兒童早期預(yù)警評(píng)分在川崎病患兒并發(fā)癥預(yù)警中的應(yīng)用

王昱茗

川崎病(kawasaki disease，KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，系兒童常見(jiàn)的急性全身血管炎癥性病變[1]?；純撼１憩F(xiàn)為皮膚黏膜損壞、體溫升高、淋巴結(jié)癥狀、冠狀動(dòng)脈病變等，該病具有起病急、危害大、并發(fā)癥重、預(yù)后不良等臨床特點(diǎn)[2]。預(yù)后不良會(huì)影響患兒的心臟發(fā)育，大大增加成年后冠心病發(fā)病概率。研究[3-5]表明，川崎病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且已成為兒童后天性心臟病的第一病因。因而，及時(shí)有效監(jiān)測(cè)KD患兒病情變化，早期評(píng)估、了解患兒的身體狀況，為后續(xù)治療、護(hù)理以及預(yù)后提供參考是川崎病患兒的治療護(hù)理重點(diǎn)。兒童早期預(yù)警評(píng)分(pediatric early warning score，PEWS)是臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別危重患兒、評(píng)估病情的重要工具[6-7]，其在急重癥患兒中具有重要價(jià)值[8-9]，但鮮有針對(duì)川崎病患兒中應(yīng)用的報(bào)道。本文運(yùn)用PEWS計(jì)算出川崎病患兒并發(fā)癥的預(yù)警評(píng)分節(jié)點(diǎn)，為其疾病的預(yù)后評(píng)估和預(yù)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、及早干預(yù)治療提供參考價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年9月-2019年4月筆者所在醫(yī)院收治的80例川崎病患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為川崎??；年齡1個(gè)月～14歲；首次因川崎病住院。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，患有其他嚴(yán)重先天性疾病，住院期間自行出院或轉(zhuǎn)院患兒。

1.2 研究工具和方法

1.2.1 研究工具

(1)PEWS評(píng)分。運(yùn)用PEWS評(píng)分表[10]評(píng)估川崎病患兒的病情嚴(yán)重程度。該量表由意識(shí)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3個(gè)維度組成，具體包括意識(shí)、膚色、心率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間(capillary refill time，CRT)、呼吸頻率、呼吸肌參與情況、氧療方法7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)維度評(píng)分0～3分，3個(gè)維度總得分為該患兒的評(píng)分值，總分0～9分，分值越高，表明病情越重。見(jiàn)表1。根據(jù)患兒入科后生命體征記錄單監(jiān)測(cè)值進(jìn)行評(píng)分，取入科后最大PEWS值，并根據(jù)總得分將患兒分為低危組(<3分)、中危組(3～5分)、高危組(6～9分)。(2)冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥。依據(jù)患兒二維超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行判斷。①正常：冠狀動(dòng)脈管壁光滑，回聲薄細(xì)，不伴有任何部位擴(kuò)張，0～3歲患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑<2.5 mm，4～9歲患兒<3.0 mm，10～14歲患兒<3.5 mm。②冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張：0～3歲患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.5 mm，4～9歲患兒≥3.0 mm，10～14歲患兒≥3.5 mm。③冠狀動(dòng)脈瘤：不同形狀的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，內(nèi)徑 >4.0 mm 或者冠狀動(dòng)脈局部發(fā)生擴(kuò)張，與相鄰內(nèi)徑比值超過(guò)1.5。④ 巨大冠狀動(dòng)脈瘤：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥8.0 mm，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑比值 ≥0.6。 ⑤ 心肌梗死：患兒肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)陽(yáng)性，心電圖出現(xiàn)異常Q波，ST段偏移、T波倒置等，病程記錄中有確診為心肌梗死診斷。

表1 PEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 研究方法

采用回顧性資料分析方法，對(duì)80例川崎病患兒的臨床資料進(jìn)行分析，主要收集資料內(nèi)容包括：性別、年齡、臨床診斷、入院時(shí)生命體征、首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、最近1次二維超聲心動(dòng)圖結(jié)果、心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果。

1.2.3 資料收集方法

由研究者本人對(duì)該時(shí)間段的川崎病患兒的電子病例及各項(xiàng)臨床記錄單進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢、收集并進(jìn)行PEWS評(píng)分和冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生情況記錄，其后由另1名研究者進(jìn)行再次評(píng)分及資料核對(duì)，當(dāng)評(píng)分不一致時(shí)，由第3名研究者加入，并咨詢科室臨床專家，共同得出PEWS得分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入川崎病患兒80例，其中男55例，女25例；典型川崎病62例，非典型川崎病18例；患兒年齡30 d～10歲。

