阻礙活性代謝物6-TGN的生成，還與肝毒性相關(guān)[4]，研究推薦6-MMP濃度應(yīng)不超過5700 pmol.8×10-8RBC[29]，在本研究中兩組的6-MMP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

在不良反應(yīng)方面，本研究結(jié)果顯示：AZA/6-MP與5-ASA聯(lián)用組總不良反應(yīng)發(fā)生率較AZA/6-MP單用組小(P<0.05)，但異質(zhì)性偏大，考慮其原因可能是：原始研究不良反應(yīng)結(jié)局的判斷標(biāo)準(zhǔn)差異較大，其次計算總體不良反應(yīng)發(fā)生率時，將多個不良反應(yīng)結(jié)局合并，從而產(chǎn)生了較大的臨床異質(zhì)性。考慮骨髓抑制、血液系統(tǒng)異常、肝毒性、胃腸道不適是硫嘌呤類藥物常見的不良反應(yīng)[32]，故分別對其做亞組分析，結(jié)果顯示：AZA/6-MP與5-ASA聯(lián)用組骨髓抑制、血液系統(tǒng)異常的和胃腸道不適的發(fā)生率均較低(P<0.05)，兩組肝毒性發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與上述肝毒性相關(guān)的6-MMP水平的Meta分析結(jié)果相符。

經(jīng)查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前發(fā)表的系統(tǒng)評價均只對比AZA/6-MP組和5-ASA組的有效性和安全性[33]，尚未見比較二者合用組與單用組的Meta分析。目前關(guān)于兩類藥物相互作用的機(jī)制尚不明確，CHANG等[34]提出美沙拉嗪能抑制硫唑嘌呤的側(cè)甲基化代謝生成6-MMP，進(jìn)而促進(jìn)活性代謝產(chǎn)物6-TGN的生成，與本研究結(jié)果相呼應(yīng)。另外，AZA/6-MP和5-ASA合用的相互作用機(jī)制也可能與轉(zhuǎn)運蛋白有關(guān)[35]。

本研究存在的不足之處：①炎癥性腸病患者的不良反應(yīng)中，胃腸道不適很難與疾病本身鑒別，可能導(dǎo)致該不良反應(yīng)與實際發(fā)生率有所偏差；其次骨髓抑制的不良反應(yīng)通常表現(xiàn)就是血液系統(tǒng)檢查指標(biāo)異常，納入的研究中有的結(jié)局指標(biāo)是骨髓抑制，有的則是白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少和貧血，無法統(tǒng)一歸類，將其分為骨髓抑制和血液系統(tǒng)異常，也可能干擾到骨髓抑制的實際發(fā)生率；②因受限于原始研究的療效評估指標(biāo)，本研究主要采用6-TGN和6-MMP水平來評估療效，復(fù)發(fā)率和緩解率資料匱乏，只做描述性分析。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，AZA/6-MP與5-ASA聯(lián)用組療效高于單用AZA/6-MP組，且總體不良反應(yīng)發(fā)生率較低。受納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論還需結(jié)合臨床情況進(jìn)一步探討。