2.2 不同PEWS評(píng)分患兒冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥、心肌梗死、病死率情況(表2)

表2 不同PEWS評(píng)分患兒冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥、心肌梗死、病死情況 [例(%)]

2.3 PEWS評(píng)分患兒預(yù)測(cè)作用ROC曲線

患兒PEWS得分范圍為0～5分，PEWS評(píng)分3分是預(yù)測(cè)川崎病患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥的最佳截?cái)帱c(diǎn)，約登指數(shù)最大=0.65+0.97-1=0.62。PEWS的ROC曲線下面積為0.832(95%CI：0.712～0.951，P<0.001)。

表3 PEWS值預(yù)測(cè)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥的靈敏度和特異度

3 討論

3.1 PEWS評(píng)分有助于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥情況

川崎病患兒在發(fā)病期間或出院以后常因疾病累及心血管系統(tǒng)而出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤，甚至急性心肌梗死，且罹患過(guò)川崎病的患兒成年后心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)增加至普通人的幾倍[12-14]。流行病學(xué)調(diào)查[15-17]顯示，世界各地川崎病患兒發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，且因基因易感性，亞裔人群發(fā)病率更高。因而，早期識(shí)別、及時(shí)有效的預(yù)測(cè)和干預(yù)川崎病患兒是防止并發(fā)癥發(fā)生或加重、促進(jìn)康復(fù)的重要手段。本研究運(yùn)用PEWS評(píng)分，建立ROC曲線，得出PEWS評(píng)分3分為預(yù)測(cè)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥的最佳截?cái)帱c(diǎn)，能有效地評(píng)估患兒身體狀況，預(yù)測(cè)病情發(fā)展和變化，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)工作者具有重要意義。此外，相較于其他病情評(píng)估工具，PEWS評(píng)分更具有針對(duì)性，其評(píng)估條目中的心血管系統(tǒng)指標(biāo)敏感、特異地反映患兒的心臟狀況，與川崎病患兒需求相吻合。

3.2 PEWS在川崎病患兒中應(yīng)用的可行性

相較于臨床的其他護(hù)理評(píng)估表、臨時(shí)抽血檢查結(jié)果等，PEWS評(píng)分系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，用時(shí)少，且評(píng)價(jià)結(jié)果準(zhǔn)確，對(duì)于有效評(píng)估川崎病患兒的心血管系統(tǒng)狀態(tài)具有臨床意義[18]。將PEWS評(píng)分方法運(yùn)用于臨床一線，能有效縮短初級(jí)護(hù)理人員的反應(yīng)時(shí)間，爭(zhēng)取患兒的搶救時(shí)間，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，能為有預(yù)見(jiàn)性的綜合護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施奠定基礎(chǔ)[19]。國(guó)內(nèi)外研究[20-22]報(bào)道了將PEWS系統(tǒng)運(yùn)用于急重癥新生兒、白血病患兒中，結(jié)果表明，PEWS作為一個(gè)相對(duì)全面的評(píng)估預(yù)測(cè)工具，能準(zhǔn)確的反應(yīng)患兒的疾病危重癥程度，并且依據(jù)不同疾病能反映預(yù)后、轉(zhuǎn)歸、病死率等各項(xiàng)指標(biāo)。因而，建議各醫(yī)院兒科科室將PEWS評(píng)分系統(tǒng)作為兒童病情評(píng)估的組成部分之一，運(yùn)用于臨床。

本研究通過(guò)分析80例川崎病患兒的臨床資料，結(jié)合PEWS評(píng)分系統(tǒng)確定了3分為川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害最佳截?cái)帱c(diǎn)，為預(yù)測(cè)臨床川崎病患兒轉(zhuǎn)歸和降低并發(fā)癥發(fā)生爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間，為臨床一線醫(yī)護(hù)工作者日后的護(hù)理和治療提供了有效的參考。但由于樣本量有限，且為單中心的研究，結(jié)果可能存在一定偏倚，因此建議下一步擴(kuò)大研究樣本量，建立更為客觀、快速的評(píng)估預(yù)測(cè)方法。